. Количество родинок влияет на риск меланомы наравне с типом кожи. Больше одиннадцати родинок на одной руке означают, что на всем теле их около ста, и это увеличивает риск, поскольку от 20 до 40 % случаев меланомы начинаются с уже существующих родинок[159]. «Атипичные» родинки могут передаваться по наследству, такое их присутствие называется «синдром диспластического невуса». У родинок, присутствующих у новорожденного, известных как врожденные меланоцитарные родинки, шанс в дальнейшем переродиться в меланому от 1 до 10 %. Относительно простой способ отличить меланому от безобидных родинок – это проверить их следующие признаки:
• Асимметрия
• Неправильная форма
• Больше одного цвета в родинке
• Диаметр больше 6 мм
• Эволюция (изменяется ли размер или цвет родинки)
Мне нравится думать, что последний пункт может также начинаться с «Э» и означать «узнать у Эксперта». У врачей общей практики и дерматологов есть знания и опыт, не говоря уже о возможности рассмотреть образование через дерматоскоп – специальное увеличительное стекло для осмотра кожи – чтобы определить, злокачественная ли родинка. И со мной согласно исследование, проведенное в 2018 году Университетом Бирмингема. Оно проследило за исследованиями по данной теме по всему миру и обнаружило, что одного визуального осмотра недостаточно для успешного определения меланомы, и что эксперт, умеющий пользоваться дерматоскопом, упускает намного меньше новообразований[160]. Также оно выяснило, что популярные приложения для смартфонов, которыми люди пользуются, чтобы проверять подозрительные родинки, очень часто пропускают меланому.
Цвет, веснушки и пятнышки на нашей коже рассказывают свою историю, и нам следует регулярно читать ее. Одной из попыток определить риск развития рака кожи стала категоризация по «прототипам», которые можно увидеть на шкале Фицпатрика[161]:
• Тип 1: наиболее светлый оттенок кожи. Всегда обгорает, никогда не загорает.
• Тип 2: светлая кожа, более темные глаза. Легко обгорает, плохо загорает.
• Тип 3: более темная белая кожа. Загорает после того, как обгорит.
• Тип 4: светло-коричневая кожа. Немного обгорает, легко загорает.
• Тип 5: коричневая кожа. Редко обгорает, загорает до темного цвета.
• Тип 6: темно-коричневая/черная кожа. Никогда не обгорает, всегда загорает[162].
Шкала Фицпатрика некорректна, поскольку достаточно грубо объединяет бесчисленные оттенки сепии, которые присущи человеческой коже, а также полагает, будто темно-коричневая и черная кожа не могут обгореть – они определенно могут, но вероятность этого, как и серьезность самого ожога, намного ниже, чем у обладателей светлой кожи. Тем не менее шкала – неплохая подсказка вероятности, и к тому же она сыграла неожиданную роль в продвижении правильной расовой репрезентации: шкала стала обоснованием для добавления пяти цветов кожи эмодзи, современным иероглифам, которые используются в электронном общении[163]
Хотя рак кожи – это самая распространенная форма рака у европеоидов, тем не менее, он поражает людей всех цветов кожи. УФ-излучение вредно для кожи любого цвета, и существуют другие факторы риска, от генетики до курения. Исследования в США показали, что, хотя у темнокожих людей злокачественная меланома встречается намного реже, чем у белого населения, выживших после нее среди черных намного меньше. Причины такого неравновесия до конца не ясны, но это может быть сочетание ограниченного доступа к медицинским услугам у черного населения США и отсутствие информации о том, что у темнокожих вообще возможен рак кожи, как у врачей, так и у черных сообществ. Известный случай неправильной диагностики меланомы – история рэгги-певца Боба Марли, смертельную меланому на пальце ноги у которого изначально приняли за футбольную травму.
Читая об этих неисследованных неравномерностях в исходе у больных раком кожи, я решил проверить, будет ли различаться диагностика меланомы на белой и черной коже в условиях первичной медпомощи Великобритании. Поиск пациентов через Национальную службу здравоохранения, систему, бесплатную для пациента, позволил сыграть на более ровном социально-экономическом поле, чем система, предлагаемая в США. Совместно с двумя университетами Великобритании я разработал тест из двадцати четырех фото, названный «Тест первичной дерматологической помощи», и отослал его 3000 врачей-терапевтов по всей Англии[164]. В тесте был представлен ряд болезней кожи вместе с выпадающим списком из двенадцати заболеваний, из которых следовало выбрать ответ. Я не сказал участникам, что на самом деле меня интересовали только четыре определенных фото, в случайном порядке помещенные в тест. Две из них показывали меланому на белой коже, и еще две – на черной. Примечательно, что врачи верно определили меланому на белой коже в 90 % случаев, но на черной – только в 50 %. У этого маленького исследования был ряд ограничений, но оно позволяет взглянуть на необходимость информирования врачей о том, как потенциально смертельные заболевания могут выглядеть на коже разного цвета.
