[301]. Этот опросный лист выясняет эмоциональные, социальные, сексуальные и физические трудности, которые часто сопровождают болезнь нашего наружного органа.
Впечатляющий, но часто недооцененный, пример того, как состояние кожи влияет на разум – это недавняя информация о том, что один из пяти жителей США и Британии, страдающих акне, думал о самоубийстве[302]. Acne vulgaris, вульгарные, или юношеские, угри очень распространено и обычно появляется во время гормональных изменений при переходе из детского возраста во взрослый. Оно приходит во время формирования дружеских или романтических отношений и первых впечатлений в начале учебы в колледже или работы. Независимо от присутствия издевательств, если акне не воспринимать серьезно, оно может очень сильно повлиять на уверенность, социальное развитие и душевное благополучие[303]. Также акне усиливается от стресса, затягивая человека в порочный водоворот эпизодов стресса, вызывающих обострения, что тянет за собой депрессию и тревожность. Исследование Стэнфордского университета обнаружило, что студенты колледжей чаще сталкивались с обострением акне во время подготовки к экзаменам[304]. От эмоционального и душевного напряжения повышается уровень кортизола и тестостерона, что стимулирует выработку кожного сала и ускоряет появление акне. Все это дополняется тем фактом, что понятное желание выдавить или сковырнуть эти мерзкие прыщи может привести к шрамам на всю жизнь, затягивающим человека в пучину отчаяния. Я общался с двадцатишестилетней пациенткой, которая, прожив почти десять лет с чистой кожей, покрылась прыщами и пустулами за несколько недель до собственной свадьбы. Чувство стыда заставило ее отменить свадьбу, пока не вылечится акне. Акне – это во многом скорее психологическое заболевание, чем физическое. Прыщи, которые неверно связывают с недостатком гигиены, ведут к травле в годы формирования личности, что может нарушить социальное и психологическое развитие. Даже те из страдающих акне, кто пережил подростковые годы без видимых шрамов, могут всю жизнь носить эмоциональные и психологические следы, оставшиеся от этого периода социального развития. Акне слишком часто считают обычным, несерьезным состоянием, а к прыщам относятся как к чему-то тривиальному. Обществу и врачам следует относиться к акне намного серьезнее, поскольку это состояние может сломать человеку жизнь.
В один влажный летний день я сидел в дерматологической клинике в этнически разнообразном районе Бирмингема и заполнял историю болезни пожилой ирландской женщины. Она рассказывала о попытках покончить с собой из-за розацеа, превратившего ее лицо в «красное, узловатое и мерзкое». Она когда-то работала моделью. Следующей пациенткой была молодая девушка пакистанского происхождения с витилиго. Это депигментирующее заболевание проявилось в виде асимметричных участков белой кожи на левой половине ее лица. Она страдала от тяжелой клинической депрессии и была уверена, что из-за внешности никогда не выйдет замуж. Изучая медицинскую литературу, я узнал, что при обоих диагнозах почти половина пациентов страдает депрессией. Один из моих друзей, хирург, не признает значимости дерматологии, считая, что она не имеет дела с опасными для жизни состояниями. Я могу возразить, что большинство заболеваний кожи, особенно те, которые видны окружающим, могут сломать жизнь.
Самые яркие проявления влияния разума на кожу можно встретить при психиатрических диагнозах. Мое первое знакомство со связью кожи и психиатрии состоялось во время беседы с уходящей на пенсию дерматологом в Оксфорде, которая рассказала мне о пациенте, с которым она имела дело вскоре после начала работы врачом. Джек был хмурым, нескладным молодым человеком, носившим мешковатый серый комбинезон в пятнах краски, и первым пациентом в списке за этот день.
«Присаживайтесь», – сказала она, когда он вошел в кабинет. – «Чем я могу вам помочь?»
«Ну, понимаете, у меня жуки. У меня начался зуд – нет, они начали ползать под кожей. Я работал садовником, ну и, может быть, какой-то жук заполз и размножился там. На руках, и здесь…» – Джек показал на несколько областей на груди и животе. – «Я измучился. Я не могу спать, не могу концентрироваться на работе. Понимаете, я работал в красивом саду. Какой-то странный заграничный жук попал мне под кожу и откладывает яйца – вот, видите! Маленькие черные жучки под кожей!»
Дерматолог внимательно посмотрела на гладкую, неповрежденную кожу в области, на которую указывал Джек, и ничего не увидела. Прежде чем она успела спросить что-то еще, Джек пошарил в больших карманах своего комбинезона и продемонстрировал небольшую стеклянную банку из-под джема. Она казалась по самую крышку заполненной сыром. Джек поставил ее на стол с таким видом, будто это была выигрышная комбинация карт.
Дерматозойный бред – это психиатрическое заболевание, которое должен лечить психиатр или психодерматолог.
«Вот доказательство, доктор! Я показал это первому врачу, но он не стал меня слушать!»
При близком рассмотрении оказалось, что банка заполнена маленькими творожистыми зеленовато-коричневыми хлопьями.
