?Есть ли значение, когда делать тест – утром или вечером, натощак или после завтрака?
По большому счету, не имеет значения. Считается, что утром моча более концентрированная, и тест будет положительным даже на совсем ранних сроках, но если вы беременны больше двух недель, тест четко покажет вторую полоску в любое время дня и ночи, после любого приема пищи или натощак. Это неважно.
?Принципиально ли делать электронный тест на беременность?
Есть обычные тесты с полосками, есть электронные, которые показывают неделю беременности. У электронных есть всего несколько вариантов ответа: «1–2 нед», «2 нед», «2–3 нед» и «3+ недели». Будет у вас 7 недель, тест все равно покажет «3+ нед». Недели по этому тесту редко соответствуют действительности даже в самом начале. Производитель заявляет, что тесты более чувствительные, но все тесты на беременность чувствительные, ведь механизм одинаков.
Существуют еще тесты в виде палочек, с ними надо больше заморачиваться – капать мочу на специальное окошечко или попадать струей мочи на тест. Стоят дороже, разницы нет. Есть два вида тестов по уровню чувствительности: чуть большей и чуть меньшей чувствительности. Те, которые имеют большую чувствительность, заявляют в инструкции, что они покажут результат за пару дней до задержки. Не сильно понимаю, зачем делать тесты до задержки, ведь в случае заинтересованности в беременности или незаинтересованности все равно надо ждать, чтобы выполнить УЗИ. Так что особого смысла искать тесты с большей чувствительностью просто нет.
?Если тест отрицательный, а менструации все еще нет?
Колебания начала нормального менструального цикла составляют 10 дней. Абсолютно спокойно можно ждать следующую менструацию целых 10 дней. Раз в три-четыре дня делать тест на беременность. Тесты отрицательные, 10 дней задержка – самое время посетить гинеколога. Скорее всего, вам назначат анализ на гормон ХГЧ из венозной крови, поэтому можете сдать его натощак и посетить врача уже с результатом.
Сдавать кровь на ХГЧ до выполнения УЗИ в случае положительного теста, не является обязательным. Можно сделать тест на беременность, получить две яркие полоски и сделать УЗИ через неделю, на котором прекрасно будет видно плодное яйцо в полости матки. В этом случае сдавать кровь на ХГЧ вообще не надо. Мы просим сдать кровь на ХГЧ, только если нигде не видим плодного яйца. С результатом этого анализа все равно надо повторить УЗИ для поиска плодного яйца. Уровень ХГЧ никак не скажет о том, где находится плодное яйцо – в матке или нет.
Более того, прирост уровня ХГЧ никак не связан с тем, прогрессирует беременность или нет, а отсутствие каких-то условных показателей прироста в два раза за сутки только нервирует женщину. Мы сдаем ХГЧ один или несколько раз, только если не видим плодного яйца в полости матки. В остальных случаях только УЗИ может установить, прогрессирует беременность или нет.
Критерии замершей беременности:
• Копчиково-теменной размер плодного яйца свыше или равен 7 мм, и при этом не регистрируется сердцебиение эмбриона;
• Размер плодного яйца свыше или равен 25 мм, и нет сердцебиения эмбриона;
• Если на УЗИ было обнаружено плодное яйцо без желточного мешка, и через 14 дней нет сердцебиения эмбриона;
• Если было обнаружено плодное яйцо с желточным мешком, и нет сердцебиения эмбриона.
Как видите, ни в одном пункте нет ничего об уровне ХГЧ, темпах его прироста или отсутствия прироста.
Внематочная беременность тоже не устанавливается по уровню ХГЧ, это ультразвуковой диагноз или диагноз, установленный в процессе операции. Бывают случаи, когда женщина обращается за медицинской помощью уже с внутрибрюшным кровотечением, там времени на УЗИ просто нет. Уже в процессе операции находят причину кровотечения – например, разорвавшуюся трубу.
Тест положительный! Что дальше?
Тетс на беременность показывает беременность с двух недель, на УЗИ видно плодное яйцо с трех недель беременности. Увидеть плодное яйцо в начале беременности (до семи недель) принципиально важно – необходимо исключить или подтвердить внематочную беременность. Почему до семи недель? Потому что до этого срока маточная труба еще может растянуться, большинство случаев разрыва трубы происходит именно на седьмой неделе беременности. Внематочная беременность – опасная ситуация, угрожающая жизни беременной, ведь разрыв трубы влечет за собой внутрибрюшное кровотечение. Кроме того, обнаружение внематочной беременности на самом раннем сроке может позволить избежать операции: с помощью препарата останавливают развитие плодного яйца. Но это возможно только на раннем сроке и при соблюдении ряда условий.
Есть ряд, не побоюсь этого слова, врачей, не рекомендующих выполнять УЗИ на таком раннем сроке. Они пугают беременных угрозой выкидыша после УЗИ. Этим же объясняют запрет на вагинальное исследование, предлагают врачам УЗ смотреть только через живот. Отсутствие элементарных знаний анатомии простительно обывателю, но непростительно врачу. Между датчиком для трансвагинального исследования и полостью матки находится шейка матки – мышечный орган, удерживающий беременность внутри полости целых девять месяцев, выдерживающий вес в 6–7 кг, который постоянно давит на него (плод, плацента, околоплодные воды, вес матки). Так каким образом датчик для УЗИ может вызвать выкидыш? Плюс, никто не запрещает беременным 9 месяцев жить половой жизнью, принцип которой куда «вреднее» для беременности, чем пятиминутное УЗИ. Не найдено ни одного доказательства негативного влияния ультразвукового исследования на беременность и развитие ребенка. Напротив, одна из 826 женщин с внематочной беременностью умирает, в нашей стране на 100 родов приходится примерно три внематочные беременности.
