Когда нужна контрацепция? В любых случаях, когда беременность не желательна и есть половые контакты, притом неважно как часто, хоть раз в год, хоть каждый день. Далее я расскажу про все виды контрацепции, которые существуют на сегодняшний день. Эффективность каждого укажу в процентах, которые будут означать, сколько процентов людей из всех, использующих этот метод, не забеременеют. То есть, чем ближе процент к 100, тем выше эффективность. Эффективностью в 100 % обладает только полное воздержание, то есть отсутствие половых контактов. Все остальные методы контрацепции имеют свою эффективность. Показания и противопоказания для каждого вида также отличаются, будут указаны отдельно для разных способов предохранения.
Внимание! 100 % эффективностью обладает только воздержание от половой жизни. И то, знаете, бывали случаи в истории. Все остальные способы контрацепции будут описаны с учетом процента их эффективности. Стоит учитывать процент эффективности для выбора способа контрацепции. Да-да, вы тоже принимаете участие в выборе метода контрацепции. Ваш образ жизни, предпочтения, необходимый процент эффективности – все это стоит учитывать для выбора контрацепции. Ознакомьтесь со всеми возможными вариантами, чтобы точно знать, какой наиболее подходит индивидуально вам.
Естественная контрацепция
Отказ от половой жизни в дни, когда наиболее вероятна овуляция. За пять дней до и после овуляции исключаются любые контакты.
Эффективность: 15–50%
Плюсы метода: безвредность для организма, нет никаких побочных эффектов, относительная дешевизна метода.
Минусы: низкая эффективность, требуется тщательное ведение записей и внимательность, метод не защищает от инфекций, передающихся половым путем.
В каких случаях не подойдет метод:
• грудное вскармливание;
• послеродовый период;
• возраст начала менструаций и пару лет после, женщины в перименопаузальном периоде (с нерегулярными менструациями);
• инсульт;
• нерегулярные менструации;
• длительные и обильные менструации;
• обнаружение на шейке дисплазии матки;
• рак шейки матки;
• воспалительные заболевания органов малого таза – в настоящем или за 3 месяца до;
• инфекции, передающиеся половым путем в настоящее время или в последние 3 месяца;
• цирроз печени в стадии декомпенсации;
• опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);
• гипертиреоз и гипотиреоз;
• прием препаратов лития, антидепрессантов, транквилизаторов;
• повышенное АД – выше 160/100;
• сахарный диабет с осложнениями или длительностью свыше 20 лет;
• ВИЧ/СПИД;
• любые заболевания в стадии декомпенсации.
Как выяснить, когда у вас овуляция, я писала уже выше.
Прерванный половой акт
Относится к самым неэффективным и самым частым методам контрацепции.
Эффективность: сложно оценить точно, в районе 20–40 %.
Неэффективность метода объясняется тем, что у 12–17 % мужчин уже в начальной стадии полового акта может выделяться секрет, содержащий сперматозоиды. Если сперма попала даже на наружные половые органы, возможно оплодотворение. Также возможность оплодотворения увеличивается при повторном половом акте. Кроме того, у некоторых мужчин семяизвержение опережает оргазм, они не в состоянии контролировать данную ситуацию.
Так же данный метод не защищает от ИППП.
Барьерная контрацепция – презервативы
Эффективность: 88–98%
Единственный метод, который защищает от ИППП.
В каких случаях стоит использовать:
• для немедленной контрацепции;
• как временный метод перед началом использрования других методов контрацепции;
• если имеется боле одного партнера или партнеры непостоянные/до обследования партнера;
• при редких половых контактах;
• мужчинам в качестве способа планирования семьи.
Противопоказания: аллергия на состав презервативов.
Памятка пациентам, использующим мужской презерватив:
1. Необходимо использовать новый презерватив во время каждого полового акта.
2. Вскрывать презерватив необходимо без использования острых предметов.
3. Перед употреблением необходимо убедиться в его целостности.
4. Надевание презерватива производится только в состоянии эрекции.
5. Использование презерватива допустимо только однократно.
6. Нельзя использовать масла, крема и жиры.
