Уже в младшем школьном возрасте этот синдром вызывает заметные проблемы с учебой: дети могут иметь высокий IQ, но при этом делать глупые ошибки и проваливать задания, связанные с рутинной работой. Им сложно усидеть на месте и выполнять указания учителя. Они легко обращают внимание на посторонние предметы и пропускают чужие слова мимо ушей, шумят и отвлекают весь класс. Еще они «аисторичны»[288], как заметила Нэнси Рейти, автор книги «Неорганизованный ум» (The Disorganized Mind): быстро забывают о прошлом и не способны планировать будущее и предвидеть даже ближайшие последствия своих действий. Родители обычно жалуются на импульсивность и неуправляемость таких ребят, к тому же им сложно найти общий язык со сверстниками из-за своей непредсказуемости. «Может скакать круглосуточно, мастер по доведению до истерики окружающих — паяц отдыхает, если сын выступает», «Он умудряется в кратчайшие сроки настроить большинство против себя. И — это, наверное, типично эсдэвэгэшная черта — ничего не берет в голову», «Ну ни минуты не посидит спокойно, вечно в движении» — так мамы на форумах, посвященных СДВГ, описывают своих детей. Но важно учесть, что все эти особенности можно считать симптомами, а не свойствами темперамента только в тех случаях, если ребенок ведет себя несообразно своему возрасту и не справляется с задачами, посильными для его ровесников.
…И продолжается во взрослом возрасте
До 1970-х гг. считалось, что синдром дефицита внимания — детское заболевание, которое с возрастом проходит само собой[289], — но, по последним данным, примерно у 50 % детей, страдающих СДВГ, симптомы заболевания продолжают проявляться и годы спустя[290]. Так что люди, которых вы раньше считали безвольными разгильдяями, могут оказаться носителями врожденного психического заболевания. А это повод пересмотреть свои взгляды на отношения с ними.
«Но постойте, — может сказать читатель. — Сейчас у всех дефицит внимания в той или иной степени. Мы постоянно сидим в интернете, легко отвлекаемся на звонки и письма и пытаемся выполнять несколько задач одновременно. Когда вы в последний раз читали толстую книгу? И что, теперь нас всех стоит отправить к психиатрам?»
Действительно, мир полон нетерпеливых и рассеянных людей, и далеко не всем из них можно поставить психиатрический диагноз. Тут принципиальны следующие два критерия: симптомы должны проявляться в разных ситуациях и достаточно сильно, чтобы заметно влиять на жизнь человека. Если школьник не может сосредоточиться на уроках математики, а по остальным предметам усваивает информацию без проблем, у него нет синдрома дефицита внимания. Если профессор, обдумывая новую теорию, надевает свитер наизнанку и забывает зонтик, но в другое время бывает достаточно внимателен, он просто слишком сосредоточился на одной задаче. Если журналистка испытывает проблемы с самоорганизацией и сдает тексты перед самым дедлайном, но это не мешает ей делать карьеру, у нее все в порядке. Вопрос в том, можете вы контролировать свою невнимательность или она начинает управлять вами.
Три ипостаси СДВГ
Американский классификатор DSM — V (в работе над этой главой мы обращались к нему, а не к Международной классификации болезней, поскольку на данный момент только в нем разработаны критерии диагностики для совершеннолетних) выделяет три «взрослые» разновидности синдрома:
1. С акцентом на дефицит внимания. Человеку с этим вариантом расстройства сложно долго удерживать внимание на чем-либо, он часто не слушает, что ему говорят, рассеян и забывчив. Ему сложно следовать инструкциям, самоорганизоваться и долго заниматься умственным трудом (не потому, что у него низкий IQ, а потому, что ему сложно сосредоточиться). Он часто откладывает самые трудные и важные задачи на потом и допускает глупые ошибки, потому что не может сфокусироваться на деталях.
2. С акцентом на гиперактивность. Такой человек — из тех, кто все время раскачивается на стуле, болтает ногами или пытается чем-то занять руки. Он излишне активен и неусидчив, ему сложно вести себя спокойно. А еще он нетерпелив и часто перебивает окружающих или отвлекает тех, кто занят делом. Его переизбыток энергии похож на «внутренний моторчик», и ему бывает сложно расслабиться.
3. Смешанный вариант (одновременно присутствуют все симптомы из первой и второй категорий).
Вспомним Оксану — у нее как раз «смешанная» версия. С одной стороны, Оксана забывчива, неорганизованна, плохо концентрируется и быстро устает, а с другой — импульсивна и неусидчива. Но вообще считается, что у женщин чаще встречается «невнимательный» тип расстройства, а у мужчин — гиперактивный (притом что СДВГ чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин[291], — пропорция примерно три к одному).