От яркого положительного теста на беременность нужно отсчитать неделю-две и смело записываться на УЗИ. Это исследование определит локализацию плодного яйца, его размеры, состояние придатков, шейки матки, миометрия. Для многоплодной беременности это исследование несет ряд дополнительных функций. В самом начале можно четко увидеть количество плодных яиц, а значит и форму многоплодной беременности. Увы, не в каждой женской консультации такое УЗИ вам порекомендуют. Истории о вредности УЗИ в начале беременности – не самые редкие. Низкая квалификация врачей, отсутствие регулярного обучения не на бумажке, а по-настоящему, простое отсутствие желания быть информированным врачом – тому причина. Плюс, в некоторых женских консультациях просто проблема со специалистами УЗИ, а работающие кабинеты перерабатывают даже с обычными скринингами. Но мы ведь с вами должны понимать, как надо делать, а не как делают. А надо обязательно сделать УЗИ до семи недель беременности.
Беременность по неделям
Все недели беременности будем считать от момента зачатия, так называемый гестационный срок. Есть еще акушерский срок – от первого дня последней менструации, дня, когда женщина точно не была беременной. Обратите внимание, акушерский срок все время будут определять на УЗИ и приемах акушера-гинеколога.
Акушерский срок может полностью совпадать с гестационным (зачатие случилось плюс-минус в день менструации), может быть больше или меньше.
Мы не определяем дату и час зачатия во время ультразвукового исследования. Наши показатели усредненные. Как вы увидите дальше, одно плодное яйцо может плыть от трубы до полости матки пять дней, а другое – семь дней. Более того, сперматозоиды могут жить в половых путях женщины до пяти дней. То есть у вас может быть половой акт в понедельник, а зачатие произойдет в пятницу во время овуляции. Поэтому бесполезно выяснять у врачей УЗИ, кто отец ребенка, когда было зачатие и требовать изменить срок, потому что вы точно знаете дату зачатия.
Первая неделя
Самое важное время для будущего малыша – до девятой недели беременности (считаем от момента зачатия, мы же помним?), так как это период закладки всех органов и систем. Любое неблагоприятное воздействие на организм мамы особенно вредно. Старайтесь избегать вредных привычек, не находитесь рядом с курящими людьми, откажитесь от любого вида и количества алкоголя, не поддавайтесь стрессу, не делайте рентгеновских методов исследования. Конечно, это сложно соблюсти, ведь вы еще даже не знаете, что беременны. Поэтому беременность и должна быть в идеале планируемой, чтобы избежать возможных осложнений.
Если же так случилось, что были неблагоприятные воздействия: препараты, рентген, алкоголь, нужно прежде всего выяснить, что конкретно на вас подействовало. Не «какие-то антибиотики», а пойдите и найдите пачку, запишите название, пока не потеряли совсем. Любое воздействие неблагоприятных факторов в начале беременности оценивает на предмет опасности в том числе врач-генетик. Он подробно расскажет, какой препарат и как влияет на малыша. На самом деле, список медикаментов действительно опасных для беременности очень мал, переживать заранее не стоит.
Прилагаю список препаратов, обладающих тератогенным эффектом (применение препаратов в этих сроках может вызвать пороки развития у ребенка):
• антибиотики (тетрациклин, стрептомицин, гентамицин);
• антидепрессанты (многие из них, например, имипрамин, нортриптилин);
• талидомид (запрещен);
• противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин, вальпроат натрия);
• противомалярийные (хлорохин);
• противоопухолевые средства (азатиоприн, бусульфан, флуороурацил, метотрексат);
• антитиреоидные (тимазол);
• транквилизаторы (хлордиапоксид, диазепам).
В процессе оплодотворения различают три фазы:
1) Дистантное взаимодействие и сближение сперматозоида и яйцеклетки.
2) Контактная фаза. Взаимодействие и активизация яйцеклетки.
3) Вхождение сперматозоида в яйцо и последкющее слияние.
Первая фаза обеспечивается хемотаксисом – совокупностью факторов, которые повышают вероятность встречи половых клеток, важную роль в этом процессе играют специальные вещества, которые вырабатываются как сперматозоидом, так и яйцеклеткой.
Интересный факт: яйцеклетки способны к оплодотворению сразу после выхода из фолликула. Сперматозоиды же сразу после эякуляции к оплодотворению не способны. Им необходимо около семи часов для того, чтобы под воздействием секретов женских половых путей приобрести способность к оплодотворению. И помимо секрета женских половых путей большое значение в этом процессе отдается прогестерону (гормону жёлтого тела).
Во время второй фазы сперматозоиды начинают вращать яйцеклетку. Большое количество сперматозоидов достигает яйцеклетки и прикасается к ее оболочке. Яйцеклетка начинает под воздействием жгутиков совершать вращательные движения вокруг своей оси. Ученые даже посчитали скорость этого вращения – четыре вращения в минуту. Вращение яйцеклетки может продолжаться около 12 часов. В этот момент происходит акросомальная реакция. Акросомальная реакция – цепь биохимических процессов в сперматозоиде, результатом которых является высвобождение ферментов, которые могут разрушить оболочку яйцеклетки. Под воздействием ферментов оболочка яйцеклетки разрушается и генетический материал сперматозоида проникает в яйцеклетку. Буквально через несколько секунд после этого начинается кортикальная реакция – яйцеклетка закрывается для всех остальных сперматозоидов.
В третьей фазе происходит сближение и слияние генетического материала, образуется зигота – одноклеточный зародыш.
Далее начинается процесс дробления – с помощью митоза сформированная зигота делится на клетки – бластомеры. Бластомеры отличает тот факт, что каждое деление уменьшает размер делящихся клеток. Благодаря этому процессу суммарный объем зародыша не меняется, ведь делящиеся клетки только делятся, не успевая вырасти до размера материнской. Размер зародыша на этом этапе не превышает размера исходной клетки – зиготы. Именно поэтому процесс называется «дробление», то есть измельчение. Дробление зиготы начинается к концу первых суток после оплодотворения. На то, чтобы из одной клетки получилось два эластомера, у организма уходит около 30 часов. Эта стадия формирования зародыша называется «стадия двух бластомеров». С первым же дроблением формируется два вида бластомеров – «темные» и «светлые». Темные бластомеры оказываются в середине зародыша, окруженные более мелкими светлыми бластомерами. Из поверхностных светлых бластомеров в дальнейшем возникнет трофобласт – будущая плацента. Из внутренних тёмных бластомеров сформируется эмбриобласт – будущий эмбрион, а также некоторые внезародышевые органы – амнион, желточный мешок, аллантоис.