Женский презерватив
Представляет собой трубку, закрытую на одном конце. Презерватив имеет два эластичных кольца, одно из которых предназначено для введения во влагалище, второе остается снаружи и прикрывает наружные половые органы. Плюс женского презерватива состоит в том, что его можно ввести за целых восемь часов до полового акта.
Эффективность: до 95 % (от каких процентов эффективность начинается, никто не указывает).
Явный минус: достать их почти невозможно. Я зашла в три аптеки у дома, никто ничего подобного не встречал.
Спермициды
Это химические вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище. Состав у них может быть разный:
• хлористый бензалкониум (фарматекс, алпагель);
• ноноксинол-9 (патентекс-овал, семицид);
• менфегол (нео-сампун);
• октоксинол (коромекс, орто);
• полисахаридный эфир (ингибитор фермента).
Форма выпуска может быть в виде гелей, паст, аэрозолей, таблеток, губок.
Эффективность: 70–75%
Показания:
• комбинация с естественными методами контрацепции;
• нечастая половая жизнь;
• женщинам, принимающим медикаменты, снижающие эффективность противозачаточных средств;
• противопоказаны другие способы контрацепции;
• комбинация с прерванным половым актом.
Побочные эффекты:
• индивидуальная непереносимость;
• жжение и дискомфорт в половых путях до применения средства.
Противопоказания:
• аллергия на спермициды;
• противопоказания для беременности (тяжелые заболевания).
Рассмотрим способ применения спермицидов на примере Фарматекса. Таблетки или шарики препарата вводятся во влагалище за 8–10 минут до полового акта. Контрацептивный эффект сохраняется в течение 3–4 часов. Крем вводится специальным аппликатором, который идет в комплекте, в положении лежа. Действующее вещество Фарматекса – бензалконий хлористый – обволакивает влагалище полностью, создавая пленку, дополнительно сворачивает цервикальную слизь, сгущая ее.
Памятка для пациенток, использующих спермициды:
1. Необходимо вводить спремициды перед каждым половым актом.
2. Если после введения спермицида половой акт не случился в течение 1–2 часов, необходимо ввести новую дозу.
3. Эффективность аэрозолей наступает сразу после введения, а таблеток и свечей через 10–15 минут.
4. Необходимо правильно хранить препарат – читай инструкцию.
5. Апплтикатор после использования необходимо вымыть теплой водой с мылом и высушить.
6. Нельзя спринцеваться.
7. При появлении жалоб на жжение или зуд после использования у обоих или одного из партнеров необходимо обратиться к врачу в ближайшее время.
Недостатки метода:
• низкий контрацептивный эффект;
• возможное тераптогенное действие на плод в случае наступления беременности.
Внутриматочные контрацептивы
Спирали
Эффективность: до 99%
Чем обусловлен контрацептивный эффект?
1. Тормозиться движение сперматозоидов из матки в маточные трубы.
2. Угнетение процесса оплодотворения яйцеклетки.
3. Ускорение перистальтики труб, что способствует более быстрому движению неоплодотворенной яйцеклетки в полость матки.
4. Благодаря реакции на инородное тело в полости матки, препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки.
5. Сгущение цервикальной слизи (только для гормон-содержащей спирали).
6. Отсутствие овуляции, уменьшение роста эндометрия (только для гормон-содержащей спирали).
Кому показана внутриматочная контрацепция:
1. Женщины, которые имеют одного партнера и, следовательно, низкий риск ИППП.
2. Женщинам, которым сложно вспомнить про ежедневный прием контрацептивных средств.
3. Рожавшим женщинам.
4. Нерожавшим женщинам.
5. Кормящим и некормящим после родов.
6. Женщинам с успешным опытом применения ВМС в прошлом.
Противопоказания для внутриматочного контрацптива:
Абсолютные (ни в коем случае нельзя):
• воспалительные процессы в органах малого таза любой локализации;
• рак тела и шейки матки;
• беременность;
• кровотечение из половых путей неясной этиологии;
• аллергия на металл, содержащийся в спирали.
Относительные (в ряде случаев можно использовать:)
• анемия (для всех спиралей, кроме гормон-содержащих);
• нарушения менструального цикла;
• болезненные менструации;
• инфекционные заболевания;
• лихорадка неясной причины;
• туберкулез половых путей;
• аномалии развития половых путей;
• деформация шейки матки;
• предраковые заболевания шейки матки.
