Боль, которую ощущает кожа, не всегда вызвана внешними факторами. Как любой нормальный студент за неделю до начала сессии, я зарылся, обложившись учебниками и коробками от пиццы. После очень нужного душа я посмотрел в зеркало и увидел, что на правой стороне спины, прямо под лопаткой внезапно появился небольшой участок кожи, покрытый бугорками и пузырьками. Это был опоясывающий лишай[228]. Появился ли он из-за стресса, изменения питания или чего-то еще – я вряд ли узнаю. Но он немного чесался, а я, в восхищении студента-медика, был вполне рад снова увидеть своего приятеля – вирус varicella zoster, который спал в нервах, пронизывающих мою кожу, с тех самых пор, как в три года я переболел ветряной оспой.
Опоясывающий лишай – это визуальный пример того, как нервы представлены в коже. Область кожи, за которую отвечает отдельный нерв, выходящий из позвоночника, называется «дерматом». От макушки до ног есть тридцать дерматомов, невидимые связи этих полосок кожи с нервами выявляются только в случае лишая. После проявления ветряной оспы, которая часто поражает большие площади кожи, вирус-возбудитель, varicella zoster, отступает в одно нервное волокно в позвоночнике. Здесь он может спать годами. По не до конца понятным причинам, но, скорее всего, из-за ослабления иммунитета, вирус может по нерву добраться до кожи и вызвать высыпание на одном определенном участке тела. Сыпь и покраснение сами по себе не причиняют неудобств, но примерно через неделю после того, как видимые симптомы исчезли, я столкнулся с осложнением под названием постгерпетическая невралгия[229]. Острая, жгучая боль пронизывала участок спины, как напоминание о периоде экзаменов и времени после них. До больного участка нельзя было дотронуться, было очень трудно спать, и это дополнялось мучительными попытками забыть о боли в течение дня. Это пример «нейропатической» боли[230], с которой кожа сталкивается достаточно часто. В противовес специализированным ноцицепторам, реагирующим на стимулы боли, нейропатическая боль вызвана повреждением нервных окончаний, передающих сигнал о боли к мозгу.
Но ноцицепция – сигнал о повреждениях – не тождественна боли. Боль – это феномен, это картина, которую в нашем мозгу пишут нервные импульсы, эмоции и душевное состояние. Многомерный вопрос боли невероятно сложен, но его можно выразить в короткой, если не примитивной, аналогии. Если представить наше сознательное мышление – которым мы регистрируем физическое и эмоциональное ощущение боли – как замок, то в нем было бы несколько укрепленных ворот, через которые бы посланники боли входили в крепость. Большая часть этих ворот открывается после достижения порога стимуляции – механической, температурной или химической. Кирпичи, из которых построены эти ворота, а следовательно, их реакция на раздражители, различаются в зависимости от пола, генетики и культуры. В школе во время неизбежных драк на спортплощадке все старались избегать Дункана, высоченного рыжего шотландца. Мало того, что он был на добрый фут выше всех остальных, так еще и заявлял, что секрет его силы в том, что «Шотландцы не чувствуют боли!». Удар у него был определенно мощный. Удивительно, но недавние исследования выявили, что рыжеволосые люди определенно более устойчивы ко многим видам боли, в том числе к боли от поражения электричеством, но хуже переносят температурную боль[231]. Это может быть связано с малоизученными эффектами мутации гена рецептора меланокортина-1, который отвечает за пигментацию рыжих волос.
Рыжеволосые люди более устойчивы ко многим видам боли, в том числе к боли от поражения электричеством, но при этом хуже переносят температурную боль.
Продолжая аналогию с замком, мы можем до некоторой степени самостоятельно открывать и закрывать ворота. Физическая стимуляция не болевых рецепторов (таких, как рецепторы, реагирующие на вибрацию) может уменьшать боль. Вот почему потирание кожи, если вы ударились коленом, снимает боль, хотя бы на время. Во многих случаях контроль над воротами не физический, а ментальный. Как врач, я считаю взятие крови у пациентов и инъекции такой же частью своей натуры, как чистку зубов по утрам. Но если к врачу нужно мне самому, мой страх перед уколами, тем не менее, так и остался с детства. Предчувствие начинается на входе в больницу, крепнет в комнате ожидания, и даже сказанное нейтральным тоном «Доктор Лиман, в кабинет 3, пожалуйста» заставляет мой пульс и мой разум скакать. Эта смесь из мыслей и эмоций заставляет слабый булавочный укол, который большинство людей даже не заметило бы, в подобие удара рыцарским копьем. Почему я до сих пор так боюсь – уже другой вопрос; возможно, это страх того, что врач или медсестра, делающая укол, окажутся из моих более некомпетентных друзей из медуниверситета.
Другую сторону этого спектра можно увидеть в том, что когда-то назвали «самой британской беседой из когда-либо случавшихся». В битве при Ватерлоо в 1815 году лорд Аксбридж, британский аристократ и офицер, находился рядом с герцогом Веллингтоном. Лорд Аксбридж вел несколько кавалерийских бригад в атаку на французов. Пушечные ядра свистели над головой, попадали в солдат по обеим сторонам от него, под ним погибло восемь лошадей. Усталый, по макушку полный адреналина и полностью сфокусированный на боевой задаче, он не сразу заметил, что одно из французских ядер раздробило ему правую ногу. Его следующие слова стоит читать с как можно более чистым английским произношением:
– Ей-Богу, сэр, я потерял ногу.