Через трое суток дробление становится быстрее. И уже на четвертые сутки зародыш состоит из 7–12 клеток. Через 50–60 часов после оплодотворения плодное яйцо называется «морула». На третьи-четвертые сутки начинается формирование бластоцисты – пузырька с жидкостью. Бластоциста в течение трех-пяти суток движется по маточным трубам и достигает матки. То есть нам уже пять дней, а он все еще не в матке. Как видите, у разных людей скорость продвижения плодного яйца разниная. У кого-то от момента оплодотворения до проникновения плодного яйца в матку проходит пять дней, у кого-то семь. А из-за индивидуальных особенностей скорости формирования плодного яйца гинекологи не считают дату оплодотворения по данным УЗИ. Размеры эмбриона по УЗИ – усредненные. И мы не можем знать точно, за сколько плодное яйцо преодолело свой путь.
В течение еще двух дней бластоциста находится в полости матки в свободном виде, то есть ни к чему не прикреплена. Эта стадия называется «свободная бластоциста». Параллельно движению бластоциста продолжает делиться, и вот плодное яйцо насчитывает уже 100 и более клеток. Эмбрион в этом периоде развития представляет собой небольшой узелок зародышевых клеток, который прикрепляется изнутри трофобласта на одном из полюсов. Начинается имплантация.
Имплантация – внедрение зародыша в слизистую оболочку матки – эндометрий. Различают две стадии имплантации: прилипание (или адгезию), когда зародыш прикрепляется к внутренней поверхности матки, и инвазию (погружение) – внедрение зародыша в ткани слизистой оболочки матки.
На седьмые сутки зародыш активно готовится к имплантации. В трофобласте увеличивается количество ферментов, которые будут обеспечивать разрушение тканей эндометрия и тем самым будут способствовать внедрению зародыша в него. В трофобласте формируются микроворсинки, а клетки эмбрионов продолжают делиться, и он превращается в зародышевый щиток – следующую стадию развития.
Имплантация длится около 40 часов, одновременно с этим происходит формирование зародышевых листков – они дадут начало всем органам и системам человека.
В первой стадии трофобласт прикрепляется к эндометрию, и он делится на две части. Одна часть, продуцируя протеолитические ферменты, разрушает эндометрий. Ворсинки трофобласта внедряются в эндометрий, разрушают его эпителий, затем соединительную ткань и стенки сосудов эндометрия. Целью этого процесса является контакт с кровью матери. Образуется имплантационная ямка-бассейн вокруг зародыша с участками кровоизлияний.
До этого момента зародыш жил за счет органелл бывшей яйцеклетки, затем потреблял продукты распада материнских тканей, так называемый гистиотрофный тип питания. Теперь, по достижении сосудов эндометрия, он переходит на гематотрофный тип питания – непосредственно из материнской крови. Все питательные вещества и кислород он получает из крови матери.
После того как зародыш погрузился в эндометрий, отверстия, образовавшиеся в слизистой оболочке матки, заполняются кровью и продуктами разрушения ткани эндометрия, в последующем этот дефект слизистой покрывается эпителием.
В момент имплантации на пути зародыша может попасться довольно крупный сосуд (относительно, конечно), из которого кровь может попасть в полость матки и даже выделиться через влагалище. Это так называемое имплантационное кровотечение. Некоторые женщины могут отмечать кровянистые выделения после имплантации. Они незначительны и не представляют опасности. Кроме того, кровь после имплантации может скапливаться в полости матки, и быть принятой неопытными врачами УЗИ за отслойку.
Начинается гаструляция.
Гаструляция – сложный процесс изменений, который сопровождается размножением, ростом, перемещением, изменением клеток, в результате которого образуются зародышевые листки: наружный, средний, внутренний – источники зачатков тканей и органов.
Гаструляция осуществляется в две стадии. Первая стадия – деламинация – происходит на седьмые сутки, а вторая стадия – иммиграция – на 14–15-е сутки.
На первом этапе из клеток образуются два листка: наружный листок – первичная эктодерма, обращенная к трофобласту, и внутренний, обращеный в полость бластоцисты. А из части первичной эктодермы в дальнейшем образуется нижняя стенка амниотического пузырька – будущей амниотической оболочки, которая вырабатывает околоплодные воды. Из внутреннего же слоя начнет формироваться желточный пузырек.
Часть клеток выселяется от общего объема, что означает формирование внезародышевой мезодермы – мезенхимы. Мезенхима подрастает к трофобласту и внедряется в него, при этом формируется хорион – оболочка зародыша с первичными реальными ворсинками.
Вторая стадия гаструляции происходит путем перемещения клеток в начале третьей недели развития. Перемещение клеток происходит в области первичной эктодермы по направлению вперед-назад к центру и в глубь, в результате размножения клеток. При этом образуется первичная полоска, в головном конце которой образуется головной узелок, откуда берет свое начало головной отросток – хорда, являющаяся основанием для формирования будущего скелета. Клетки продолжают перемещаться, часть из них располагаются сбоку от хорды. В результате всех этих действий зародыш приобретает трехслойное строение в виде плоского диска и состоит из эктодермы, мезодермы и энтодермы.
В конце второй – начале третьей недели происходит дифференцировка зародышевых листков Мезенхима: одна часть клеток преобразуется в зачатки тканей и органов зародыша, другая – во внезародышевые органы.