Правила установки внутриматочных спиралей:
После полного обследования у гинеколога (смотр, мазок на флору, АТК, УЗИ ОМТ, УЗИ молочных желез).
Устанавливаются в первые дни обильных менструаций. Если менструации необильны, то в любой день менструации. Во время обильных дней менструаций сильнее приоткрывается цервикальный канал, и спираль проще поставить.
После установки осуществляется ультразвуковой контроль за положением спирали в полости матки.
Памятка для пациенток, использующих ВМК:
Контрацептивный эффект начинается с момента установки спирали.
В первые несколько дней отмечаются небольшие кровянистые выделения из половых путей.
Менструации на фоне ВМК могут быть более обильные (при использовании медьсодержащих спиралей) и совсем скудными вплоть до отсутствия (при использовании гормонсодержащей спирали).
В первые месяцы спираль может самостоятельно покинуть полость матки, впрочем, как и в любой другой момент во время ее использования.
ВМК не предохраняет от ИППП.
После установки спирали необходимо появиться на приеме у гинеколога после первой менструации.
Необходимо регулярно обследоваться у гинеколога – раз в 9–12 месяцев.
Необходимо хранить отрывной талончик с датой установки спирали, который вам выдаст врач. Извлечь спираль необходимо до истечения ее срока действия. У каждой спирали он свой и указан в инструкции – от 3 до 5 лет.
Гормональная контрацепция
Самая быстро развивающаяся отрасль контрацепции, в которой чуть ли не каждый день прибавляются новые препараты.
Эффективность всех этих методов составляет выше 99 %. Такая высокая контрацептивная эффективность достигается абсолютно одинаковым механизмом действия. Разница состоит лишь в доставке гормона в кровь: через ЖКТ (таблетки), кожу (пластырь), слизистую влагалища (кольцо), подкожно-жировую клетчатку (имлантат).
Контрацептивный эффект обеспечивается:
1. Торможением овуляции за счет снижения образования гормонов центральной регуляции.
2. Подавлением роста эндометрия и торможением его превращения в секреторный.
3. Изменением структуры цервикальной слизи. В этом случае повышается ее вязкость, за счет чего нарушается движение сперматозоидов в цервикальном канале.
4. Торможением сокращений маточных труб.
Как выбрать гормональный контрацептив?
Для подбора гормональной контрацепции достаточно два условия: сбор анамнеза и измерение артериального давления. То есть нужно пройти стандартное обследование у гинеколога: осмотр на кресле, иметь мазок на флору и онкоцитологию давностью не более года, сделать УЗИ органов малого таза, молочных желез (для возраста старше 40 лет – маммографию). Добавить к этому списку достаточно только измерение артериального давления.
Такой метод подбора возможен только для здоровых женщин. Если в процессе или раньше обнаружено любое заболевание, вам назначат дополнительное обследование. Только врач может подобрать контрацептив и дать свои рекомендации относительно его приема. Далее я расскажу про варианты гормональной контрацепции, способы приема и кому они показаны. Информация несет ознакомительный характер: знания позволят вам совместно с гинекологом выбрать то, что будет вам комфортно и безопасно принимать.
Имплант «Импланон НКСТ»
Имплантат, помещенный в специальный аппликатор, содержит только гестогеновый компонент, который благодаря установке в подкожно-жировую клетчатку кожи выделяет гормон в кровь, обеспечивая контрацептивный эффект.
Размеры имплантата:
• длина – от 3,8 до 4,2 см;
• диаметр – от 1,95 до 2,05 мм.
Вводится «Импланон» после обследования у гинеколога, как и при любом другом гормональном методе контрацепции, в начале менструального цикла. Контрацептивный эффект достигается спустя сутки после его установки, то есть после введения никаких дополнительных методов контрацепции не требуется.
Методика установки: «Импланон» находится в специальном устройстве. Перед установкой обрабатывают кожу раствором антисептика, обезболивают предполагаемое место установки имплантата раствором лидокаина (при аллергии на лидокин – другими видами анестетиков). Сама установка занимает пару секунд: кожу прокалывают иглой устройства для введения, высвобождают имплантат, убирая иглу. После установки накладывается давящая повязка на плечо на пару часов. В месте укола может образоваться небольшой синяк.