Рак кожи – это действительно растущая проблема, так что же мы должны делать, чтобы уменьшить шансы его развития? Первое – это признание «здорового загара» мифом. Свидетельства того, что повреждение кожи, даже от легкого загара, накапливается годами, ошеломляет. Древние египтяне, поклоняясь солнцу, осознавали его вред и создали первое известное солнцезащитное средство. Рецепт из рисовых отрубей и жасмина действительно содержит молекулы, исцеляющие поврежденную кожу, но, к счастью, за последние годы мы создали намного более эффективные средства для защиты от солнца. Чтобы получить адекватную защиту, пока мы отдыхаем или работаем, среднему взрослому человеку нужно нанести на все открытые участки кожи 35–45 мл (размер мяча для гольфа или 6–8 чайных ложек) солнцезащитного средства широкого спектра (защищающего от УФА и УФБ) с солнцезащитным фактором не меньше 15 – эта цифра означает, что со средством можно находиться на солнце в пятнадцать раз дольше, чем без него. В Великобритании исследования показали, что существует огромное недопонимание касательно обозначений на этикетке солнцезащитных средств. SPF относится только к УФБ-излучению, отдельная пятизвездочная шкала обозначает уровень защиты от УФА. Почти половина опрошенных не знает, что означает SPF и только 8 % знают, что это относится только к УФБ.
Другие общепринятые способы уменьшения риска рака кожи включают отказ от соляриев, поиск тени, ношение шляп и подходящей одежды, а также обучение детей пользованию солнцезащитным кремом.
Одна страна доказала, что, если защита от солнца становится второй натурой, то она действительно работает как профилактика рака. Большинство австралийцев – потомки англичан и ирландцев, их давние предки перебрались из хмурого дождливого дома на берегах Северной Европы на жаркий, зацелованный солнцем континент на другом конце мира. Неудивительно, что Австралия – мировой лидер по количеству случаев рака кожи, но в последние тридцать лет она также стала единственной страной, в которой это число снижается. Мой коллега переехал из Австралии в Великобританию в 1980 году. Вернувшись из поездки в Сидней к семье в 1985, он отметил: «Там внизу почти ничего не изменилось, разве что в семидесятые все мои друзья носили длинные волосы и ходили без рубашек. А теперь они все стриженые, носят футболки и шляпы и купаются в солнцезащитном креме. Чайка Сид по-настоящему запал австралийцам в душу». Сид появился на австралийском телевидении в 1981 году, напевая до невозможности прилипчивую песенку: «Slip, slop, slap! Slip on a shirt, slop on sunscreen and slap on a hat!» (Натяни (slip) футболку, нанеси (slop) крем от солнца, нахлобучь (slap) шляпу!). Кампания оказалась одним из самых успешных мероприятий по повышению осведомленности населения и была высоко оценена маркетинговыми компаниями и медицинскими организациями по всему миру[165]. Эта кампания – пример того, как хорошо составленное, несложное сообщение может привлечь внимание к вопросу и в итоге превратить это знание в действие.
Тем не менее, разрыв между осведомленностью о вреде солнца и реальное использование защитных средств – даже в Австралии – показывает, как на самом деле сложно изменить наше отношение к своему здоровью. Большой опрос, проведенный Британской ассоциацией дерматологов в 2015 году, показал, что в Великобритании 80 % населения беспокоятся о раке кожи, но, несмотря на это, 72 % за прошедший год обгорали на солнце. Аналогично исследование 2017 года проверило, как защищаются от солнца 20000 человек из двадцати трех стран по всему миру, и обнаружило, что хотя девять из десяти человек знают о связи воздействия солнца и развития рака кожи, почти половина респондентов не принимает никаких мер по защите кожи во время отпуска. Психологические исследования кампаний по защите от солнца показывают, что обращаться к нашему тщеславию на самом деле эффективнее, чем к здоровью. Даже если людям показывают фото рака кожи и говорят, что воздействие солнца вредно для здоровья, они не меняют свои привычки. С другой стороны, если людям показывать фотографии морщин и веснушек, вызванных воздействием солнца, и говорить, что загар плохо скажется на внешности, они более охотно следуют советам по защите от солнца.
Загар стал признаком праздности и богатства, а не тяжелого труда благодаря Коко Шанель в 1929 году.
Почему общество – а особенно белое западное общество – любит загорать? До 1920-х годов в Европе и Америке загорелая кожа ассоциировалась с низкими классами, которым нужно было работать в поле, а бледная кожа считалась привлекательной. Такое представление об общественно приемлемой красоте до сих пор сохраняется во многих развивающихся странах, например, в Азии и Африке (мы рассмотрим это позже в Главе 9). Но после того как Коко Шанель случайно слишком долго пробыла на солнце на французской Ривьере, и вскоре после этого заявила журналу VOGUE «1929 год должен загореть», на западную молодежь началось огромное давление, призывающее их «сиять здоровьем». Загар стал признаком праздности и богатства, а не тяжелого труда. Этот культурный сдвиг в понимании красоты и социального положения – движущая сила, приведшая к росту количества случаев рака кожи.