Здесь логично спросить, а каким образом клетки понимают, какими органами и тканями они становятся в процессе развития, если у них у всех предшественник – одна-единственная клетка? И у клеток есть генетически запрограммированный путь развития. В процессе деления клеток есть возможность быть источником развития нескольких тканей, в процессе дальнейшего развития эта возможность ограничивается.
Из первичной эктодермы образуются нервная трубка, мозговое вещество надпочечников, спинальные ганглии, элементы внутреннего уха, кожи и ее производные, эмаль зуба, эпителий роговицы, эпителий анального отдела прямой кишки, эпителий органов ротовой полости, эпителиальная выстилка влагалища, эпителий трахеи, бронхов и легких, а также эпителий пуповины.
Из первичной энтодермы образуются эпителий желточного мешка и аллантоиса, эпителий кишечника, желудка, эпителий печени и поджелудочной железы.
Мезодерма дает начало хрящевой костной ткани, поперечно-полосатой мышечной ткани, эпителию почек, матки, маточных труб, мышечной ткани сердца, клеткам крови и кроветворных органов, сосудов, гладкой мышечной ткани, ткани желточного мешка, амниона и хориона.
Давайте теперь посмотрим, что происходит на каждой конкретной неделе беременности, соберем воедино все, что мы сейчас узнали.
Первая неделя беременности. Происходит оплодотворение, зигота дробится, образуются морула и бластула. Начинается имплантация.
Вторая неделя
Завершается имплантация, формируется зародышевый диск. Происходит вторая стадия гаструляции – иммиграция, образуются амниотические и зародышевые пузырьки. Образуются первичные ворсины хориона и желточный мешок.
Вот теперь, со второй недели, трофобласт (будущая плацента) начинает вырабатывать хорионический гонадотропин человека. Можно делать тест на беременность!
Примерно в этом сроке (если овуляция была в середине 28–30 дневного цикла) случается задержка. Именно по этой причине на упаковке теста на беременность написано «с первого дня задержки». Маркетинг, но порой правда.
Если у плодного яйца будет фатальный генетический дефект, организм может это самостоятельно определить и беременность закончится, по сути, не начавшись. Это абсолютно нормально, часть дефектов – ненаследственные, никак не связаны с вашими действиями или внешними факторами. Просто так случается. И организм умеет определять фатальные изъяны в плодном яйце. При этом плодное яйцо покидает организм с эндометрием вместе. Случается биохимическая беременность – беременность, обнаруженная только по тесту или по крови на ХГЧ, при этом плодное яйцо так и не достигло размеров, при которых возможна визуализация на УЗИ. Безусловно, не все плодные яйца могут быть «отфильтрованы» организмом, подчас пороки развития или хромосомные дефекты не прекращают развитие плодного яйца. Поэтому проходить диагностику во время беременности важно.
Третья неделя
Продолжается вторая стадия гаструляции, образуются три зародышевых листка, хорда, нервная трубка. На этой стадии образуются три полости тела – перикардиальная, плевральная, перитонеальная. Закладываются сердце, кровеносные сосуды, предпочки. Также на этой неделе формируются внезародышевые органы – аллан-тоис, вторичные и третичные ворсины хориона. Образуется первичная кишка зародыша.
Из-за повышающихся концентраций ХГЧ и других гормонов беременности могут появляться первые признаки беременности – тошнота, недомогание, болезненность молочных желез.
С трех недель беременности (мы все еще говорим о сроке гестационном, акушерский срок может быть уже и пять недель) можно увидеть плодное яйцо в полости матки. Это пока просто пузырек, без возможности увидеть эмбрион, но он уже исключает внематочную беременность.
Четвертая неделя
Зародыш приподнимается в полости амниона. Замыкается нервная трубка, образуются нервные ганглии. На этом сроке происходит закладка легкого, желудка, печени, поджелудочной железы, эндокринных желез (аденогипофиза, щитовидной и паращитовидных желез). Образуется первичная почка. Начало формирования плаценты. Образуются зачатки верхних и нижних конечностей.
Пятая неделя
Расширяется головной конец нервной трубки. Развиваются бронхи и доли легкого. Закладываются окончательная почка, прямая кишка и мочевой пузырь. Образуются половые валики.
Наверняка вы слышали утверждение, что все эмбрионы имеют одинаковый пол до какого-то периода развития. Так вот, это неправда.
Если рассматривать вопрос с точки зрения того, что половые органы развиваются из одних и тех же клеток – предшественников половых органов, то с таким же успехом можно сказать, что и головной мозг, и рука, и нога не имеют различий на определенном этапе развития. Но мы помним, что пол ребенка определяется еще при соединении сперматозоида и яйцеклетки. Так что – нет, эмбрионы изначально разные – мальчики и девочки отличаются.
Тот факт, что все органы и системы развиваются из одной единственной клетки, не дает права говорить о том, что мы все одного и того же пола на каком-то этапе развития.
Может начать потягивать низ живота, так как начинается рост плодного яйца и растяжение матки в ответ на этот рост.
Шестая неделя
Формируются лицо, пальцы рук. Начинает образовываться наружное ухо и глазное яблоко. Образуются зачатки отделов головного мозга – мост, мозжечок. Формируются печень, поджелудочная железа, легкие. Закладываются молочные железы, у мальчиков они будут называться грудными. Формируются гонады – у мальчиков и девочек они уже отличаются по своему строению.
При этом часть кишечника располагается в пуповине, так называемая физиологическая грыжа со временем исчезнет.
Что делать? На УЗИ уже можно поймать эмбрион. До 25 мм диаметра плодного яйца эмбрион может не быть видным – это норма. Визуализируем мы эмбрион с целью посчитать его сердцебиение. Когда сердцебиение определено, с этого момента беременность можно считать прогрессирующей.
Что делать? Записаться на постановку на учет по беременности. многие женские консультации не ставят на учет по беременности до определения сердцебиения эмбриона, и это абсолютно правильно. Наиболее оптимальный срок постановки на учет – 8–9 недель. Если планируете учет в бюджетном учреждении, как раз записавшись в 6 недель, к 8–й подойдет очередь.