Извлекается имплантат также под местной анестезией. На коже делают разрез скальпелем в пару миллиметров, вводят зажим, захватывают край имплантата и извлекают. В случае смещения имплантата, может потребоваться более широкий доступ, в этом случае имплантат извлекают хирурги.
Противопоказания:
• повышенная чувствительность к активному веществу или любому вспомогательному веществу препарата «Импланон НКСТ»;
• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в т. ч. тромбоз, тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);
• наличие антител к фосфолипидам;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• рак молочной железы, в т. ч. в анамнезе;
• установленные или предполагаемые злокачественные гормонозависимые опухоли;
• доброкачественные или злокачественные опухоли печени в настоящее время или в анамнезе;
• тяжелые формы заболеваний печени (до нормализации функциональных проб печени), в т. ч. желтуха, врожденные гипербилирубинемии (в т. ч. в анамнезе);
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• кровотечение из влагалища неясной этиологии;
• беременность (в т. ч. предполагаемая).
Памятка для пациенток:
1. «Импланон» можно использовать во время грудного вскармливания, запрета в инструкции нет.
2. «Импланон» не подходит как препарат для начала гормональной контрацепции, так как чтобы остановить его действие, надо выполнить малоприятную процедуру извлечения.
3. Необходимо регулярно прощупывать имплантат под кожей. Если имплантат не обнаруживается, стоит срочно обратиться к гинекологу.
4. Имплантат защищает от беременности в течение трех лет. По истечении этого времени, его нужно удалить.
5. Контрацептивный эффект, наблюдение полностью соответствует такому же при любом виде гормональной контрацепции.
6. Я бы не стала начинать использование гормональной контрацепции с «Импланона», так как есть трудности введения – извлечения имплантата. Если вы уже использовали гормональную контрацепцию и знаете, что хорошо ее переносите, можете поставить «Импланон».
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
Комбинированные контрацептивы имеют два составных компонента: эстрогеновый и прогестероновый.
Оральные таблетки предназначены для употребления через рот. Контрацептивы защищают от беременности.
Отрасль КОК за последние полвека шагнула очень далеко вперед: сегодняшние контрацептивы безопасны (благодаря низкой дозировке) и при этом эффективны. Кроме того, КОК могут обладать дополнительными положительными эффектами. Например, помогать в борьбе с аденомиозом, способствовать борьбе с акне, бороться с лишним весом.
Вопреки активному убеждению общества, что КОК вредны, помимо контрацептивного эффекта, они также оказывают ряд благоприятных воздействий на организм:
Снижают (более чем на 50 %) вероятность рака эндометрия.
Снижают (на 40 %) вероятность рака яичников. При приеме КОК свыше 5 лет частота рака снижается на 80 %.
Снижается интенсивность доброкачественных заболеваний молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии, мастодинии (боль в молочных железах.)
Снижается частота миом матки.
Уменьшается интенсивность менструальных кровотечений за счет тонкого эндометрия.
Уменьшается интенсивность менструальных болей.
Снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза. Этот эффект хоть и доказан, но причины его до конца не установлены.
КОК с пргестероновым компонентом третьего поколения (гестоден, норгестимат, дезогестрел) обладают антиандрогенной активностью, могут использоваться в лечении гирсутизма, угревой сыпи, сухой себореи, выпадения волос.
Противопоказания для КОК (для каждого препарата они могут отличаться в частности, общие противопоказания указываю):
Абсолютные (совсем нельзя):
• тромбофлебит, тромбэмболия, сосудистые заболевания мозга в анамнезе;
• нарушение функции печени;
• маточные кровотечения неустановленного генеза;
• возраст старше 35 лет;
• курение.
Относительные (нельзя только в определенных случаях):
• мигрени;
• диабет;
• желтуха любого генеза, холецистит с частыми обострениями;
• гипертоническая болезнь, развившаяся в возрасте до 35 лет;
• эпилепсия;
• миома матки свыше 6–7 недель беременности;
• язвенный колит.
Принципы приема:
1. Все КОК начинают принимать с первого дня менструального цикла. Если пропустили первый день, допустимо начать прием до пятого дня цикла. Если начали приме после первого дня цикла, нужно семь дней дополнительно использовать другие способы контрацепции (презервативы, например).
