[123]. Никто не знал ее причин, и никто не знал от нее средства. Сначала красно-синие пятна появлялись вокруг волосяных луковиц, часто на голенях. Затем они постепенно разрастались и превращались в сплошные синяки, покрывающие всю конечность. Порезы и раны, очень частые на военных кораблях, заживали намного дольше, если вообще заживали. Эти зловещие расползающиеся знаки на коже сопровождались слабостью, летаргией и болью в ногах.
В XVI–XVII веках от цинги умерло больше британских моряков, чем погибло в боях, а вразумительных попыток поиска лечения не было. Джеймс Линд, шотландец, родившийся в 1716 году, поступил на флот в качестве помощника хирурга и самолично столкнулся с разрушительным действием болезни. Чтобы добраться до сути этого, казавшегося непобедимым, заболевания, он в 1747 году провел первое описанное в истории рандомизированное контролируемое исследование. Он непредвзято отобрал двенадцать матросов и разделил их на шесть пар. Их питание и ежедневная работа была максимально простой, за исключением небольших добавлений к питанию каждой пары. Первой паре добавили сидр, второй – медный купорос[124], третьей – уксус, четвертой – морскую воду, пятой – два апельсина и один лимон, и шестой – пряную пасту, загадочно названную «размером с мускатный орех». На шестой день только пятая пара могла работать и ухаживать за другими матросами. Джеймс Линд умер в 1794, за год до того, как Королевский флот наконец признал цитрусовые средством профилактики цинги. Наследием Линда стало не только избавление от цинги, но и изобретение клинических испытаний, ставших краеугольным камнем современной медицины. Включение в рацион британских моряков одного лайма в день послужило поводом для прозвища «limeys», «лимонники», от их американских коллег и позволило британскому флоту править морями хотя бы какое-то время. Это продолжалось до начала 1930-х годов, когда венгр Альберт Сент-Дьерди и американец Глен Кинг определили загадочное лекарство, содержащееся в цитрусах – витамин C.
Кожа и желудочно-кишечный тракт общаются друг с другом с помощью диеты и обмена веществ, но используют и еще один способ коммуникации, драматичный и впечатляющий – иммунную систему. Если у человека проявляется пищевая аллергия, первые признаки часто появляются на коже, в виде красной сыпи, крапивницы или опухших губ. При настоящей пищевой аллергии тело выдает слишком сильный иммунный ответ на безвредные продукты в виде антител IgE. IgE – это тип антител, замешанных во многих видах аллергии. Они в больших количествах связываются с аллергеном, перемещаются к коже и активируют тучные клетки. Активированные тучные клетки взрываются, выпуская гремучую смесь из гистамина и ферментов, что ведет к покраснению и отеку, видимым на коже. Врачи используют такое проявление связи кожи и ЖКТ для диагностики пищевой аллергии. При проведении прик-теста[125] кожу прокалывают ланцетом и вносят в ранку небольшое количество аллергена. Маленькая зудящая, красная и опухающая область – признак наличия аллергии на конкретный продукт. Пищевая аллергия может также влиять на болезни кожи. Есть свидетельства, что при подтвержденной пищевой аллергии диета с исключением аллергена не только снижает риск аллергической реакции, но и уменьшает симптомы таких кожных заболеваний, как экзема.
И аллергия, и пищевая непереносимость могут проявляться на коже одинаково, однако в организме это два разных процесса.
Псевдоаллергию – кожную реакцию или непереносимость, напоминающую аллергию, но без выработки IgE, диагностировать сложнее. По одной из версий, при хронической уртикарной сыпи (известной также как крапивница), псевдоаллергены в пище – как добавки и консерванты, так и натуральные соединения типа салициловой кислоты, которая содержится в растениях – напрямую реагируют с кожей без реакции антител. Хотя эта теория спорна, диета без псевдоаллергенов показала эффективность у группы пациентов с хронической крапивницей, даже если другие виды лечения не подействовали[126],[127].
Однажды я видел молодую женщину, которая, помимо неожиданной потери веса за предыдущие несколько месяцев, страдала от «невыносимо зудящих» крохотных пузырьков, симметрично образовавшихся на ее ягодицах и задней стороне рук и ног. Это был герпетиформный дерматит (напоминающий высыпания при герпесе), пузырьковое высыпание на коже, вызванное целиакией – заболеванием кишечника. Если при аллергии антитела IgE реагируют на обычные пищевые аллергены – молоко, яйца или моллюски – то при целиакии другой тип антител, IgA – которые защищают кишечник и слизистые от вторжения извне – реагируют на глиадин (помимо других молекул), белок, содержащийся в глютене. Также при целиакии иммунная система атакует в кишечнике молекулу под названием глютен-тканевая трансглютаминаза, и очень похоже на то, что вслед за этим она распознает похожее вещество (эпидермальную трансглютаминазу) в коже и начинает создавать антитела к ней. Затем антитела IgA отправляются из кишечника к коже и откладываются в верхних слоях эпидермиса, вызывая зуд, воспаление и появление волдырей.
