Для того, чтобы понять, что делать в менопаузе и надо ли вообще что-либо делать, нам надо разобраться в понятиях и определениях.
Менопауза – последние месячные в жизни женщины.
При естественной менопаузе окончание менструации наступает из-за снижения активности яичников, оценивается ретроспективно – то есть, когда год нет никаких кровянистых выделений из половых путей, вот те месячные год назад мы будем считать менопаузой.
Обязательно запоминайте, когда у вас была менопауза, это важно, каждый прием у гинеколога будут спрашивать.
Менструации в конце репродуктивного возраста могут становиться скудными, «мажущими», нерегулярными. Поэтому даже скудные темно-коричневые выделения считаем за менструацию.
Климактерический синдром – комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма.
Менопауза – это норма!
Климакс – не норма и требует лечения.
Климакс необязателен, бывает не у всех.
В норме его быть не должно, но бывает он
довольно часто. Климакс может появиться еще до окончания менструации, а также у женщин, давно находящихся в менопаузе.
Почему наступает менопауза?
Основой наступления менопаузы является снижение, а потом и выключение функции яичников. Страдает не только эндокринная функция, но и нарушается работа лимбической системы, меняется секреция нейрогормонов, развиваются инфолютивные и атрофические процессы. Несмотря на то, что «путь един», у разных женщин симптомы имеют разную степень выраженности.
Бо́льшая часть симптомов климакса вызвана снижением уровня эстрогенов, а первыми симптомами чаще всего бывают приливы, повышенная потливость и ознобы.
Все структуры мочеполового тракта являются эстрогензависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня эстрогена, в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, в мышцах тазового дна развивается снижение кровоснабжения и развиваются атрофические изменения.
Такая, как все?
Средний возраст наступления менопаузы во всем мире составляет 48,8 лет. В РФ он колеблется от 49 до 51 года.
В возрасте от 45 до 55 лет 75 % женщин отмечают симптомы климакса, 28 % из них – отмечают тяжелое течение климакса.
Распространенность нарушений сна у женщин в перименопаузе колеблется от 39 % до 47 %, у женщин в постменопаузе – от 35 % до 60 %.
У 41 % женщин есть хотя бы один из симптомов климактерического синдрома.
Распространенность нарушений мочеиспускания (внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить, недержание мочи) встречается у 15–41 % женщин.
Симптомы климакса могут сохраняться в течение 10 лет после окончания менструаций, поэтому не надо терпеть и надеяться, что все пройдет. Может не пройти.
Выделяют следующие типы менопаузы:
• самопроизвольная (естественная) менопауза;
• ятрогенная (вторичная) менопауза, наступившая в результате двухстороннего удаления яичников (хирургическая менопауза), химио- или лучевой терапии;
• преждевременная (преждевременная недостаточность яичников, до 40 лет);
• ранняя (40–44 года);
• своевременная (45–55 лет);
• поздняя (старше 55 лет).
Симптомы климакса
Как понять, что у меня климактерический синдром? Совершенно не всегда женщина понимает, что конкретно с ней происходит и почему у нее возникают те или иные симптомы. Для диагностики климактерического синдрома используется шкала Грина. Прочитайте симптомы и отметьте, как часто исптываете те или иные симптомы:
Шкала Грина – оценка симптомов КС (климактерического синдрома)
Значения 1–11 – слабые, 12–19 – средние и > 20 – тяжелые проявления
Как видите, симптомы не сказать, чтоб уж очень специфичные, они могут быть следствием и других расстройств, например, эндокринологических. Но! Найдя у себя эти симптомы, вам надо будет обратиться к гинекологу. После осмотра можно будет точно сказать, климакс это или нет.
Кому показана менопаузальная гормональная терапия?
• Женщинам с климаксом (то есть, когда есть симп-томы) – умеренный и тяжелый по выраженности климакс, снижающий качество жизни, расстройства сексуальной функции, сухость во влагалище, болезненность при половом акте.
Терапия с данной целью назначается как возможность восполнить дефицит эстрогенов, вызывающий данные симптомы.
Терапию можно начинать при возрасте пациентки младше 60 лет и длительности менопаузы менее 10 лет;
• Женщинам в перименопаузе и в менопаузе для профилактики остеопороза.