Седьмая неделя
Формирование верхних и нижних конечностей. Разрыв клоакальной мембраны. Весит эмбрион 2 грамма, рост от макушки до копчика 9,5–15 мм. Исчез хвост, а сердце стало четырехкамерным, как и у взрослых людей, есть пальцы и веки.
Что делать? На постановку на учет записались? Нет? Самое время!
Восьмая неделя
Формируются пальцы верхних и нижних конечностей. Формируется пуповина. Значительно увеличиваются размеры головы (на данном этапе развития она занимает половину всей длины туловища). Кстати, тот факт, что головы младенцев действительно больше в соотношении с длиной туловища, чем у взрослых людей – это физиологическая необходимость. Большинство плодов будут рождаться головкой. А значит, головка должна быть самой большой по окружности, чтобы проложить путь во время родов для остального тела.
Длина от макушки до копчика – 15–22 мм, формируется зрительный нерв, активно развиваются гениталии своего пола, у эмбриона вырабатывается первая моча.
Что делать? Встать на учет. Вспомните все, чем вы и папа ребенка болели, возьмите все выписки из стационаров, от узких специалистов, лучше больше, чем что-то забыть.
Что вас ждет при первом обращении: осмотр, измерение размеров таза, окружности живота, артериального давления, осмотр шейки матки в зеркалах, взятие на анализ мазков на флору.
Вам назначат: анализ крови, мочи, крови на сахар, на ВИЧ, сифилис, гепатиты, группу крови, резус фактор, биохимические анализы, коагулограмму. Также надо будет посетить терапевта, ЛОРа, окулиста, стоматолога, сдать кровь на TORCH-инфекции (если нет «свежих» анализов, а у нас они есть, мы сдавали, помните?)
Девятая неделя
Что происходит?
КТР (копчиково-теменной размер) – 22–30 мм, вес около 3 гр. Закончен эмбриогенез! Теперь эмбрион называется плодом. Все органы и системы заложены, дальше будет только их рост и развитие.
Что делать? Вспомнить, что еще не сдали из анализов, рекомендованных при постановке на учет, и сдать.
Внезародышевые органы. Внезародышевые органы развиваются в процессе эмбриогенеза вне тела зародыша, выполняют разнообразные функции, обеспечивающие рост и развитие зародыша. Некоторые из этих органов, окружающих эмбрион, называют также зародышевыми оболочками. К этим органам относятся: амнион, желточный мешок, аллантоис, хорион, плацента.
Амнион – временный орган, который обеспечивает водную среду для развития эмбриона. С точки зрения эволюции, он возник в связи с выходом позвоночных животных из воды на сушу. Он появляется на второй стадии гаструляции сначала как небольшой пузырек. Затем разрастается и окружает зародыш тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Затем он быстро увеличивается, и концу седьмой недели беременности он присоединяется к ткани хориона. При этом эпителий амниона переходит на амниотическую ножку, превращающуюся позднее в пупочный канатик, и в области пупочного кольца смыкается с эпителиальным покровом кожи эмбриона. Амниотическая оболочка образует стенку резервуара, который заполнен амниотической жидкостью, в которой будет дальше жить плод. Основная функция амниотической оболочки – выработка околоплодных вод, которые обеспечивают среду для развития организма и защищают его от механического воздействия. Эпителий амниона не только выделяет околоплодные воды, но и принимает участие в обратном их всасывании. До самого конца беременности в амниотической жидкости поддерживается необходимый состав и концентрация солей. То есть околоплодная жидкость – это не стационарная величина. Околоплодные воды постоянно всасываются и выделяются амнионом.
Интересный факт: амнион, который расположен в области плаценты, в основном выделяет околоплодные воды, в то время как остальной амнион – в основном секретирует воды. Амнион выполняет также защитную функцию, защищая плод от вредоносных микроорганизмов.
Желточный мешок – наиболее древний эволюционно внезародышевый орган, возникающий как орган, запасающий питательные вещества (желток), необходимые для развития эмбрионов. Появившийся на второй неделе развития эмбриона, желточный мешок принимает участие в питании очень недолго, так как с третьей недели развития устанавливается связь плода с матерью, то есть гематотрофное питание. Желточный мешок является первым органом, в стенке которого развиваются кровяные островки, формирующие самые первые клетки крови и первые кровеносные сосуды. То есть желточный мешок обеспечивает плоду перенос кислорода и питательных веществ. По мере развития эмбриона связь зародыша с желточным мешком остается в виде полого канатика, называемого желточным стебельком. В качестве кроветворного органа желточный мешок функционирует до седьмой-восьмой недели беременности, а затем подвергается обратному развитию и остается в составе пупочного канатика в виде узкой трубочки, служащей проводником кровеносных сосудов к плаценте. На УЗИ увидеть желточный мешок можно даже во время первого скрининга – в 12–13 недель беременности.
Аллантоис представляет собой небольшой пальцевидный отросток в головном отделе зародыша, является производным желточного мешка. У человека аллантоис не достигает значительного развития, но его роль в обеспечении питания зародыша остается важной, так как по нему к хориону растут сосуды – аллантоис обеспечивает связь между матерью и ребенком. Это орган газообмена и выделения. По сосудам аллантоиса доставляется кислород, выделяются продукты обмена веществ эмбриона. На втором месяце развития аллантоис редуцируется и превращается в тяж клеток, который вместе с редуцированным желточным мешком входит в состав пупочного канатика. То есть это временный орган.
Пупочный канатик (или пуповина), представляет собой тяж, который соединяет зародыш с плацентой. Как мы выяснили, пупочный канатик покрыт амниотической оболочкой, которая окружает слизистую соединительную ткань с кровеносными сосудами внутри (две пупочных артерии и одна вена). Также внутри находится желточный мешок и аллантоис.
А слизистая соединительная ткань, которая называется «вартонов студень», обеспечивает упругость пуповины, защищает пупочные сосуды от сжатия, тем самым обеспечивая непрерывное снабжение эмбриона питательными веществами и кислородом. Также пуповина выполняет защитную функцию.