2. Прием пищи никак не влияет на способность контрацептива всасываться.
3. Таблетки необходимо принимать в одно и то же время. Выберете себе время, когда точно вспомните про таблетки, хоть в 12 ночи, но обязательно каждый день. Если забыли выпить таблетку в пределах суток, выпиваете, как только вспомнили, следующую – по плану.
Пример: прием таблеток в 12 дня. Пропуск таблетки, вспомнили про нее вечером. Пьем вечером таблетку, следующую – в 12 дня по плану. После такого пропуска таблетки семь дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Если пропустили прием контрацептива более чем на сутки, надо обратиться к врачу.
4. Прием препарата нужно осуществлять согласно инструкции. Есть препараты, в которых 21 таблетка, тогда нужно сделать 7 дней перерыва и начать новую пачку. На месячные не ориентируйтесь, все делаете четко по дням. Если в пачке 28 таблеток, то прием осуществляется безостановочно.
5. Месячные на контрацептиве приходят не в первый день отмены. То есть могут прийти в первый день без таблеток, а могут и в самый последний. Это неважно. Прием осуществляете строго по дням цикла.
6. Обильность менструаций и их длительности может стать значительно меньше, и это абсолютно нормально. Один из механизмов контрацептивного эффекта – отсутствие роста эндометрия, так что более скудные менструации вполне нормальны.
7. Существуют факторы, которые снижают контрацептивный эффект:
• рвота первые пару часов после приема препарата;
• диарея;
• тяжелые формы ОРВИ и других заболеваний, сопровождающихся температурой.
В этом случае лучше семь дней предохраняться дополнительными методами контрацепции.
8. Спустя месяц после начала приема контрацептива нужно повторно обратиться к гинекологу и сделать УЗИ. Вы расскажете врачу, как чувствуете себя с условием выбранного препарата, а на УЗИ будет видно, достаточно ли действует контрацептив: не должно быть признаков овуляции, эндометрий должен быть тонким.
Показания к отмене КОК:
• внезапные нарушения зрения;
• повышение артериального давления;
• выраженная прибавка массы тела;
• длительная иммобилизация (переломы, травмы, тяжелые заболевания, требующие длительного строгого постельного режима);
• планируемые хирургические заболевания.
Виды КОК:
1. По составу таблеток. Во всех оральных контрацептивах два составляющих компонента – эстрогеновый и прогестероновый. На сегодняшний день разработано огромное количество вариаций этих двух компонентов. Это позволяет КОК обретать дополнительные лечебные эффекты, быть низкодозированными (за последние 60 лет доза эстрогенового компонента снизилась в десятки раз). Ниже укажу наиболее частые сочетания.
2. По дозе эстрогенового компонента:
• микродозированные – 15–20 мкг этинилэстрадиола;
• низкодозированные – 30–35 мкг этинилэстрадиола;
• высокодозированные – 50 мкг этинилэстрадиола (почти нет на рынке и используются для лечения).
3. По колебанию дозировки гормонального контрацептива в таблетке:
• монофазные-в каждой таблетке одинаковое количество гормонов;
• трехфазные-три вида дозировок в пачке;
• четырехфазные-четыре вида таблеток в упаковке.
4. По режиму приема:
• 21+7–21 день приема таблеток, 7 дней перерыва или 7 семь таблеток «пустышек» (чтобы не забыть о приеме препарата);
• 24+4–24 активных таблетки, 4 таблетки-пустышки;
• -6+2–26 активных таблетки, 2 таблетки-пустышки.
Комбинированные оральные контрацептивы – наиболее часто используемые средства.
Как видите, вариантов очень много. Решить, что подойдет конкретно вам, может только врач-гинеколог!
Кольцо
«НоваРинг» – интравагинальное контрацептивное гормональное средство. Это кольцо из пластика, которое содержит в себе эстрогеновый и прогестероновый компоненты. Благодаря контакту со слизистой влагалища, в кровь поступает ежедневная доза гормонов.