Остеопороз – разрежение костной ткани – связан с дефицитом эстрогена, функция которого состоит в доставке кальция в кости. При снижении эстрогена в менопаузе эта функция страдает. Именно поэтому с возрастом так легко ломаются кости.
Назначение терапии для профилактики остеопороза показано женщинам в перименопаузе, а также женщинам в постменопаузе моложе 60 лет и длительностью менопаузы не более 10 лет.
Менопаузальная гормональная терапия является эффективным методом предотвращения потери костной массы, которая наиболее выражена в первые 3–5 лет постменопаузы, а также способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе. Эффективность терапии доказана в отношении снижения риска перелома. Более того, данный эффект сохраняется длительное время после прекращения приема терапии;
• Преждевременное истощение яичников и ранняя менопауза;
• Двусторонняя овариэктомия – полное удаление обоих яичников.
Как видите, удаление матки не играет никакой роли в гормональном состоянии женщины, так как матка не вырабатывает гормоны. Значит, даже при наличии матки, но полном удалении яичников, будет показана терапия. Когда? Если нет противопокзааний, удаление яичников не было связано со злокачественными новообразованиями, то необходимо начать терапию прямо в день операции.
При нежелании пациентки использовать гормональную терапию, при противопоказаниях к гормональной терапии может быть использована негормональная терапия. Принципы и возможные варианты обсудим ниже.
Я хочу, чтобы вы понимали, что терапия
климакса не решит вопросы разряда: «хочу быть молодой в 80 лет». так, увы, не сработает. терапия климакса – это решение выше обозначенных проблем, не более.
Что надо сделать перед назначением менопаузальной гормональной терапии?
Для того, чтобы назначенная терапия была безопасной и эффективная, необходимо пройти обследование:
1) УЗИ органов малого таза.
Прежде всего нас интересует обнаружение возможных противопоказаний для терапии: опухоли, подозрение на онкологический процесс, но так же интересует и базовое состояние органов.
Толщина эндометрия (иначе называется в протоколах м-эхо):
– при толщине 4 мм и менее терапия не противопоказана;
– при толщине 5 и более мм показан контроль на 5–7-йдень менструального цикла с оценкой толщины эндометрия. Если менструации нерегулярны, назначаются на 12–14 дней прогестагены для того, чтобы пошли менструации. Если месячных так и нет спустя 7 дней после последнего дня приема прогестагенов, и толщина эндометрия 5 и более мм, показана гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием.
2) Обследование молочных желез.
Обследование молочных желез, согласно возрасту:
– маммография, начиная с возраста 40 лет с классификацией плотности по шкале ACR;
– УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BiRADS;
Если с последнего обследования прошло более 6 месяцев, рекомендовано исследование повторить. При наличии узловых образований в молочных железах или заключения BiRADS НЕ 1 и 2 (а например BiRADS III, IV и т. д.) рекомендовано посетить маммолога для выявления показаний/противопоказаний к приему менопаузальной гормональной терапии.
3) Измерение АД.
4) Общий (клинический) анализ крови.
5) Анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды).
6) Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки – ПАП-тест.
7) Оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Используется шкала PADUA – данные анамнеза – того, что вы рассказываете о своих заболеваниях в течение жизни.
Это обязательные обследования, иногда список может быть расширен в связи с индивидуальными показаниями.
Существуют два вида терапии – гормональная и негормональная.
Гормональная терапия
Существует масса особенностей и нюансов в назначении менопаузальной гормональной терапии. Я постараюсь осветить все возможные варианты, чтобы вы могли понять, возможно ли для вас назначение терапии или нет, какой именно принцип терапии подойдет для вас, а когда надо перейти к негормональным видам терапии.
Как выбирается менопаузальная гормональная терапия?
Выбор производится на основании анамнеза (вам надо будет вспомнить и рассказать о всех своих заболеваниях), семейного и гинекологического анамнеза, выраженности симп-томов, стадии репродуктивного старения (по STRAW-10), результатов обследования, предпочтений и ожиданий женщины. Да, последнее супер важно. Если женщина категорически против гормональной терапии, боится ее, имеет предубеждение против, даже если начнет прием, точно отменит, так как найдет у себя все возможные и несуществующие побочные эффекты. Ваше желание или нежелание – важно! Пациент ровно такой же участник процесса подбора терапии.
