Вместе с тем могут появиться граждане, желающие списать все свои недостатки и неправильные поступки на диагноз (условно: «Дорогая, я не выкинул мусор, потому что у меня расстройство волевой деятельности»). Особенно остро вопрос касается расстройств личности, и в первую очередь антисоциального расстройства — люди с этим диагнозом, как показывают исследования, осознают последствия своих действий, но от природы мало способны испытывать страх, стыд, сочувствие и раскаяние, что частенько приводит их если не к противозаконным, то к неприятным для окружающих инициативам. С философской точки зрения тут возникает серьезный вопрос: насколько справедливо осуждать человека, имеющего сильную биологическую предрасположенность к антисоциальному поведению? Но желание немедленно подвергнуть окружающих моральной оценке вызывают и другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания («Ваш ребенок плохо воспитан!») или депрессия («Мне тоже не хочется работать, но я могу себя заставить, а он безвольный лентяй»).
Моральный дискомфорт в данном случае обусловлен тем, что, когда ненадлежащее поведение человека объясняют его проблемами с психикой, окружающие часто воспринимают это как несправедливую индульгенцию (по крайней мере в случае «несерьезных» для обывателя расстройств), забывая о том, что «неуютное» поведение — это прямое следствие «неуютной» картины мира у человека. За исключением очень редких случаев, когда расстройство хорошо скомпенсировано и отдельные его проявления приносят какие-то ощутимые бонусы, например в творческой сфере, никто не станет держаться за него добровольно. Поэтому раздражение, связанное с тем, что «тоже мне, нашли себе оправдание!», необоснованно. Да, действительно, дестигматизация психических расстройств и популяризация научной информации о них может привести к появлению симулянтов или росту числа ипохондриков. Но это не повод отказывать людям с реальными проблемами в человеческом отношении — и в этом плане лучше недоругать лишнего лентяя, чем осудить того, кто действительно нуждается в помощи.
Как разложить психику по полочкам
Изучение психических расстройств на нынешнем уровне развития науки все еще напоминает притчу про слона и слепых мудрецов — ученые видят устойчивый и повторяющийся букет симптомов, дают ему название и пытаются его классифицировать. Это можно делать по ряду признаков: по этиологии (происхождению), патогенезу (изменениям, связанным с патологическим процессом), схожести клинической картины (симптомам и диагностически значимым данным анализов и исследований) или на основе статистики. И тут мы возвращаемся к проблеме инструментария: на данный момент мы хорошо знаем, как проявляются разные расстройства, и можем в очень общих чертах предположить, какие участки мозга барахлят и в каких случаях. Но похожие нейробиологические «баги» вызывают очень разные симптомы — и у того, кто страдает депрессией и третий день не может купить себе поесть, и у того, кто пребывает в маниакальной стадии и за прошедшие сутки открыл два бизнеса, а теперь собирается в кругосветное путешествие на шхуне XIX в., есть проблемы с префронтальной корой. Поэтому до сих пор в основных классификаторах делается упор на клиническую картину, хотя с научной точки зрения было бы вернее плясать от этиологии. Кроме того, некоторые ученые придерживаются мнения, что все известные нам психические заболевания по происхождению на самом деле одно и то же расстройство. Концепция «единого психоза» возникла еще в середине XIX в. и до сих пор остается неопровергнутой. В ее пользу говорят следующие аргументы:
● Многие болезни связаны генетически. Родственники больного психиатрическим расстройством статистически чаще болеют не только его болезнью, но и почти всем спектром расстройств[61]. Психиатрический генетический консорциум — объединение ученых-генетиков — обнаружил в 2013 г., что «большая пятерка» — шизофрения, БАР, БДР, СДВГ и расстройства аутистического спектра — вызвана схожей мутацией двух генов, отвечающих за обработку ионов кальция в нейронах[62].
● Высокая коморбидность психических болезней — то есть одновременное присутствие симптомов разных болезней. Так, лишь 26 % больных депрессией не имеют пересечений с остальными заболеваниями[63].
● Разные болезни лечатся одними и теми же лекарствами. Нейролептики эффективны при маниакальном психозе и шизофрении, антидепрессанты — для обсессивно-компульсивных и депрессивных больных, бензодиазепины — при алкогольной зависимости и против тревожных расстройств[64].
● Согласно некоторым исследованиям (например, Института психиатрии Лондона)[65], статистически модель унитарного психоза описывает симптомы так же хорошо, как и модель мультизаболеваний.
