Обратите внимание: кесАрево сечение, от слова «кесАрь». Мы не говорим «кесЕрь», значит и «кесЕрева» сечения быть не может.
Показания:
1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением) – когда плацента перекрывает внутренний зев, определяется по УЗИ;
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. Предыдущие операции на матке:
• два и более кесаревых сечения;
• одно кесарево сечение в сочетании с другими относительными показаниями;
• миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании);
• операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
4. Неправильное положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва);
5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода – даже если второй лежит верно), фетофетальный трансфузионный синдром;
6. Беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз).
Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию – определяется это уже в родах;
8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т. ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения естественным путем);
11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, трансплантированная почка и др.);
12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
13. Выпадения пуповины;
14. Некоторые формы материнской инфекции: при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/ мл, при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, так как риск передачи инфекции не снижается. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (и вот тут мы вспоминаем, как сдавали анализ на иммуноглобулины до беременности). Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения;
15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.
Методика выполнения
Подготовка к кесареву сечению зависит от экстренности последнего: чем экстренней, тем меньше времени на подготовку.
Из обязательных процедур – установка мочевого катетера (многие женщины вспоминают этот момент как самый малоприятный, но в общем, ничего болезненного, просто неприятно и после снятия будет некомфортно ходить в туалет первое время). Для чего нужен катетер? Чтобы в процессе операции следить за мочевыделительной функцией и проверять, не поврежден ли мочевой пузырь во время операции.
Компрессионные чулки. Обязательны в любых родах, перед кесаревым сечением – тем более.
Устанавливается катетер в вену для введения препаратов.
Плановое кесарево сечение выполняется натощак. Заранее с вами поговорит анестезиолог и расскажет о вариантах обезболивания во время операции. Чаще всего плановое кесарево сейчас проводят под спинно-мозговой анестезией. Помните я писала про эпидуральную анестезию? Вот принцип тот же, только это однократный укол, без катетера и в другое спинномозговое пространство.
Анестезию вам сделают прямо на операционном столе, до того, как подтянется операционная бригада. Не пугайтесь, так правильно.
Кстати, про операционную бригаду. Довольно часто женщины не в курсе, кто их оперирует. Операционная бригада:
• акушер-гинеколог;
• акушер-гинеколог номер два, называется «ассистент». Иногда может быть еще один ассистент – тоже акушер-гинеколог;
• операционная сестра;
• акушерка;
• анестезиолог;
• анестезистка;
• ответственный за гемотрансфузию – это тоже акушер-гинеколог. За операционным столом он не стоит, но находится поблизости, чтобы в экстренной ситуации перелить вам компоненты крови;
• неонатолог – кому передадут ребенка;
• младшая медицинская сестра.
Да, абсолютно любое кесарево сечение сопровождается вот таким количеством участвующих людей. В серьезной ситуации, при сложностях во время операции, количество людей увеличивается: еще акушер-гинекологи, еще анестезиологи, еще медсестры.
Итак, вам уже сделали анестезию и уложили на операционном столе. Руки вам привяжут, как и ноги. Это нормально, так как во время определенных видов наркоза может соскочить рука со стола, а в ней катетер. Никто наживую вас резать не будет, не переживайте.
Для начала обработают живот дезинфицирующими растворами, накроют разными пеленками или специальной клеящейся пеленкой.
В современных условиях разрез на передней брюшной стенке производят по Пфанненштилю. Срединную лапаротомию выбирают обычно только в случае предыдущего рубца там.
Следом за кожей разводят в стороны подкожно-жировую клетчатку и мышцы до апоневроза. Затем надрезают апоневроз и разводят его в стороны руками. Собственно говоря, вот мы оказались в брюшной полости. Хирург видит нижний сегмент матки, делает небольшой надрез и разводит в стороны. В рану вводится рука, которой подвигают предлежащую часть плода к разрезу. Параллельно ассистент давит на дно матки, чтобы можно было вывести ребенка в рану. Это момент, который многие описывают со всякими ужасами – «скакали на ребрах» и так далее. Но чем больше жирка на брюшной стенке, чем больше ребенок, тем сложнее надавить по дно матки.
Предлежащую часть плода выводят в рану. Если предлежит голова, ребенка берут за подмышку и аккуратно достают из матки. Если тазовый конец, то берут за тазовую складку. После того как ребенка достали, ему сразу пережимают и перерезают пуповину. Ребенка отдают акушерке, которая передает ребенка неонатологу. За дверями операционной сразу же есть столик для осмотра. Ребенка осматривают, определяют его состояние по шкале Апгар, взвешивают и измеряют рост. Почти во всех роддомах есть возможность маме сразу увидеть ребенка. Как только неонатолог убедится, что с малышом все в порядке, его запеленают и принесут вам, могут даже в родзале приложить к груди, если нет противопоказаний к этому. Ребенка могут отнести к папе или другому близкому родственнику на время вашей операции.
Пока ребенка осматривают и прочее, в операционной кипит работа.
В среднем, надо 10–15 минут, чтобы извлечь ребенка, иногда 5–7. После извлечения ребенка потягиванием за пуповину отделяют плаценту от стенок матки и осматривают на предмет целостности. Матку выводят в рану. Кюреткой производят выскабливание полости от остатков оболочек. Проверяют, проходим ли цервикальный канал. Матку ушивают в несколько слоев. Проводят ревизию брюшной полости – смотрят, чтобы не было нигде кровоточащего сосуда, убирают воды и кровь, которые могли попасть в полость. Операционная сестра считает все инструменты и все тампоны, которые были использованы во время операции. Пока не найдут последний, переднюю брюшную стенку не ушьют. Это, к слову, для тех, кто боится, что в нем забудут инструмент или вату. Осматривают банку с мочой, в которую погружен мочевой катетер. Если моча светлая и без примеси крови, значит, все хорошо с мочевым пузырем.
Затем восстанавливают поочередно целостность передней брюшной стенки. Отдельно зашивают апоневроз. Отдельно – мышцы. Отдельно – подкожно-жировую клетчатку. Затем только кожу. Накладывают асептическую повязку.
Рубец, который вы увидите на коже – это только кожный рубец. К рубцу на матке он не имеет никакого отношения.
Подсчитывают кровопотерю. Средняя нормальная кровопотеря во время неосложненного кесарева сечения – в районе 600 мл.
Средняя продолжительность кесарева сечения – 50 минут – час с копейками.
Послеоперационный период
Если все хорошо, вас незамедлительно перевезут в палату интенсивной терапии на первые сутки после операции. Там вы будете находиться с ребенком. Если у вас в роддоме есть вариант выбора – совместное пребывание с ребенком или привозят малыша только на кормление, то можете быть и без ребенка. Даже если ребенок будет с вами, ухаживать за ним помогут вам детские медсестры.
Палата интенсивной терапии нужна для активного наблюдения за вами после операции. Вас будут обезболивать по мере необходимости, вводить лекарства, измерять давление, пульс, температуру и прочее.
Регулярно будет приходить акушер-гинеколог и будет проверять объем кровопотери, будет проверять, как матка сокращается, корректировать назначения. Если все будет хорошо, на следующий день вас выпишут в послеродовое отделение. Там уже с вами сможет находиться кто-то из родных.
Длительность пребывания в роддоме после кесарева сечения больше, чем после обычных родов – 5 дней в среднем. Перед выпиской обязательно выполняют ультразвуковое исследование органов малого таза, чтобы оценить полость матки и послеоперационный шов на матке.
Важно! до 42 дня послеродового периода за вас отвечает родильный дом, в котором вы рожали. если у вас возникнут жалобы в этот период, обращайтесь в свой родильный дом.
После 42 дня вы должны обратиться в поликлинику на послеродовой осмотр. Вас посмотрят на кресле, оценят восстановление шейки матки, сделают УЗИ органов малого таза.