Менопаузальная гормональная терапия в широком смыс-ле направлена на купирование симптомов климактерия и профилактику остеопороза. Эта терапия должна быть эффективна при использовании минимально возможных доз. С течением времени обычно можно понизить дозировку применяемой терапии.
В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата, прогестагены и эстрогены в комбинации; антиандрогены и эстрогены; прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания). Кроме того, есть трансдермальные системы (пластыри и гели), а также синтетический стероид.
Когда же и кому что нужно применять? Если удалена матка.
Если нет матки, показана монотерапия эстрогенами (без прогестеронов). Матку могут удалять вместе с ячинкиами – в этом случае при отсутствии противопоказний терапию надо начинать как можно раньше, а может быть матка удалена без яичников – в этом случае терапия показана при симптомах климактерия и/или для профилактики остеопороза.
Имеет значение – оставлена ли шейка матки. Если шейки матки нет – выбираем монотерапию эстрогенами, если шейка есть (была выполнена надвлагалищная ампутация матки), или удалена матка, а в процессе операции обнаружен наружный распространенный генитальный эндомет-риоз, показана терапия эстрогенами и прогестеронами.
• Преждевременное истощение яичников;
Назначаем пациенткам терапию для улучшения качества жизни, лечения климактерических симптомов, профилактики остеопороза, по крайней мере до возраста естественной менопаузы – 50–51 года. Таким пациенткам обычно требуются более высокие дозы препаратов для достижения целевых значений содержания гормонов в крови.
• Генитоуринарный синдром;
Локальная (вагинальная-крема) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин перии постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, болезненность или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1–3 месяца после прекращения гормональной терапии.
Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск тромбэмболических осложнений, рака молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований.
Назначают препараты эстриола местно, при этом даже нет ограничений по возрасту – можно и после 60 лет. Терапия длительная! Сначала назначают для насыщения эпителия эстрогеном каждый день на 2–4 недели, затем по мере улучшения самочувствия пациентки – 2 раза в неделю длительно.
Если вы принимаете системную терапию препаратами, этого может быть недостаточно и вполне можно подключить к препаратам местно крем.
Препараты тестостерона.
В РФ препараты тестостерона для лечения климактерических симптомов не зарегистрированы. Никакие и ни в каких видах. Если вам предлагают уколоть тестостерон – это незаконно.
Согласно данным систематического обзора и метаанализа 2019 года, препараты тестостерона могут быть эффективны для лечения женщин в постменопаузе, у которых после биопсихосоциальной оценки диагностировано снижение сексуального влечения. Эффективность в отношении улучшения общего самочувствия, скелетно-мышечного и когнитивного здоровья, а также показатели безопасности требуют дальнейшего изучения.
Подбор индивидуален. Нельзя просто пойти в аптеку и купить первый попавшийся препарат.
После назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1–2 месяца после начала лечения, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема терапии. Кто может решить, как вы себя чувствуете? Только вы. Вот вы и будете оценивать эффективность терапии.
Я обычно предлагаю оценить эффективность в трех вариантах:
• «Все прошло» – отлично, остаемся на конкретно этом препарате в этой дозе;
• «Стало лучше, но симптомы сохраняются» – иногда оцениваем еще через месяц, иногда – меняем препарат;
• «Вообще не стало лучше» – такого, честно говоря, на гормональной терапии не бывает. Лучше станет точно, когда причина жалоб именно в климактерическом синдроме.
Срок гормональной терапии мы не ограничиваем. Как мы помним, мы принимаем терапию не только для лечения приливов, но и для профилактики остеопороза.
Эксперты NAMS в 2015 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МГТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением
Негормональная терапия
Кому показана?
• кому противопоказана гормональная терапия;
• кто не хочет принимать гормональную терапию (да, вы имеете право выбирать).
Противопоказания для менопаузальной гормональной терапии:
• кровотечение из половых путей неясного про-исхождения;
• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе);
• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндомет-рия, яичников, матки);
• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени;
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);
• наличие миомы матки с субмукозным расположением узла – требует удаления, затем можно назначать терапию;
• наличие полипа эндометрия – требует удаления, затем можно назначать терапию;
• аллергия к компонентам МГТ;
• кожная порфирия;
• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома, для гестагенов).