Впрочем, оговоримся, что в научном сообществе эта теория не является доминирующей и используется скорее в качестве вспомогательной. Все современные классификации основываются на более популярном подходе, относящем симптомы к разным заболеваниям. Не имеет смысла приводить их тут полностью — для этого вы можете заглянуть в Международную классификацию болезней 11-го издания (действующий на территории Европы и России диагностический инструмент) или американский справочник DSM — V (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание). Но мы считаем нужным вкратце рассказать о некоторых важных принципах деления расстройств на категории — ведь это не просто научная формальность, но и ключ к логике, по которой «расстраивается» наша психика.
По глубине влияния на личность человека все психические расстройства можно условно поделить на три уровня. Невротический уровень — это когда человек сохраняет адекватное поведение и критическое отношение к происходящему, но у него есть аффективные нарушения (связанные с эмоциями), вегетативные (нарушения функционирования внутренних органов и систем, такие как одышка или усиленное сердцебиение) и соматорные (симптомы, имитирующие соматические заболевания, — например, головная боль).
На психотическом уровне больной начинает терять связь с действительностью — у него может возникнуть бред, галлюцинации и/или помрачение сознания. Он может не понимать, что болен, и не отдавать себе отчет в последствиях своих действий. В эту категорию входит то, что большинством воспринимается как «настоящее» безумие, — голоса ангелов и рептилоиды, отрезание ушей и создание вечного двигателя из скрепок, признание себя воплощением Христа и объявление войны Англии. Сюда же относятся и куда более тихие и незаметные состояния, такие как дереализация (чувство нереальности происходящего — все как во сне или как в компьютерной игре) и деперсонализация (кажется, что стираются черты личности, эмоции и ты наблюдаешь за своими действиями словно бы со стороны).
Психопатический уровень — уровень расстройства личности (РЛ). Это означает, что симптомы в каком-то смысле являются оборотной стороной характера больного. Наверное, каждый из нас хотя бы раз встречал человека, который казался абсолютно вменяемым, но при этом действовал по совершенно извращенной логике, — бездушные манипуляторы, патологические лжецы и короли драмы, которые в любых обстоятельствах живут так, словно играют на камеру, обычно приходят как раз с этого «этажа». Как правило, при попытках определить происхождение этих расстройств исследователи находят и биологические предпосылки, и определенные паттерны семейного воспитания. Расстройств личности много, и некоторые из них перекликаются с другими заболеваниями (в шизофренический спектр входят шизоидное и шизотипическое расстройства личности), а некоторые существуют сами по себе — это, например, антисоциальное и пограничное расстройства, о которых расскажем в отдельных главах. Мы выбрали два расстройства личности, потому что они менее известны в России, но достаточно часто встречаются и доставляют много неудобств. В ту же группу входит и более знакомое отечественному читателю нарциссическое расстройство.
Важное примечание: с 2021 г. в России начала действовать 11-я версия Международной классификации болезней. В ней решили отказаться от жестких границ между разными расстройствами личности: вместо отдельных диагнозов есть группы симптомов, которые могут сочетаться в разных соотношениях. Например, у людей с пограничным расстройством личности будут доминировать так называемые дезингибирующие признаки (отвлекаемость, безрассудство, импульсивность) и признаки негативной аффективности (тревога, раздражительность, уязвимость, отвращение к себе и другие проявления эмоциональной неустойчивости). Кроме того, вводятся разные уровни расстройства личности, чтобы можно было провести различие между РЛ у высокофункциональных пациентов и более сложными случаями и обозначить прогресс, полученный в ходе лечения. Также вводится понятие personality difficulty, сходное с российским понятием «акцентуация» и означающее совокупность личных особенностей, которые создают определенные трудности, но, однако, не достигают уровня расстройства.
Все это делается для того, чтобы, во-первых, при оценке состояния пациента учитывать его личные особенности в целом, а не просто вешать на него ярлык с диагнозом. Во-вторых, далеко не всегда РЛ встречаются в чистом виде: часто у человека налицо смешанные признаки нескольких расстройств.
В то же время эта классификация непривычна не только для врачей, но и для пациентов, и для перевода новых понятий и описаний на русский язык потребуется время. Поэтому в этом издании мы решили сохранить прежние описания расстройств личности.
По происхождению расстройства тоже делятся на три типа: экзогенные, эндогенные и психогенные. Экзогенные, как можно догадаться из названия, вызваны внешними причинами — в эту группу попадают: