Какие участки мозга ломаются при ОКР
Разные виды томографии демонстрируют у людей с ОКР повышенную активность в областях орбитофронтальной коры (участвует в принятии решений, механизмах подкрепления и формировании ожиданий награды и наказания, в том числе и социальных — условно, отругают ли меня соседи, если я закачу шумную вечеринку, и стоит ли вечеринка того), передней поясной извилины (считается, что она помогает управлять поведением и переключаться с одного способа решения задачи на другой) и базальных ядрах. Базальные ядра состоят из полосатого тела (оно же стриатум), прилежащего ядра, хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара (да, это прекрасные названия). Базальные ядра вырабатывают дофамин — основной нейромедиатор системы вознаграждения.
Изначально ученые заинтересовались базальными ядрами, когда изучали нарушения контроля движений, такие как, например, болезнь Паркинсона и синдром Туретта, который проявляется сочетанием моторных и вокальных тиков (кстати, эпидемиологические исследования часто сообщают о высокой коморбидности ОКР и синдрома Туретта[283], [284]). Позже выяснилось, что эти ядра играют роль в регуляции целенаправленного поведения в широком смысле.
У людей с тревожными расстройствами картина другая: у них, судя по результатам томографии, сбоят вентролатеральная префронтальная кора и миндалевидное тело[285]. Миндалевидное тело во многом ответственно за реакции страха, а вентролатеральная префронтальная кора регулирует его активность. Видимо, при тревожных расстройствах первое гиперактивно, а кора «недорабатывает».
Нейрохимический уровень
На уровне нейрохимических процессов все выглядит так, что основная проблема людей с ОКР — нехватка серотонина. Во-первых, гиперактивность базальных ядер приводит к повышению уровня дофамина, а это, в свою очередь, начинает подавлять выработку серотонина (эти два нейромедиатора взаимосвязаны). В результате у человека растет не только уровень активности, но и уровень беспокойства и снижается доверие к миру. Во-вторых, ОКР является довольно распространенной побочкой у пациентов, которые получают терапию антипсихотиками с выраженным антисеротонинергическим воздействием (например, клозапином). И наконец, клинические исследования лекарственных препаратов подтверждают эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и неэффективность антидепрессантов, не влияющих на передачу или метаболизм серотонина.
Как лечить
В течение XVII и XVIII вв. врачи пытались лечить навязчивые состояния с помощью кровопускания, которое тогда считалось довольно универсальным средством, регулирующим телесные жидкости. Позже добавились холодные ванны, а также тяжеловесные седативные препараты — такие как бромиды и опиаты. С расцветом психоанализа ОКР начали лечить с помощью разговорной терапии, а к 1950-м гг. главенствующую роль стала играть когнитивно-поведенческая терапия.
По современным исследованиям, в лечении обсессивно-компульсивного расстройства хорошо себя показала когнитивно-поведенческая терапия, основанная на экспозиционной технике[286]. Экспозиция — это безопасная тренировка поведения в пугающей ситуации (например, пациенты трогают что-то нестерильное и стараются не мыть руки по несколько раз). В результате связь между триггером и выполнением ритуала ослабевает — человек начинает понимать, что есть другие способы справиться со стрессом. Этот способ хорошо работает в сочетании с когнитивными техниками (то есть работой с искажениями мышления). По мнению Американской психиатрической ассоциации, большинству пациентов для значительного прогресса хватает 13–20 еженедельных сессий с ежедневной домашней работой (или трех недель ежедневной КПТ). Но проблема в том, что многие пациенты с ОКР отказываются от лечения или срываются в процессе из-за того, что невыполнение ритуалов вызывает слишком сильную тревогу.
Медикаментозное лечение первой линии для ОКР — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин), о которых мы уже рассказывали в главе про депрессию. Помимо СИОЗС можно использовать трициклический антидепрессант кломипрамин, но у СИОЗС меньше побочных действий, поэтому они предпочтительнее как препараты первой линии.
В исключительно тяжелых случаях применяют монотерапию ИМАО, ондансетроном (вообще это противорвотное средство по своей основной функции, но врачи иногда используют его off-label, или не по назначению), транскраниальную магнитную стимуляцию или глубокую стимуляцию мозга (инвазивный метод лечения, при котором в определенные участки мозга имплантируются электроды, — звучит страшно, но позволяет мощно и при этом прицельно воздействовать на мозг; считается прорывной технологией в психиатрии).
Резюме
● Раньше обсессивно-компульсивное расстройство относили к тревожным расстройствам, но потом его выделили в отдельную группу.