Обязательно надо обсудить с врачом:
• контрацепцию;
• график будущих осмотров;
• возможность заниматься спортом, вести половую жизнь.
Лактация – не контрацепция!
После родов какое-то время на грудном вскармливании у вас не будут приходить менструации. Это состояние называется лактационной аменореей. Если вы не кормите грудью, то месячные пойдут примерно через месяц.
ВОЗ активно пропагандирует грудное вскармливание и рассказывает о лактацонной аменорее как о методе контрацепции. Давайте разберемся.
Любой вид контрацепции должен обладать прогнозируемой эффективностью. Это когда вы можете рассчитывать на тот или иной процент эффективности при приеме того или иного вида контрацепции.
Представьте ситуацию: вы используете презерватив, который точно со 100 % вероятностью разорвется в какой-то момент. Никто не знает когда этот момент наступит. Но наступит он точно. В период, когда презерватив не разорвался, эффективность очень высокая. А вот когда разорвется… Н-у-у, тут сами понимаете. Будете использовать? Не думаю.
Лактационная аменорея – такая же бомба замедленного действия.
Менструальный цикл во время лактационной аменореи словно застывает в самом начале: эндометрий не растет, он тонкий, в яичниках не растут фолликулы. В какой-то момент гормоны посылают сигнал: «пора растить фолликулы». Именно с роста фолликулов и эндометрия и начнется ваш первый цикл во время лактации, а не с менструации.
Фолликулы растут, эндометрий тоже, случается овуляция, а значит, у вас будет вероятность забеременеть до первой менструации.
Можно ли почувствовать, что новый цикл уже начался? Наверное, это возможно, но женщины с младенцами на руках не имеют достаточно времени, чтобы прислушиваться к себе.
Если раньше вы ощущали свою овуляцию, после родов это может пройти, и вы не почувствуете ничего. Может не быть никакой реакции в молочных железах или перемены настроения.
После овуляции и окончания второй фазы цикла у вас пойдут первые менструации.
Когда в норме возвращаются месячные после родов?
Может быть три сценария, каждый из которых абсолютно нормален:
1. Пока вы кормите грудью, менструация не приходит. Месячные вернутся через месяц после окончания грудного вскармливания.
2. Месячные начнутся через месяц после родов. Да, грудное вскармливание по всем правилам совершенно не гарантирует отсутствие менструации.
3. Менструация начнется в любой момент грудного вскарм-ливания. Через месяц-два-десять-полтора года.
Наличие или отсутствие менструации на фоне грудного вскармливания – дело случая. Даже у одной и той же женщины с разными детьми время наступления первой менструации может сильно различаться.
Итак, вернемся к рекомендациям ВОЗ.
Если лактационная аменорея – ненадежное и непредсказуемое мероприятие, почему же ВОЗ реко-мендует?
ВОЗ работает с абсолютно всеми странами на нашей планете. И рекомендации выдает, учитывая потребности абсолютно всех стран и регионов. В зоне внимания ВОЗ есть страны, где нет питьевой чистой воды в достаточном количестве, значит, длительное грудное вскармливание без допаивания ребенка поможет его уберечь от смертельной инфекции в воде.
Есть страны, где нет никакого доступа к хоть какому-то виду контрацепции. Значит, лактационная аменорея поможет продлить время между беременностями и даст женщине хоть немного восстановиться.
Рекомендуемый промежуток между беременностями по ВОЗ – не менее 2 лет. Независимо от способа родоразрешения.
Есть противоположный вопрос – как забеременеть, если хочется максимально быстро новую беременность? (Да так тоже бывает и про такое спрашивают).
Если вы на грудном вскармливании и не менструируете, можно отменить грудное вскармливание, через недели две-три можно уже пробовать жить половой жизнью. Если вам жалко сворачивать грудное вскармливание, то только ждать восстановления менструального цикла.