[573]. Но появились эффективные протоколы психотерапии и есть доказательства, что в долгосрочном периоде правильное лечение может значительно улучшить состояние людей с ПРЛ и даже привести к ремиссии.
Гены или воспитание?
Еще недавно ученые считали, что гены играют решающую роль в развитии пограничного расстройства личности — вероятность унаследовать заболевание от родителей, по их мнению, составляла около 70 %[574]. Однако эти данные не учитывали фактор воспитания, и в 2007 г. оценка была снижена до 27 %[575]. Исследования ближайших родственников показывают, что у ребенка или брата/сестры больного ПРЛ в 10–20 раз больше шансов заболеть пограничным расстройством, чем у человека, в чьей семье никто этим недугом не страдал, но, конечно, нельзя полностью гарантировать, что причина точно в генах, а не в воспитании. Тем не менее вполне возможно, что какая-то группа генов делает человека более уязвимым для расстройства, хотя ученые пока так и не смогли назвать конкретные комбинации. Существует также гипотеза, что ген DRD4, который ассоциируется с любопытством и импульсивностью, может иметь отношение и к пограничному расстройству[576].
При этом в ходе совсем недавнего исследования (2021 г.) шведские ученые из Каролинского института изучили данные о более чем 1,8 млн людей, из которых 11 665 имели клинически подтвержденный диагноз ПРЛ. Авторы попытались создать генетические модели на основе этих данных, чтобы отделить генетический вклад от факторов среды, и сделали вывод, что главную роль играет генетика. Правда, нам сложно оценить качество этой модели без знания науки о данных (раздел информатики). Кроме того, у пациентов с ПРЛ в анамнезе очень часто упоминаются глубокие детские психологические травмы — настолько часто, что есть предложения воспринимать и лечить этот диагноз как вариант ПТСР (подробности см. ниже). Высказываются предположения, что определенные гены обусловливают повышенную предрасположенность к психологическим травмам и у людей с другими вариациями генов при таком же опыте расстройство не развивается (или развивается другое расстройство личности). Очень важно понимать, что неудачная генетика в данном случае не оправдывает токсичную среду: если кто-то в тяжелых обстоятельствах вырос психически здоровым (благодаря генетике или какой-то личной адаптивности), это скорее везение.
Нейробиология
Для пограничного расстройства до сих пор не нашли медикаментозного лечения — это во многом связано с тем, что, по всей видимости, оно вызывается целым комплексом нарушений в структуре и биохимии мозга. Склонность к депрессии, тревожности и боязнь быть покинутым, свойственные пациентам с ПРЛ, исследователи из Университета штата Нью-Йорк в Стоуни-Брук объясняют сбоями серотонинового обмена[577]. Доказана связь ПРЛ с дисфункцией серотониновых 5-HT1A-рецепторов, отвечающих, в частности, за импульсивность, волю и самоконтроль. Предположительно стрессы в детстве приводят к тому, что эти рецепторы становятся менее отзывчивы к раздражителям[578].
Эмоциональные шторма, типичные для страдающих пограничным расстройством, связаны с нарушениями в лимбической системе — исследования показывают, что у таких людей миндалевидное тело (амигдала) уменьшено, но зато более остро реагирует на эмоциональную стимуляцию[579]. Это роднит «пограничников» с больными посттравматическим расстройством личности[580] (подробнее о нем в главе 4). Немецкий психиатр Сабина Херпетц и ее коллеги показывали пациентам с диагностированным ПРЛ и контрольной группе изображения людей, проявляющих различные эмоции. Обнаружилось, что у «пограничников» уровень насыщенной кислородом крови вокруг амигдалы повышен, а также намного сильнее активируется часть мозга, ответственная за распознавание эмоций (веретенообразная извилина)[581]. У них же ученые обнаружили на четверть уменьшенный гиппокамп, который помогает интерпретировать сигналы от амигдалы как осознаваемые эмоции[582]. Получается, что люди с пограничным расстройством намного более поглощены «распознаванием» чужих эмоций. Примерно как близорукий вынужден напрягать глаза, чтобы разглядеть далекую надпись, и у него это получается все равно хуже, чем у человека с «единицей» в обоих глазах. А еще у пациентов с ПРЛ с повышенной интенсивностью вырабатывается кортизол — гормон, производящийся в ответ на стресс[583]. Поэтому такие люди легче выходят из себя и склонны чрезмерно реагировать даже на слабые раздражители.