Хорион впервые появляется только у млекопитающих, развивается из трофобласта. Изначально трофобласт нужен для того, чтобы присоедениться к слизистой оболочке матки. Постепенно развиваясь и меняясь трофобласт превращается в хорион – ткань содержащую ворсинки, обеспечивающие питание и газообмен эмбриона. Дальше хорион превращается в плаценту.
Плацента (или детское место) – важный временный орган со множеством функций, которые обеспечивают связь плода с матерью. Одновременно с этим плацента создает барьер между кровью матери и плода. Плацента состоит из двух частей: зародышевой, или плодной, и материнской. Плодная часть представлена ворсинками и приросшей к ней амниотической оболочкой, а материнская – видоизмененной слизистой оболочкой матки, которая отторгнется при родах.
Развитие плаценты начинается на третьей неделе, когда во вторичных ворсинах начинают отрастать сосуды и образовываться третичные ворсины, и заканчивается к концу третьего месяца беременности. На шестой-восьмой неделе вокруг сосудов появляются элементы соединительной ткани. То есть, по сути, плацента – это созревший хорион.
Как мы уже с вами обсудили, при развитии плаценты происходит разрушение слизистой оболочки матки, обусловленное протеолитической активностью хориона, и смена одного типа питания – гистиотрофного, на гематотрофное. Это означает, что ворсины хориона омываются кровью матери, излившейся из разрушенных сосудов эндометрия в лакуны. Однако кровь матери и плода в нормальных условиях никогда не смешиваются. Только небольшое количество клеток плода попадают в кровоток матери, из-за чего мы и можем выделить клетки плода из материнской крови и провести анализ.
Функции плаценты:
1. Дыхательная. Дыхание плода обеспечивается за счет кислорода, присоединенного гемоглобином материнской крови, который путем диффузии поступает через плаценту в кровь плода, где он соединяется с фетальным гемоглобином (гемоглобином плода). Связанный с фетальным гемоглобином CO2 в крови плода также проникает через плаценту, поступает в кровь матери, где соединяется с материнским гемоглобином.
2. Транспорт питательных веществ, воды, электролитов и иммуноглобулинов, выделительная функция. Транспорт всех питательных веществ, необходимых для развития плода (глюкоза, аминокислоты, жирные кислоты, нуклеотиды, витамины, минеральные вещества), происходит из крови матери через плаценту в кровь плода, и, наоборот, из крови плода в кровь матери поступают продукты обмена веществ, выводимые из его организма. Электролиты и вода проходят через плаценту путем диффузии, с помощью функции клеток.
3. Эндокринная. Эндокринная функция является одной из важных, так как плацента обладает способностью выделять ряд гормонов, обеспечивающих взаимодействие плода и материнского организма на протяжении всей беременности. Местом продукции плацентарных гормонов является как сама плацента, так и децидуальные клетки – подлежащая оболочка матки. Одной из первых плацента синтезирует хорионический гонадотропин, концентрация которого быстро нарастает на второй – третьей неделе беременности, достигая максимума на восьмой – десятой неделе беременности, причем в крови плода он в 10–20 раз выше, чем в крови матери. Гормон стимулирует образование адренокортикотропного гормона гипофиза, усиливает секрецию кортикостероидов. Также важный гормон в развитии беременности – плацентарный лактоген, который обладает активностью пролактина и лютеотропного гормона гипофиза. Он поддерживает функцию желтого тела яичников первые три месяца беременности, а также принимает участие в метаболизме углеводов и белков. Концентрация его в крови матери прогрессивно нарастает на третьем – четвертом месяце беременности и дальше продолжает увеличиваться, достигая максимума к девятому месяцу. Этот гормон совместно с пролактином гипофиза матери и плода играет определенную роль в продукции легочного сурфактанта (вещества, необходимого для раскрытия легких ребенка) и фетоплацентарной осморегуляции. Высокая концентрация его обнаруживается в околоплодных водах (в 10–100 раз больше, чем в крови матери). В хорионе синтезируются прогестерон и прегнандиол. Прогестерон (вырабатываемый сначала желтым телом яичника, а с пятой-шестой недели в плаценте) подавляет сокращение матки, стимулирует ее рост, оказывает иммунодепрессивное действие, подавляя реакцию отторжения плода. Около 3/4 прогестерона в организме матери метаболизируется и трансформируется в эстрогены, а часть выделяется с мочой. Эстрогены вырабатываются в ворсинках плаценты в середине беременности, они вызывают гиперплазию и гипертрофию матки. Кроме того, в плаценте синтезируются адренокортикотропный гормон, соматостатин и другие гормоны. Нормальная плацента не является абсолютным барьером для белков. Например, альфа-фетопротеин в конце третьего месяца беременности проникает в небольшом количестве из плода в кровь матери, но на этот антиген материнский организм не отвечает отторжением. Именно этот белок мы и определяем во время первого биохимического скрининга беременности.
Десятая неделя
Что происходит? Появляются рецепторы обоняния и вкуса, косточки все больше твердеют. Маму могут насторожить более обильные выделения из половых путей – это нормально, проявляет себя токсикоз.
С выделениями из половых путей во время беременности довольно сложно дать какие-либо рекомендации. Усиление выделений во время беременности является абсолютной нормой, поскольку меняется гормональный фон мамы, который в итоге должен подготовить половые пути для рождения ребенка. Однако во время беременности также могут быть инфекции, передающиеся половым путем, которые могут быть опасны как для матери, так и для ребенка. На более поздних сроках отхождение околоплодных вод иногда бывает сложно отделить от обычных выделений из половых путей. Если вас беспокоят выделения, лучше лишний раз обратиться к врачу.
Одиннадцатая-тринадцатая недели
Пришло время первого скрининга! Важнейшее исследование. Скрининг – это «сито», через которое пропускают всех беременных, чтобы найти тех женщин, у которых риски патологии выше, чем у остальных, и предложить им более глубокое обследование.