Женщина может самостоятельно ввести вагинальное кольцо «НоваРинг» во влагалище. Для введения кольца следует выбрать удобное положение, например, стоя, приподняв одну ногу, сидя на корточках или лежа. Вагинальное кольцо следует сжать и ввести во влагалище до удобного положения кольца. Точное положение кольца во влагалище не имеет решающего значения для контрацептивного эффекта, то есть установить его как-то неправильно просто невозможно.
После введения кольцо должно находиться во влагалище постоянно в течение трех недель. Необходимо регулярно проверять наличие вагинального кольца во влагалище (например, до и после полового контакта). Если кольцо случайно было удалено, его нужно промыть под водой и установить обратно во влагалище незамедлительно.
Вагинальное кольцо следует удалить через три недели в тот же день недели, когда кольцо было введено во влагалище. После недельного перерыва вводят новое кольцо. Чтобы удалить кольцо, его необходимо подцепить указательным пальцем или сжать указательным и средним пальцем и вытянуть из влагалища. Менструация обычно начинается через 2–3 дня после удаления вагинального кольца и может полностью не прекратиться до того момента, когда будет установлено новое кольцо. Тем не менее, новое кольцо устанавливается строго по времени извлечения предыдущего, ждать окончания менструации не нужно.
Пластырь «Евра»
Для достижения максимального контрацептивного эффекта необходимо строго соблюдать указания по применению пластыря «Евра».
Правила использования:
1. Пластырь наклеивают в пятый день менструального цикла.
2. Каждый пластырь рассчитан на одну неделю использования. День-в-день, час-в-час нужно сменить пластырь на следующий.
3. Спустя три недели использования пластыря нужно сделать семь дней перерыва и ровно через семь дней приклеить пластырь из новой упаковки.
4. Пластырь не смывается водой, можно принимать душ, плавать в бассейне.
Гормональные инъекции
«Депо-провера» – инъекции, которые используются все реже в качестве гормональной контрацепции. Содержат гестаген.
Выпускается в виде суспензий для внутримышечного применения по 150 мг. Достаточно делать одну инъекцию в 12 недель для контрацептивного эффекта.
Противопоказания:
• установленная или вероятная беременность;
• недиагностированное вагинальное кровотечение;
• тяжелое нарушение функции печени;
• известная гиперчувствительность к медроксипрогестерона ацетату или другим компонентам препарата.
Дополнительные противопоказания при применении с целью контрацепции и для лечения эндометриоза в дозировках по показаниям:
• известное или подозреваемое злокачественное новообразование молочной железы;
• подтвержденная или подозреваемая гормонозависимая злокачественная опухоль половых органов.
Вся гормональная контрацепция имеет 1 % эффективности, не зависимо от способа доставки гормона в кровь: через ЖКТ, кожу, слизистые. Также необходимо регулярно проходить осмотры у гинеколога с целью выявить отклонения от здорового состояния (ровно так же, как и всем женщинам, не зависимо от методов контрацепции).
Добровольная стерилизация
Представляет собой необратимый, самый эффективный и безопасный метод контрацепции. Стерилизация бывает мужская и женская.
Эффективность: до 99,8%
Согласно законодательству РФ, выполнить стерилизацию можно только пациенту с его согласия, возраст пациента должен быть более 35 лет, либо у пациента должно быть не менее двух детей. В случае противопоказаний к беременности (тяжелые хронические заболевания), стерилизация может быть выполнена в любом возрасте при наличии или отсутствии детей.
Женская стерилизация – различные методики хирургических вмешательств, нарушающих проходимость маточных труб. Обычно отдают предпочтение лапароскопически выполненной стерилизации.
Плюсы метода:
• высокая эффективность;
• операция связана с минимальными рисками осложнений;
• не нарушается гормональная функция, то есть яичники так же работают, как и до операции, выделяют все необходимые гормоны.
Недостатки:
• необратимость – чтобы была возможность забеременеть после данной операции, придется прибегнуть к ЭКО;
• не защищает от инфекций, передающихся половым путем;
• операция требует времени и восстановления после нее.
Противопоказания к использованию:
• неуверенность в необходимости проведения стерилизации;
• онкологические заболевания половых органов;
• кровотечение из половых путей неясной этиологии;
• тромбэмболическая болезнь;
• острые инфекционные заболевания половых органов;
• спайки после многих предшествующих заболеваний;
• любые заболевания, которые являются противопоказанием к наложению пневмоперитонеума (введение газа в брюшную полость во время лапароскопии):
• заболевания легких и сердца.