«Это моя кожа! Отдайте ее в лабораторию, они докажут, что я заражен. Я хочу, чтобы меня не игнорировали!»
Озадаченная врач осмотрела кожу Джека, не найдя ничего, кроме царапин, которые он сам себе нанес. Она успокоила его и отнесла образец в лабораторию. Пришедшие результаты не показали абсолютно никаких признаков заражения. Хлопья кожи были старыми и немного вонючими, но в остальном нормальными. Вскоре она узнала, что болезнь Джека называется «дерматозойный бред»[305]. При нем пациент уверен, что его кожа заражена насекомыми, даже если ему предоставлены неопровержимые доказательства обратного. Он ощущает, что под кожей что-то ползает – это ощущение называется «муравьи под кожей». Многие пациенты настолько уверены, что приносят контейнеры с кусочками собственной кожи. Это так называемый «симптом спичечного коробка».
В случае Джека дерматозойный бред был вызван другим заболеванием психиатрической природы, но он также встречается у пациентов с такими заболеваниями, как диабет и рак, а также может появляться от лекарств и рекреационных наркотиков, чаще всего от кокаина. Более точное название заболевания – «бред заражения», поскольку в наши дни насекомых заменили объекты мира технологий: все больше пациентов верят, что у них под кожей появились нанотрубки, микроволокна или даже следящие устройства.
Один из методов изучения бреда заражения – любопытная иллюзия резиновой руки, упомянутая в Главе 6[306]. Обе руки испытуемого лежат на столе, левая рука закрыта экраном, а вместо нее на столе лежит реалистичная резиновая рука. Испытатель начинает гладить указательный палец резиновой руки одновременно с указательным пальцем настоящей руки испытуемого. Примерно через минуту мозг двух третей людей начинает считать искусственную руку настоящей. Отсюда возникает неловкая битва восприятия «снизу вверх» от зрения и осязания, и знания «сверху вниз», что резиновая рука – не часть человека. Пациенты с бредом заражения ярко реагируют на этот тест, легко веря, что резиновая рука, которую гладят – их собственная. Отсюда можно сделать вывод, что у них какой-то сбой в восприятии и расшифровке комбинации сигналов, идущих из разных источников «снизу вверх». И точно так же может страдать восприятие «сверху вниз», как видно из ухудшения зуда, если с пациентом заговорить о его заражении. От того, что сначала казалось заболеванием кожи, мы переходим к беспрецедентной возможности увидеть причудливую работу человеческого мозга. Бред заражения – это психиатрическое заболевание, и лечить его должен психиатр или психодерматолог.
ИЛЛЮЗИЯ РЕЗИНОВОЙ РУКИ
В то время как мы задумываемся о редких и необычных психиатрических диагнозах, на самом деле самыми разрушительными могут быть те из них, которые на первый взгляд кажутся безобидными. Очень просто относиться к обсессивно-компульсивному расстройству[307] (ОКР) как к чему-то обычному: «У Майкла ужасное ОКР! Он не начнет работать, пока не убедится, что все пожарные выходы не заперты!» Но для тех, у кого диагностирована тяжелая или плохо поддающаяся лечению форма ОКР, эта болезнь – окно в один из самых деликатных, сложных и темных уголков человеческого состояния.
Обсессии – это навязчивые мысли, которые преследуют человека, несмотря на все попытки от них избавиться, а компульсии – это ритуалы, которые человек, как ему кажется, должен исполнять. Компульсии часто проявляются в разрушительной манере, и очень часто от них страдает кожа. На самом деле вероятность встретить на улице кого-то с ОКР в десять раз ниже, чем в дерматологической клинике. ОКР кажется бесконечным: навязчивая мысль (например, о грязных, зараженных руках) вызывает напряжение, которое на какое-то время облегчается компульсивным действием (мытьем рук), и этот процесс может повторяться до сотен раз в день.
Ряд других кожных проявлений ОКР назван, с использованием древнегреческого слова, «тилломанией» в случае щипания или оттягивания кожи, и «тиллофагией» в случае ее кусания. Компульсивное вырывание волос называется трихотилломанией, а обгрызание ногтей – онихофагией. Дерматофагия, поедание или жевание кожи, встречается намного реже, чем кусание ногтей, но преобладает среди людей с ОКР, расстройствами импульсного контроля и аутизмом. Чаще всего от жевания страдают области вокруг ногтей, костяшки пальцев и внутренняя сторона губ. Повреждения от этого психологического состояния могут привести к социальной изоляции и физическому истощению. Кусание кожи разрушает защитный барьер и оставляет тело открытым для инфекции; компульсивное поедание ногтей или волос подвергает риску желудочно-кишечный тракт. Экстремальное проявление компульсивного глотания волос известно как синдром Рапунцель, при котором хвост комка волос в желудке достигает кишечника и вызывает потенциально смертельную кишечную непроходимость. В 2016 году шестнадцатилетняя британка умерла от синдрома Рапунцель – комок волос