Иммунный мостик между кишечником и кожей в случае целиакии достаточно хорошо изучен. Но о многих других болезнях, например, о пугающих узелках на коже и язвах, которые связывают с воспалительными заболеваниями кишечника (в том числе болезнью Крона), нам известно очень мало – мы не знаем, как именно связаны кожа и кишечник в этих случаях и какие молекулы и иммунные клетки между ними путешествуют. Розацеа, воспалительное заболевание кожи, часто вызванное клещом демодексом и характеризующееся покраснением лица, узелками и отеками, также связывают с рядом желудочно-кишечных заболеваний. Из них причиной розацеа может быть избыточное размножение бактерий в тонкой кишке, состояние, известное как дисбактериоз тонкого кишечника (ДТК). Если ДТК лечится антибиотиками, воздействующими только на кишечник, розацеа исчезает[128].
ДТК демонстрирует еще одну загадочную связь между кожей и кишечником, а именно – влияние кишечного микробиома на кожу. Количество бактерий, живущих внутри нас, больше, чем количество клеток в нашем теле; эту сложную цивилизацию микробов в наших кишках иногда называют «забытым органом». Новые исследования медленно выясняют, как состав нашей бактериальной флоры влияет на наше здоровье, и, конечно же, это только верхушка микробиального айсберга.
Изменение течения кожных болезней и отказ от антибиотиков благодаря подстройке бактериальной популяции – это, конечно, заманчивая перспектива. Илья Мечников, более ста лет назад получивший Нобелевскую премию, опередил свое время. Русский зоолог верил, что «очевидно, можно восстановить здоровье поврежденного микробиома, просто проглотив капсулу, полную миллиардов бактериальных клеток, или съев йогурт», предсказав таким образом использование пробиотиков на десятилетия раньше, чем они стали модными и получили признание науки. Позже было обнаружено, что у детей с экземой, как правило, уменьшено разнообразие кишечной микрофлоры и снижен уровень хороших кишечных бактерий, в том числе лактобацилл, бифидобактерий и бактероидов. Недавние масштабные исследования предполагают, что с помощью пробиотиков, содержащих смесь лактобацилл и бифидобактерий, можно уменьшить проявления экземы у детей[129]. Также становится очевидно, что если мать принимает пробиотики во время беременности, у ее ребенка с меньшей вероятностью разовьется атопический дерматит в возрасте от двух до семи лет[130].
«Пребиотики» (не путать с пробиотиками) не содержат бактерий. Вместо этого они состоят из неперевариваемых элементов, которые помогают расти «хорошим» бактериям и изменяют среду кишечника. Прекрасный источник пребиотиков – пищевые волокна, содержащиеся в овощах, фруктах и зерновых. «Синбиотики» – сочетание пробиотиков и пребиотиков, и первые результаты лечения синбиотиками кожных заболеваний выглядят многообещающе. Исследование 2016 года показало, что за восемь недель приема синбиотиков симптомы экземы у детей в возрасте года и старше заметно уменьшились[131].
Волны, которые создают миллиарды бактерий в кишечнике, накатывают на берега кожи, но делают они это с помощью множества путей. Первый – влияние на иммунную систему. У лабораторных мышей, принимавших пробиотик с лактобациллами Lactobacillus reuteri, увеличилось количество естественных противовоспалительных молекул в коже[132]. В то же время искаженный кишечный микробиом может негативно отразиться на иммунной системе кожи. Становится все более ясно, что кишечный дисбиоз[133] усиливает проницаемость кишечной стенки, что позволяет патогенам и воспалительным молекулам попасть в кровоток и нанести вред отдаленным частям тела – такое состояние известно как «гипотеза повышенной проницаемости»[134]. Становится все больше свидетельств того, что искажение иммунной системы из-за дисбаланса кишечной микрофлоры, известного как дисбиоз, вызывает воспаление в связке «кожа-кишечник-суставы», обостряет псориатический артрит – воспалительное заболевание, которое бывает у людей, больных псориазом[135]. Также у людей с псориазом дисбиоз вызывает рост количества бактериальной ДНК и воспалительных белков в крови, и новорожденные мышата страдали от обострения псориаза, когда им давали антибиотики для уменьшения разнообразия кишечного микробиома