Существует много видов стерилизации. Доступы к маточным трубам могут быть лапаротомическими (традиционный разрез на передней брюшной стенке), лапаротомическим (введение в брюшную полость всех иструемнтов через точечные разрезы на передней брюшной стенке), минилапаротомия – все манипуляции выполняются через влагалище. Маточные трубы перевязывают разными методами. Это могут быть скобы, классический шовный материал и так далее. В любом методе трубу не просто перевязывают, а еще разрезают, иногда удаляют часть трубы.
Мужская стерилизация (вазэтомия) – нарушение проходимости семевыносящих протоков. Операция выполняется под местной анестезией, бывает разрезной (1–2 разреза), бесскальпельная и временная. Временная вазэтомия находится на этапе разработки, пока нет больших исследований ее эффективности и безопасности.
Показания:
• Возраст 35 лет и более, двое детей и более. Или если есть показания для медицинской стерилизации – по согласию в любом возрасте и с любым количеством детей.
• Если жене противопоказана беременность, стерилизация или другие методы контрацепции.
Плюсы метода:
• высокая эффективность;
• планирование репродукции самостоятельно мужчиной;
• операция проста и выполняется под местной анестезией.
Недостатки:
• необратимость контрацепции;
• не предохраняет от ИППП.
Кому показана мужская стерилизация (согласно ВОЗ):
I – нет ограничений к применению метода;
II – возможна после соответствующей подготовки;
II – требуется отсрочка к проведению до определения тяжести состояния и/или его коррекции;
III – только в условиях специального стационара после подбора метода выполнения и подготовки;
IV – противопоказана.
Экстренная контрацепция
Бывают ситуации, когда половой акт уже случился, про контрацепцию не позаботились, или привычное средство контрацепции не сработало. В этом случае необходимо что-то предпринимать. Вот и разберемся, что конкретно.
Экстренная контрацепция (синонимы: пожарная, неотложная, срочная, немедленная, посткоитальная) применяется при:
• половом акте без контрацепции;
• изнасиловании;
• пропуске приема таблетки контрацептива;
• нарушении целостности/соскальзывании презерватива;
• экспульсии ВМС
Очень часто женщины пытаются обойтись своими силами: бегут в ванную, проводят спринцевания всевозможными средствами, прыгают и бегают. Мне очень нравится выражение: «Не важно, как быстро вы бежите в ванную, сперма движется быстрее». Поэтому оставьте все это и давайте использовать надежную контрацепцию.
Все способы экстренной контрацепции можно разделить на две группы:
1. Гормональные препараты:
• эстрогены
• эстроген-гестагенные препараты
• гестагены
• антигонадотропины
• антипростагландины
2. Внутриматочные спирали.
Механизм действия контрацепции: подавление или отсрочка овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и ее имплантации.
Начнем с простого, со спиралей. В первые 5–7 дней после незащищенного полового акта необходимо ввести в полость матки внутриматочную спираль. Перед этим надо сделать УЗИ, чтобы убедиться в отсутствии беременности с прошлого менструального цикла. Внутриматочный контрацептив нарушит движение сперматозоидов к цели и будет препятствовать прикреплению плодного яйца к эндометрию.
Гормональная экстренная контрацепция.
1. Эстрогены сейчас не используются, так как прием только эстрогена в немалой дозе дает много побочных эффектов.
2. Гестагены. Хорошо известный препарат «Постинор» («Эскапел») содержит гестаген-левоноргестрел. Нужно принять одну таблетку не позднее 72 часов после полового акта, вторую – через 12 часов после первой (не позднее 16 часов). Для лучшего эффекта нужно принять две таблетки сразу не позднее 72 часов после полового акта. Если в течение двух часов после приема любой таблетки произошла рвота, нужно повторить прием препарата в том же количестве. Если менструация, которую вы ждете, задержалась, нужно не откладывая обратиться к гинекологу. Категорически нельзя использовать «Постинор» более четырех раз за цикл.