Частые вопросы на фоне приема менопаузальной гормональной терапии:
?Я поправлюсь?
Сейчас будет очень неприятная правда. Приготовьтесь. Поправляется человеческий организм только когда приход калорий больше его расхода. Все.
Гормональные таблетки не содержат калорий, это можно проверить в инструкции.
Вы можете слегка отечь на фоне приема препаратов, но это пару кг всего. Может увеличиться аппетит. Но вы заметите это сразу и обратитесь к своему лечащему врачу, вам поменяют препарат.
Все истории про «я ничего не ем и набираю из воздуха» – увы, самообман. Жировая клетка не может образоваться из воздуха. Для построения жира нужны органические компонены. Получить их организм может только извне. Точка.
Поэтому посмотрите правде в глаза, весь вес – это избыток потребления калорий по сранению с расходом. Далее будет глава посвященная образу жизни, который надо вести, чтобы оставаться в здоровой форме. От здоровья тела зависит и самочувтсвие.
?Терапия увеличивает риск рака?
Риск развития гиперплазии и рака эндометрия при применении препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген, зависит от дозы и продолжительности лечения и увеличивается от 2 до 12 раз по сравнению с пациентками, не получающими терапию. Риск может оставаться повышенным в течение 10 лет после прекращения терапии. Заметьте, что это риски только для препаратов содержащих исключительно эстроген без прогестерона.
Для сравнения – курение увеличивает риск рака в 2 раза, даже возраст 60 лет и старше увеличвает риск рака на 25 %. А вот прием комбинированных оральных контрацептивов снижает риск рака яичников.
Суммируя – не бойтесь рака на фоне приема ЗГТ.
А вот активный образ жизни, который возможен только без переломов, очень даже снижает риск раковых заболеваний. И не только половых органов.
?Можно ли самостоятельно отменить прием терапии?
Если по каким-то причинам вы не можете или не хотите дальше принимать терапию, можно закончить прием без особого вреда. Если прием препарата пришлось прервать незапланированно – забыли свой препарат, не смогли купить новую пачку – начало приема препарата надо согласовать со своим врачом.
Можно ли самостоятельно возобновить прием терапии, если она была отменена?
Любое начало приема терапии или возобновление после перерыва должно быть согласовано с врачом.
? Как часто надо наблюдаться у гинеколога на фоне терапии?
График приемов может быть индивидуальным, но не реже раза в полгода. Необходимо регулярно проходить осмотр на кресле, сдавать анализы на онкоцитологию с шейки матки, проходить обследование молочных желез.
Что используют и какова эффективность этих средств?
• снижение массы тела при избыточном ИМТ и ожирении ассоциировано со снижением степени тяжести симптомов. Однако согласно исследованиям нет зависимости между полным исезновением симптомов и физическими упражнениями. Однако, физические нагрузки значительно снижают смертность, улучшают качество жизни. Подытожу – шевелиться все же надо;
• когнитивно-поведенческая терапия снижает выраженность симптомов, но не их количество;
• клинический гипноз снижает частоту и степень тяжести симптомов, улучшает сон и настроение;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). В показаниях к ним в инструкциях нет прямого указания на климактерический синдром, могут быть назначены лечащим врачом для улучшения сна и уменьшения симптомов климакса;
• полипептиды эпифиза крупного рогатого скота – не обладают доказанной эффективностью, не изучен до конца даже механизм действия препарата;
• лекарственных препараты цимицифуги кистевидной корневищ экстракт – слабая доказательная база, более того, есть исследования, что эти препараты могут оказывать токсическое воздействие на печень;
• препараты бета-аланина – честно говоря, они все не препараты, а БАД, а БАД мы ничего не лечим;
• лубриканты – отличное дополнение к местной терапии эстрогенами при генитоуринанрном синдроме;
• фитоэстрогены – вещества растительного происхождения, которые по своей функции близки эстрогенам;
• изофлавоны, которые содержатся в соевых бобах и клевере. Они наиболее близки по структуре и оказываемому действию к эстрогенам;
• лигнаны – содержатся в зерновых и овощах, частично в масличных;
• куместаны – содержатся в клевере и люцерне.
Несмотря на их изучение на протяжении длительного времени, точного доказанного эффекта особо не было установлено..