Факторы среды
Многие ученые предполагают, что все расстройства личности так или иначе связаны с психологическими потрясениями, пережитыми в детстве. Это относится и к пограничному расстройству личности[584]. Большое число исследований показывает тесную связь риска развития ПРЛ с психологическими травмами, полученными в детстве[585], — речь может идти об эмоциональном, физическом и/или сексуальном насилии со стороны родителей или опекунов либо о потере близких. Эмоциональная отчужденность родителей или отрицание ими значимости мыслей и чувств ребенка тоже может подтолкнуть развитие болезни — например, если взрослые запрещают малышу выражать огорчение и наказывают за любые проявления дурного настроения. Из-за этого дети перестают доверять как собственным эмоциям, так и близким или потенциально близким людям. С возрастом человек так и не приучается нормально выражать свои чувства, его все время мотает между двумя крайностями — подавлением переживаний и их хаотичным и неконтролируемым выражением. Эти же обстоятельства могут привести и к расстройствам привязанности — не имея опыта доверительных отношений, человек с ПРЛ склонен то остро нуждаться в заботе и идеализировать потенциальных партнеров, то бояться чрезмерной близости с другими людьми и отталкивать их при малейшем, часто необоснованном, подозрении в ненадежности.
Впрочем, даже простая нехватка внимания со стороны взрослых может повысить риск развития ПРЛ — так, 84 % участников одного значимого американского исследования рассказывают, что в детстве чувствовали недостаточную заботу со стороны своих родителей или других опекунов[586]. Как утверждает теория привязанности, ребенку необходимо иметь хотя бы одного человека, которому он может доверять и чье поведение может послужить основой его собственной ролевой модели. Без него мальчик или девочка оказывается не в состоянии выстроить свою систему координат в мире и вообще не чувствует себя в безопасности. У 72 % людей с диагностированным пограничным расстройством личности в анамнезе была история потери подобного человека-ориентира[587]. И все же это не значит, что у плохих родителей непременно вырастет ребенок с ПРЛ — речь идет лишь о вероятности, а не о жестких причинно-следственных связях.
Есть свидетельства и в пользу так называемой общей теории расстройств личности: детская травма увеличивает риск расстройства личности, но этот риск не является специфичным для какого-либо отдельного расстройства[588]. Например, в ходе лонгитюдного исследования 793 человек, имевших или не имевших диагноз «расстройство личности», и их отношений с матерями ученые обнаружили, что те, кто подвергался вербальной агрессии в детстве, в три раза чаще, чем другие испытуемые, страдали не только пограничным, но и нарциссическим, обсессивно-компульсивным или параноидальным расстройством личности во взрослом возрасте[589]. Также есть исследования, подтверждающие корреляции между травмирующим воспитанием и развитием шизотипического[590], антисоциального[591] и большинства других расстройств личности[592].
В любом случае люди с расстройствами личности (включая ПРЛ) не выбирали свое состояние. Это не снимает с них ответственности за последствия их действий, но, возможно, диагноз «расстройство личности» не помогает им принять эту ответственность, потому что скорее звучит как констатация некоей внутренней испорченности, а не описание состояния, которое можно изменить. Сейчас ведутся дискуссии насчет возможной смены термина, но в МКБ-11 он пока еще остается.
Как это лечить?
Согласно американскому национальному исследованию коморбидности, около 85 % пациентов с ПРЛ имеют признаки какого-нибудь другого психического заболевания[593] (женщины часто страдают депрессией и тревожными расстройствами, у мужчин обычно возникают проблемы с наркотическими веществами и антисоциальное расстройство). Впрочем, это сказывается и на физическом здоровье — увеличивается риск развития диабета, повышенного давления, артрита и фибромиалгии (впрочем, это может быть связано с лишним весом, который часто становится побочным эффектом лечения сопутствующих ПРЛ заболеваний).
К счастью, исследования показывают, что пограничное расстройство чаще всего не длится вечно. При правильном лечении можно ожидать, что в течение шести лет после госпитализации у более чем 70 % больных исчезнут диагностические признаки ПРЛ. Это показало исследование Мэри Занарини и ее коллег из Гарвардского университета, проведенное в 2003 г. Выяснилось, что через два года после лечения ремиссия произошла у трети больных, через четыре года — почти у половины, а спустя шесть лет состояние лишь 25 % соответствовало критериям диагноза. Важно, что лишь у 6 % после ремиссии наблюдались повторные проявления болезни