● Обсессивно-компульсивное расстройство имеет два аспекта: навязчивые мысли (обсессии) об опасности для себя либо близких или риске причинить кому-то вред — и ритуалы (компульсии) — специальные действия, которые помогают отогнать тревожные мысли, правда ненадолго.
● В наибольшей степени к ОКР предрасположены люди, склонные к гиперответственности за все происходящее с ними и вокруг и неуверенные в том, что они достаточно хорошие для того, чтобы не причинить вред окружающим. По странной иронии действительно нехорошие редко о таком беспокоятся.
● Раньше это состояние (или близкое к нему) по-английски называлось scrupulosity (скрупулезность) и было связано с религиозными переживаниями — страхом, что твоя греховная природа побудит тебя нарушить предписания веры и сделать что-то наказуемое. Судя по всему, от скрупулезности страдали Игнатий Лойола и Мартин Лютер.
● От ОКР может страдать не только человек, но и некоторые животные. Ученые выделили у мышей, собак и человека несколько общих генов, которые ассоциируются с этим расстройством.
● Теория PANDAS связывает ОКР с аутоиммунными процессами в мозге, вызванными стрептококковой инфекцией, но эта теория пока слабо подтверждена.
● Симптомы ОКР обусловлены пониженным уровнем серотонина, поэтому можно использовать антидепрессанты из группы СИОЗС, чтобы улучшить состояние больного. Также хорошо помогает когнитивно-поведенческая терапия.
Глава 6Потеря фокуса: что такое синдром дефицита внимания
Оксана опять опаздывала. Часы показывали 9:15 — пора бежать. Если она не успеет, это будет третье опоздание за неделю, и ее начальнику это вряд ли понравится. Оксана накинула свой любимый синий плащ, выбежала на улицу и помчалась к метро. Но у турникета девушка обнаружила, что забыла дома кошелек и мобильный телефон. «О нет, снова надо возвращаться».
Спустя час она все-таки сидит на рабочем месте. Послезавтра надо сдать отчет о проделанной работе, а у нее еще ничего не готово — она все откладывала это задание, а теперь опять придется не спать последнюю ночь перед сдачей. Обычно ей удается успеть в последний момент, даже если это заставляет окружающих порядком понервничать. Но сейчас ей страшно, и она винит себя за неорганизованность.
Всех позвали на совещание. Это, конечно, лучше, чем возиться с Excel, заполняя таблицы, — рутинная работа всегда давалась Оксане с трудом. Но просидеть на одном месте долгое время, слушая других людей, тоже не для нее. Так сложно сконцентрироваться на том, что они говорят, а ведь еще и нужно сидеть спокойно, даже ногой не подрыгаешь — будет заметно. Как другим людям вообще удается терпеть такие мероприятия?
Коллеги говорят об Оксане так: «Способная, но раздолбайка». Ее не увольняют (нет повода, потому что с работой она в итоге справляется, хоть и в последний момент), но и вряд ли повысят: она не производит впечатление человека, на которого можно положиться. В личной жизни у Оксаны тоже есть проблемы — ей сложно сфокусироваться на домашних делах, на договоренностях со своим молодым человеком, она не помнит важные даты и принимает решения слишком импульсивно. Паше, ее бойфренду, кажется, что она не воспринимает их отношения всерьез: «С ней нельзя ни о чем договариваться — опять все забудет. Или передумает в последний момент. Как я могу на нее рассчитывать?»
Саму девушку такое положение дел не устраивает. «Я ужасно себя чувствую, когда мне приходится прокрастинировать, — но никак не могу с этим справиться. И я хотела бы быть более организованной и не так быстро уставать». Она постоянно ощущает чувство вины, потому что не уделяет достаточно внимания близким и не может сконцентрироваться даже на важных для нее вещах. Ей кажется, что она могла бы добиться большего, но ей не хватает силы воли для того, чтобы сфокусироваться и самоорганизоваться. У девушки очень низкая самооценка, и она близка к депрессии.
У Оксаны есть подруга в США — бывшая одноклассница, которая поступила в Калифорнийский университет и осталась жить в Штатах. Однажды, в очередной раз выслушав жалобы приятельницы на жизнь, она ответила: «Знаешь что? Американский психиатр сказал бы, что у тебя синдром дефицита внимания».
Начинается в детстве…
По разным оценкам, от синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) страдают 7–10 % детей и 4–6 % взрослых. Детский вариант расстройства можно диагностировать даже у дошкольников, но в таком случае этот диагноз требует подтверждения после того, как ребенок пошел в школу[287]. Да и не рекомендуется обследовать детей на предмет СДВГ в совсем раннем возрасте — в этот период для малышей нормально быть активными и непослушными, и родителям может необоснованно показаться, что с ребенком что-то не так.