Традиционно большинство психиатров относили обсессивно-компульсивное расстройство к группе тревожных расстройств. Но в американском DSM — V ОКР убрали из рубрики, посвященной тревожным расстройствам, и включили в отдельный раздел — «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства». Туда же вошли дисморфофобия (расстройство, при котором человек неоправданно сильно обеспокоен несоответствием отдельных частей своего тела общепринятым критериям красоты), трихотиломания и невротическая экскориация (повторяющееся выдергивание волос и расковыривание кожи соответственно) и другие расстройства, связанные с навязчивыми мыслями и повторяющимся поведением. На момент написания первой версии нашей книги в России использовался классификатор МКБ-10, в котором ОКР все еще оставалось на своем традиционном месте. Но в МКБ-11 обсессивно-компульсивное расстройство тоже убрали из группы тревожных, так что на этот раз мы решили посвятить ему отдельную главу.
Начнем с самого главного вопроса: почему ОКР все-таки не тревожное расстройство? Изначально его в эту категорию включали потому, что тревога — частая эмоция, связанная с навязчивыми идеями. Но не единственная — пациенты также рассказывают о чувстве стыда, отвращения, беспокойства и «неправильности» происходящего. Кроме того, тревога не запускает механизм навязчивых мыслей, а скорее оказывается вторичным явлением. Логика расстройства в большей степени вертится вокруг гипертрофированной потребности человека в контроле. И об этом мы сейчас расскажем подробнее.
Как это устроено
Все начинается с так называемых вторгающихся навязчивых мыслей или образов, которые появляются в голове человека независимо от его желания. Например, вы на секунду подумали о том, каково это было бы — придушить соседа или что ваши близкие могут попасть в автокатастрофу. Чаще всего такие мысли либо в каком-то смысле противозаконны (противоречат нашей этике или ценностям — например, вы пацифист и вдруг представляете, как расстреливаете толпу из пулемета), либо они посвящены какой-то достаточно реалистичной, но маловероятной угрозе (скажем, вы гипотетически можете упасть с крыши, но, скорее всего, этого с вами не случится), либо они просто странные («Почему я должен верить, что сегодня четверг, ведь дни недели — это чисто умозрительная конструкция?»).
Такие мысли бывают у всех людей и не являются признаком психического нездоровья. Во-первых, наша психика состоит из разных функциональных модулей, и некоторые из них достались нам в наследство еще от пещерных предков, у которых были менее продвинутые представления об этике. Во-вторых, наш мозг эволюционно заточен на то, чтобы ради выживания проигрывать в голове разные варианты событий, даже дикие и фантастические. Так что нет никакой проблемы в появлении подобных мыслей. Проблема начинается с их интерпретации.
Обсессивно-компульсивному расстройству в наибольшей степени подвержены люди, склонные к ощущению гиперответственности за все происходящее с ними и вокруг[264],[265]. Мы привыкли считать, что чувствовать ответственность — хорошо по умолчанию, но с точки зрения психического здоровья правильно брать ответственность за те явления и ситуации, на которые вы реально можете повлиять, и не брать за те, что вы технически не можете контролировать. Потому что во втором случае вы тратите очень много нервной энергии без какого-либо реального выхода, а эта энергия могла бы пригодиться где-то еще. Например, не имеет смысла брать полную ответственность за результат, который зависит не только от вас (успеваемость вашего ребенка, успех компании, в которой вы работаете по найму, статистика по прививкам от ковида в вашем районе, результат флирта с симпатичным незнакомцем и т. д.). Но самое деструктивное проявление гиперответственности — когда человек пытается контролировать собственный внутренний мир: чтобы в нем все было разумно, благородно и ни одной токсичной мысли не проскочило. Индивид со здоровым уровнем ответственности при минутной мысли об убийстве соседа похихикает и забудет, потому что он знает, что эта мысль случайная и ни к чему опасному не приведет. А человек с риском заболеть ОКР увидит меньше разницы между мыслью и действием и начнет терзаться: «А вдруг я вру себе, что я хороший и не хочу никого убивать? А вдруг внутри меня живет психопат?» Испугается и решит больше никогда не думать такие мысли. Ну а дальше начинается порочный круг — если изо всех сил стараться не думать об убийстве соседа, вы начнете все чаще думать именно об этом и дальше подкармливать этими мыслями подозрение, что вы психопат.
Есть теория, по которой большую роль играет так называемая амбивалентность по отношению к себе[266],[267]. Этот термин появился в 1980-х и обозначает такое отношение к себе, при котором вы не уверены в своих положительных качествах и поэтому постоянно боитесь темной стороны себя, потенциальную опасность которой вы преувеличиваете. Некоторые ученые предполагают, что этот механизм и создает наибольшую уязвимость для ОКР.