Прежде всего, безусловно, во время скрининга мы должны найти хромосомные патологии плода – синдром дауна, патау, эдвардса и так далее. Есть женщины, которые приняли для себя решение рожать в любом случае, какие бы патологии плода ни были бы найдены. Таким женщинам все равно необходимо пройти ультразвуковые исследования. На скринингах мы определяем не только патологии развития плода, но и, например, расположение плаценты, которая перекрывает шейку матки полностью – опасное состояние для жизни матери. Поэтому не пренебрегайте скринингами в любом случае.
Важно соблюдать сроки – с 11 недель и 1 дня до 14 недель. Ни днем раньше, ни днем позже скрининг не является скринингом, просто УЗИ.
На первом ультразвуковом скрининге определяется размер плода, рассматривают все внутренние органы малыша, насколько это позволяет срок беременности, околоплодные воды, пуповину, изучают строение плаценты, ее локализацию, шейку матки, придатки. Самое главное: изучают маркеры хромосомной патологии плода. В этом сроке это толщина воротникового пространства и носовая кость. Есть и другие мелкие маркеры хромосомной патологии плода, которые тоже оцениваются, например, особенности строения сердца, лоханки почек плода.
Норма толщины воротникового пространства определяется разным сроком гестации.
Норма носовой кости плода также индивидуальная для разного срока, но в первом скрининге важно просто наличие этой кости.
После ультразвукового исследования приступают к сдаче крови из вены на первый биохимический скрининг. Сроки выполнения биохимического скрининга аналогичны ультразвуковому.
Условия сдачи крови:
• строго натощак;
• за 2–3 дня до сдачи соблюдать легкую диету – исключить острое, соленое, копченое. (Если не выполнить эти два условия могут быть колебания показателей крови, отправят к генетику);
• кровь сдается желательно дв один день вместе с УЗИ. Некоторые лаборатории допускают трехдневный перерыв между ними;
• сдается венозная кровь.
Автоматическая система на основании анализа крови, УЗИ и ряда анамнестических данных (возраст матери, способ зачатия – естественный или ЭКО, многоплодность беременности) рассчитает риск хромосомной патологии плода. Ответ будет в виде вероятности: риск трисомии по 21 паре хромосом (синдром Дауна) 1:1000. Рядом будут написаны референсные значения, чтобы можно было понять: риск низкий, средний или высокий.
Кроме того, программа рассчитывает риск задержки развития плода, преэклампсии, преждевременных родов. Если ваш риск в этих категориях будет выше, чем у большинства женщин, акушер-гинеколог примет решение относительно тактики ведения беременности. Например, может назначить регулярную фетометрию плода в третьем триместре беременности. Эти риски – всего лишь риски, при их раннем выявлении и адекватной тактике ведения они будут минимизированы.
Вот за этим скрининги и проводятся, чтобы из всех женщин выбрать тех, у кого риск хромосомной патологии высокий. Это не значит, что у ребенка будет эта патология. Это значит, что женщина должна пройти консультацию генетика. Именно генетик решит, есть ли необходимость более пристального обследования женщины. Под более пристальным обследованием понимается кариотипирование плода, то есть получение клеток плода для точного (стремящегося к 100 %) ответа. Получить клетки плода можно двумя путями: инвазивным и неинвазивным.
Инвазивная пренатальная диагностика – прокол матки с целью забора амниотической жидкости или ворсин хориона (выбор зависит от подозреваемого диагноза). Процедура практически безболезненна, риск повредить малыша сводится к минимуму, потому что проводится процедура под контролем УЗИ. Риск прерывания беременности тоже минимален. Забор материала выполняется в амбулаторных условиях и в тот же день беременная может пойти домой. Назначается несколько дней покоя, иногда – спазмолитики.
Материал отправляют на кариотипирование. Кариотипирование – изучение кариотипа плода, в специальном микроскопе все хромосомы, находящиеся в ядре клетки, «строят в ряд» и пересчитывают, изучают их структуру.
Что можно увидеть?
Изменение количества хромосом. Например, синдром Дауна – это трисомия по 21-й паре хромосом. Всего в организме человека 46 хромосом, все они разбиты на пары – 23 пары. 22 пары выглядят одинаково, последняя 23-я пара содержит хромомсомы, определяющие пол – ХХ женский, ХY мужской. Синдром Дауна – это когда в 21-й паре хромосом не две хромосомы, а три. Кариотип будет 47 ХY 21+ или 47 ХХ 21+.
Изменение качества хромосом. Существует множество вариантов, когда по колисчеству хромосом вполне нормально, но либо у какой-то нет участка или все есть дополнительный, или когда участок хромосомы полностью перевернут.
Кариотипирование – это не только точный диагноз для плода. В моей практике был случай установления гермафродитизма еще до рождения. В 20 недель была выполнена инвазивная пренатальная диагностика по поводу превышения норм второго биохимического скрининга, пришел нормальный мужской кариотип. И все бы хорошо, но на УЗИ были четко видны женские наружные половые органы. После родов ребенка осмотрит генетик, сделают УЗИ внутренних половых органов для определения дальнейшей тактики.
Был случай, когда после инвазивной диагностики у ребенка выявили робертсоновскую транслокацию. Это совершенно не влияет на рост и развитие малыша, но часто сопровождается бесплодием. У родителей также была найдена эта транслокация после проведения их кариотипирования. Они оба безуспешно лечились от бесплодия 20 лет, ребенок зачат после 6-й попытки ЭКО. Предупредив своего ребенка о подобной генетической проблеме, родители сэкономят время и силы будущей семьи.