И все-таки мир психических расстройств не черно-белый: между абсолютной «нормальностью» (из главы 1 мы помним, что не так уж просто определить, что это такое) и крайней степенью СДВГ существует множество промежуточных вариантов. Кто-то с трудом получил аттестат, а кто-то успешно окончил университет и пытается сделать карьеру, но до сих пор не может фокусироваться на одной задаче дольше 20 минут. Да и уровень эффективности людей, имеющих одинаковые баллы по шкале СДВГ, часто не совпадает: некоторым удается совладать со своими особенностями и направить их в продуктивное русло (например, овладеть творческой профессией или открыть свой бизнес), а другие так и живут в постоянном раздрае.
В десятой версии Международной классификации болезней, которой пользуются российские и европейские врачи, взрослого СДВГ нет, но в МКБ-11 (она должна в течение трех лет войти в силу в России начиная с января 2022 г.), к счастью, он наконец-то появляется. Симптомы определяются по трем шкалам: невнимательность, гиперактивность и импульсивность. Невнимательность трактуется как отвлекаемость, проблемы с организацией и значительные трудности в поддержании внимания к задачам, которые не обеспечивают высокий уровень стимуляции или частых вознаграждений. Под импульсивностью имеется в виду склонность действовать в ответ на немедленные стимулы, без обдумывания или учета рисков и последствий. Чтобы можно было поставить СДВГ взрослому, у него в прошлом должны быть симптомы невнимательности и/или гиперактивности + импульсивности в возрасте до 12 лет, причем эти симптомы должны создавать для него трудности, несоразмерные возрасту, в разных областях жизни. То есть, если в детстве вы были усидчивым и сосредоточенным ребенком, а лет в 25 начались проблемы с концентрацией, тут дело не в СДВГ, а в чем-то другом — скорее всего, в аффективном расстройстве. Например, по опыту одного из авторов книги, на СДВГ может быть похожа ранняя стадия гипомании при биполярном расстройстве.
С чего все началось: Беспокойный Фил и отчаянные домохозяйки
История исследований синдрома дефицита внимания началась в 1778 г. с изысканий русско-шотландского физиолога Александра Крейтона, в будущем личного врача императора Александра I. Крейтон опубликовал книгу, посвященную происхождению «умственных расстройств». В ней он подчеркивал, что степень концентрации может время от времени меняться и у здоровых людей, но вместе с тем исследователь выделял ненормальные случаи «невозможности с необходимой продолжительностью сосредоточиться на одном предмете»[292]. Возможно, его пациенты страдали и не СДВГ, а другими заболеваниями, вызывающими проблемы с концентрацией. Но его работа — аргумент в пользу того, что синдром дефицита внимания мог развиться у человека еще в конце XVIII в. А значит, он не является современным «изобретением».
В середине XIX столетия немецкий врач Генрих Хоффман имел привычку делать забавные наброски в своем блокноте, чтобы развлечь маленьких пациентов во время осмотра. А потом он решил написать несколько иллюстрированных историй специально для детей. В их числе был рассказ про Беспокойного Фила, поведение которого позволяет заподозрить у него синдром дефицита внимания. Этот герой за обедом не мог усидеть на месте, не слушал, что ему говорят старшие, шумел и раскачивался туда-сюда на стуле (с одной стороны, это действительно можно рассматривать как симптомы, но с другой — кто из маленьких мальчиков не вытворял такого хоть раз?). Другой рассказ был посвящен «Джонни-витающему-в-облаках» — ребенку, который во время прогулок был настолько рассеянным, что мог споткнуться о собаку или, заглядевшись, упасть в реку.
Опять-таки, точных доказательств того, что Хоффман описывал именно случаи СДВГ, нет. Это могли быть и другие расстройства… или просто примеры плохого — с его точки зрения — поведения. Но поскольку эти зарисовки во многом совпадают с сегодняшним представлением о синдроме, можно предположить, что наблюдательный врач случайно подметил характерные признаки заболевания.
В 1937 г. появилось первое лекарство от синдрома дефицита внимания. Открыл его американский врач Чарльз Брэдли — как во многих подобных случаях, совершенно случайно. В те времена еще не существовало магнитно-резонансной и компьютерной томографии, поэтому для исследования мозга приходилось откачивать из черепной полости спинномозговую жидкость. Эта процедура зачастую приводила к сильным головным болям. Предполагалось, что амфетамин сможет увеличить выработку спинномозговой жидкости и уменьшить неприятные ощущения. Параллельно обнаружилось, что дети, получавшие бензедрин (торговое название амфетамина), стали более усидчивыми, у них повысилась успеваемость. Поэтому Брэдли начал прописывать проблемным детям амфетамин. Стимуляторы оказались весьма эффективны, хотя опять-таки в течение еще долгого времени врачи не могли понять механизм их воздействия на организм