Лорд Веллингтон на это ответил:
– Ей-Богу, сэр, это так[232].
Я много раз беседовал с солдатами в одном из ведущих военных госпиталей мира в Бирмингеме, и они рассказывали, что даже самую тяжелую рану в пылу боя можно не почувствовать. Древнегреческий философ Лукреций описывал, как «лезвия колесниц серпоносных нередко столь неожиданно рвут тела в беспорядочной бойне, что… в то время, как ум и сознанье людей не способны боли еще ощутить… и на резню, и на бой они рвутся с остатками тела»[233].
Вы когда-нибудь задумывались, почему вы отдергиваете руку от обжигающе-горячей тарелки за секунду до того, как действительно почувствуете жгучую боль в пальцах? Ваше тело реагирует быстрее, чем вы думаете, и кожа в каком-то смысле путешествует во времени. Кожные рецепторы регистрируют температуру тарелки и отправляют нервные импульсы от пальцев вверх по руке и в спинной мозг через сенсорные нейроны. По спинному мозгу импульс передается моторному нейрону через малый релейный нейрон. Затем импульс от моторного нейрона передается к мышце и активирует ее, заставляя вас отдернуть руку от опасности. Все это происходит вне мозга, оставаясь совершенно бессознательным. Боль распознается примерно секундой позже, когда импульс от медленных болевых нервов, С-тактильных волокон, достигает мозга.
Что любопытно, если ощущение удовольствия быстро проходит, то боль более упряма. Боль может оставить след на коже, иногда на всю жизнь. Если мы повреждаем кожу, она на время меняется, давая нам понять, что так делать не надо: если мы обгорели на солнце, даже самое обычное прикосновение может ощущаться как болезненный шлепок, а теплый душ превращается в жгучий поток лавы. Этот эффект, при котором обычно безболезненные ощущения причиняют боль, называется аллодиния. Первоначальное повреждение (например, солнечный ожог или заноза) приносит смесь воспалительных молекул, в том числе белки цитокины и липиды простагландины, которые понижают порог чувствительности болевых рецепторов, делая нервные окончания в коже несколько более восприимчивыми на какое-то время. Как мы уже видели, эта связь двусторонняя, и в ответ на боль нервные окончания также могут высвобождать воспалительные молекулы, еще больше снижая болевой порог кожи. Вся кожа меняется в ответ на боль, заставляя нас оберегать поврежденную ткань и преподавая нам урок.
Но это не объясняет хронические боли в коже, которые могут сохраняться месяцами и даже годами после того, как исчезли все следы повреждения. Стимуляция и повреждение нервных окончаний могут иметь долгосрочный эффект на другой конец нерва, который расположен в спинном мозге. Изменения в передаче сигналов между соединениями нервов и, естественно, рост новых связей, могут вызывать постоянные «воспоминания о боли» в спинном мозге. Они могут постоянно передавать в мозг сигналы о боли, даже когда поврежденная кожа полностью восстановилась. Новые исследования полагают, что боль и повреждение нервов могут создавать «эпигенетические» изменения в нервной системе, и строение клеток может измениться на всю жизнь, оставляя следы первоначальной боли[234].
Удивительно, что изменения в синаптической связи сходны с тем, как в мозге формируются новые воспоминания. Это те же когнитивные и эмоциональные воспоминания, которые формируются после столкновения с болью. В поездке в больницу в отдаленном уголке Индии я встретился с пациентом, мозг которого сохранил способность чувствовать боль на коже, хотя кожи уже не было. Десять лет назад Аман был за рулем своего ярко раскрашенного грузовика в десятичасовой поездке с равнин Северной Индии в поросшие джунглями предгорья Гималаев, неподалеку от бирманской границы. Крутая, ветреная дорога поднималась по склону горы и даже в хорошие дни была покрыта грязью, и это было жуткое, головокружительное путешествие, которое я не хотел бы повторить. Аман пытался подняться в гору под дующим в полную силу муссоном. На полпути к вершине склон над ним неожиданно превратился в груду камней и грязи, ударившую в его оранжевый грузовик и столкнувшую его с дороги. Машина случайно влетела в группу толстых деревьев, растущих на обрыве несколькими метрами ниже, и, если бы не это, Аман бы точно погиб. Его правая рука приняла на себя весь удар, предплечье и локоть полностью раздробило. После продолжительного спасения с обрыва местные врачи решили ампутировать руку ниже плеча. Во время разговора лицо Амана периодически искажалось мимолетной гримасой. Он объяснил, что несколько раз в день он чувствует, что его правая рука все еще на месте, и к этому добавляется ощущение, будто ее невидимые пальцы обливают кипятком. Считается, что около половины пациентов, перенесших ампутацию конечности, сталкиваются с похожим типом «фантомных болей». Я долго считал, что это странное состояние связано с повреждением нервных окончаний в культе, посылающих в мозг искаженные сигналы. Соответствующая литература, тем не менее, объясняет, что, даже если проводится еще одна операция с целью удаления оставшихся нервных окончаний, боль не исчезает. На самом деле, становится только хуже. Что интересно, хирурги обнаружили, что, если на подлежащую ампутации область наносится местное обезболивание (пока пациент находится под общим наркозом), то вероятность появления фантомных болей резко снижается. Это позволяет предположить, что тело создает «воспоминания о боли» во время ампутации так же, как формирует воспоминания в мозге. У Амана эта память приобрела форму невидимой горящей кожи.