3. Эстроген – гестагенные препараты. Прием повышенной дозы комбинированных оральных контрацептивов по следующей схеме:
А) «Марвелон»: 4 таблетки немедленно после полового акта, еще 4 таблетки спустя 12 часов после первых, остаток пачки допить до конца по одной таблетке.
Б) «Ригевидон», или «Регулон»: 3 таблетки немедленно после полового акта, спустя 12 часов после первых таблеток еще 3, остаток пачки допить по одной таблетке.
Эффективность метода: от 75 до 98 %, при условии, что с момента полового акта прошло не более 72 часов.
Из побочных эффектов чаще всего встречается тошнота, рвота, болезненность в молочных железах, нарушения цикла в виде задержек или более раннего наступления менструации в цикле использовании экстренной контрацепции.
4. Антигонадотропины. Подавляют продукцию гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), что приводит к торможению овуляции и уменьшению роста эндометрия. «Даназол»: не позднее 72 часов после полового акта 1 таблетка (400 мг), через 12 часов после первой таблетки-вторая (400 мг), спустя 12 часов третья (400 мг). Или же одна таблетка (600 мг), спустя 12 часов еще одна (600 мг).
5. Антипрогестины. Все препараты, содержащие мифепристон в дозировке 10 мг («Женале», «Гинепристон»). Всего одна таблетка не позднее 72 часов после полового акта.
Основные моменты экстренной контрацепции:
1. Не более 4 раз за месяц использовать препараты экстренной контрацепции.
2. Для снижения риска тошноты и рвоты можно принимать комбинированный оральный контрацептив после еды или перед сном.
3. Если в течение первых двух часов после приема экстренной контрацепции началась рвота, необходимо повторить прием препарата.
4. Если менструация после использования экстренной контрацепции не началась вовремя или появились другие жалобы (боли, мазня и др.) нежно обратиться к врачу максимально быстро.
5. Однократное использование экстренной контрацепции-повод обратиться за подбором более надежных средств контрацепции.
Контрацепция в послеродовом периоде
Если вы кормите грудью, вам необходимо подобрать контрацепцию специфическую, действующую только в период грудного вскармливания. Если вы не на грудном вскармливании, каких-то особых контрацептивных средств вам не надо, можно выбрать из всего того многообразия, что описано выше.
Для женщин на грудном вскармливании:
• частично прогестиновые контрацептивы (ЧПОК, мини-пили);
• спермициды;
• барьерная контрацепция (презервативы);
• внутриматочные контрацептивы (спирали);
• стерилизация – мужская и женская.
Здесь напишу про ЧПОК, все остальные методы описаны в соответствующих главах выше. ЧПОК содержат только прогестероновый компонент, значит не выделяются с молоком.
Начать использовать можно после осмотра гинекологом спустя 6–8 недель после родов до начала половой жизни. После начала половой жизни необходимо повторно обратиться к врачу, чтобы удостовериться, что цикл не начался, овуляция не состоялась и можно начать прием препарата. Для назначения ЧПОК достаточно сбора анамнеза, измерения АД, осмотра на кресле, мазок на онкоцитологию без изменений со сроком давности не более одного года, УЗИ органов малого таза. Дополнительные обследования могут быть назначены по результатам осмотра.
«Лактинет» или «Чарозетта» следует принимать по одной таблетке один раз в день, строго в одно и то же время, 28 дней, без перерыва начинать новую пачку.
Из побочных эффектов чаще всего встречается: изменение либидо, головная боль, тошнота, рвота, болезненность молочных желез, увеличение массы тела, повышенная склонность к тромбообразованию.
Противопоказания к применению:
• наличие в настоящее время или в анамнезе венозной тромбоэмболии (в т. ч. тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии);
• тяжелые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации показателей функции печени);
• печеночная недостаточность в настоящее время или в анамнезе;
• установленные или предполагаемые злокачественные гормонозависимые опухоли (в т. ч. рак молочной железы);
• кровотечение из влагалища неясной этиологии;
• установленная или предполагаемая беременность;
• детский и подростковый возраст до 18 лет – в связи с отсутствием сведений, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата у девочек и девушек до 18 лет;
• непереносимость лактозы, недостаточность лактазы;
• повышенная чувствительность к дезогестрелу или какому-либо другому компоненту препарата.