Есть также мнение, что внутренняя механика обсессивно-компульсивного расстройства связана с «магическим мышлением», сформировавшимся еще на заре человечества, — верой в то, что можно контролировать окружающий мир с помощью определенных ритуалов. В этом типе мышления проводится прямая параллель между желанием и его реальным последствием: нарисуешь на стене пещеры оленя — повезет в охоте. Видимо, такой способ восприятия связан с глубинными механизмами человеческого сознания: даже научно-технический прогресс и простая логика не устраняют потребность искать взаимосвязь между случайными вещами. Как считают некоторые ученые, склонность к магическому мышлению заложена у нас в психике. Для выживания нашим предкам нужно было создавать шаблоны, упрощающие восприятие картины мира, поэтому наиболее древние участки мозга все еще работают по этому принципу, особенно в стрессовой ситуации. Состояние тревоги — очень даже стрессовая ситуация, так что магическое мышление включается на всю катушку: люди и боятся, что их навязчивые мысли воплотятся в реальности, и верят, что определенный набор действий поможет потенциальную беду предотвратить.
Компульсии
Следующий этап в цикле обсессивно-компульсивного расстройства — переход к компульсиям. То есть повторяющимся действиям, призванным служить «антидотом» против обсессивных мыслей и связанного с ними эмоционального дискомфорта и ожидаемых последствий[268]. Загвоздка в том, что самому человеку компульсии представляются довольно логичными (если боишься микробов, надо еще раз помыть руки), но, поскольку корень проблемы лежит в иррациональной области, все эти проверочные действия не приводят к желаемому успокоению, или проводят к нему очень ненадолго, или требуют слишком много энергозатрат (пару раз помыть руки — ничего особенного, но двадцать — это уже явный перегиб).
Кроме того, исследования показывают, что постоянные проверки не повышают, а снижают уверенность гиперответственного человека в том, что он все сделал правильно[269]. На первый взгляд, это звучит контринтуитивно — ведь обычно именно перепроверка поможет в ситуации, когда ты не уверен, что решил задачу хорошо.
Этот принцип действительно работает для разовых перепроверок, но, если их повторять, все меняется: ситуация становится более знакомой, а знакомые ситуации наш мозг обрабатывает иначе. В частности, воспоминания о них становятся менее насыщенными (это часто заметно на путешествиях — первое в жизни впечатление от Таиланда будет очень ярким, но, если ездить туда на зимовку каждый год, краски начнут смазываться). Соответственно, если вы в пятый раз перепроверяете чистоту рук, ваше субъективное ощущение чистоты может стать менее ярким, чем оно было во время первой-второй проверки[270]. При этом исследование показало, что чем выше у вас уровень ответственности, тем менее вы будете уверены в результате. Ученые изучили, насколько длительность мытья рук увеличивает уверенность в результате среди людей, боящихся инфекции. Менее ответственные участники эксперимента чувствовали себя тем безопаснее, чем дольше мыли руки, а вот у испытуемых с высокой ответственностью все оказывалось наоборот[271].
И тут возникает резонный вопрос: «Сколько перепроверок будет достаточно, если я боюсь облажаться?» У вас есть два варианта: вы можете опираться на какие-то объективные критерии (например, если вы боитесь инфекций, можно завести домашний микробиологический анализатор или довериться рекомендации ВОЗ мыть руки по 40–60 секунд, потому что ВОЗ — организация авторитетная и плохого не посоветует). Или ориентироваться на внутренние ощущения. Люди с ОКР обычно делают второе. Но, когда вы в целом не очень доверяете миру, ваши внутренние ощущения будут сбоить и чувство небезопасности возьмет верх. С чем-то похожим, только в плане самооценки, сталкиваются перфекционисты — они склонны девальвировать любое свое достижение, и поэтому их субъективная оценка себя всегда остается низкой, сколько бы подвигов они ни совершали.
Есть и еще один нюанс: оценивая собственные обсессивные мысли, человек путает теоретическую возможность и реальную вероятность. Например, если вы путешествуете самолетом, вероятность погибнуть в авиакатастрофе не равна нулю. Но ничтожно мала — по данным исследователей из MIT, в наше время она в среднем составляет 1 к 7,9 млн[272] (хотя статистика для конкретной страны может быть другой, но вероятность остается низкой). То же самое с риском умереть на улице от упавшего на голову кирпича — он не нулевой, но мизерный. И здоровый человек обычно больше фокусируется на том, что вероятность угрозы незначительна, а человек с ОКР — на том, что она не нулевая. В результате мир выглядит для него гораздо более опасным, чем он есть на самом деле.