Существует неинвазивная диагностика – получение материала для кариотипирования без серьезных вмешательств в организм матери. Берут просто кровь из вены с 9-й (иногда с 10-й) недели беременности. К этому сроку клетки эмбриона уже циркулируют в крови матери. Специальным способом эти клетки выделяют и проводят исследование на определение тех или иных хромосомных синдромов. Существует тест только на синдром Дауна, есть более расширенные – на трисомию по 13-й, 18-й, Х и Y-хромосомам. Есть даже тесты с выявлением микроделеций (мельчайших изменений структуры хромосом): синдрома Ангельмана, Ди Джорджи, «кошачьего крика», Прадера-Вилли.
Тест не входит в систему обязательного медицинского страхования в большинстве регионов (есть уже и те, которые осуществяют бесплатный НИПТ), то есть бесплатно сделать его нельзя. Стоимость теста зависит от количества синдромов, которые исследуются, от 16 до 50 тысяч рублей в среднем. Сделать тест может абсолютно каждая беременная, чтобы точно исключить хромосомную патологию.
Кому тест показан?
• возраст мамы более 35 лет, папы больше 40 лет;
• хромосомные аномалии у кровных родственников;
• репродуктивные потери;
• изменения на УЗ скрининге и/или биохимическом в любом сроке;
• 2 и более неудачные попытки ЭКО, если не выполнена пренетальная генетическая диагностика эмбриона.
Когда неинвазивный тест выполнить нельзя (для двух основных платформ выполнения теста):
Prenetix: срок менее 10 недель; беременность тремя и более плодами; пересадка костного мозга у женщины в анамнезе; лечение стволовыми клетками; синдром «исчезающего близнеца» (несостоявшийся выкидыш одного из двойни).
Panorama: срок беременности менее 9 недель; многоплодная беременность; ЭКО с донорской яйцеклеткой; суррогатное материнство; замершая беременность; в анамнезе у женщины лечение стволовыми клетками; пересадка костного мозга.
Если найдена какая-то проблема? Все ультразвуковые, биохимические скрининги, консультации генетиков и даже консилиумов направлены на предоставление вам полной и исчерпывающей информации о состоянии здоровья вашего будущего ребенка. Например, если будет найден порок сердца, то вас направят на консультацию к хирургу, который занимается операциями при таких пороках. Именно хирург ответит на вопросы о перспективах хирургической коррекции данного конкретного порока. Вам предоставят информацию, на основании которой вы уже будете принимать решение относительно пролонгирования беременности. То есть даже если порок развития позволяет прервать беременность, это решение остается за вами. Прерывание беременности осуществляется исключительно на основании информированного добровольного согласия женщины.
Существуют пороки, при которых беременность можно прерывать только до определенного срока, потом это запрещено. Именно поэтому так важно проходить исследования первого триместра беременности.
Более того, есть состояния мамы, которые могут повлиять на возможность вынашивать беременность. Любые хронические заболевания матери могут потребовать консультации специалиста для получения рекомендаций на период беременности и родов.
Не переживайте, только довольно тяжелые заболевания могут влиять на течение беременности и родов. Например, маме понадобится консультация по решению вопроса о возможности вынашивания беременности при следующих заболеваниях:
• все пороки сердца, сопровождающиеся активностью
• ревматического процесса;
• все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;
• пороки сердца с тромбоэмболическими ослож-нениями;
• пороки сердца с атриомегалией и кардиомегалией;
• болезни Эбштейна;
• пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• острые и подострой формы перикардита;
• сложные формы нарушения сердечного ритма.
Как видите, пролапс митрального клапана незначительной степени здесь не указан. Во всех других случаях желательно получить рекомендацию своего профильного специалиста до начала беременности.
?Все ли пороки могут быть найдены на первом скрининге?
Во время первого ультразвукового и биохимического скрининга мы можем выявить большое количество самых разнообразных пороков – пороки развития внутренних органов, тяжелые сочетанные пороки, хромосомные пороки плода, аномалии развития плаценты и околоплодных вод. Но совершенно не все. Поэтому мы выполняем второй и третий ультразвуковые скрининги. Во время первого скрининга размеры внутренних органов плода очень маленькие. Весь малыш от темечка до копчика шесть – восемь сантиметров. Все внутренние органы намного меньше. Например, почки в длину всего несколько миллиметров.
Самый главный маркер хромосомной патологии плода – толщина воротникового пространства – 1–3 мм.
Все внутренние органы всего несколько миллиметров в диаметре. Но мы можем найти основные пороки развития. На таком раннем сроке можно даже понять, что сердце у ребенка не четырехкамерное, как это положено. Но понять, откуда исходит аорта плода (как на втором скрининге), невозможно никак. Мы можем четко увидеть дефекты передней брюшной стенки плода или кости черепа плода, но не сможем увидеть агенезию мозолистого тела или атрезию петель кишечника.
Более того, существуют заболевания, которые невозможно выявить внутриутробно. Спинальную мышечную атрофию, другие заболевания в генах.
Возможности скринингов, безусловно, ограничены, но мы можем получить прогнозы на жизнь и здоровье будущего ребенка в большинстве случаев.
Можно ли узнать пол ребенка на первом ультразвуковом скрининге? Определение пола ребенка – это визуализация наружных половых органов – члена с мошонкой или половых губ. Размеры ребенка в первом скрининге очень маленькие, размеры половых органов – еще меньше. Чтобы увидеть наружные половые органы ребенка, нужно, чтобы совпало несколько факторов – хорошая визуализация, удачное расположение самого ребенка и его шевеление. Ультразвуковой луч по мере прохождения через ткани рассеивается. Чем дальше от поверхности кожи будет находиться матка, тем хуже будет визуализация. Ребенок может сложить ножки, сидеть на пуповине, не шевелить нижними конечностями. Все это затруднит визуализацию в первом скрининге. Соответственно, определить пол ребенка может быть не так просто.
Иногда на первом скрининге можно увидеть пол ребенка, иногда – нет. Это дело случая. Точно так же можно не увидеть пол ребенка и на втором скрининге, и на третьем. То есть совершенно нет никакой гарантии, что до рождения ребенка вы узнаете пол. В большинстве случаев, конечно, на каком-то ультразвуковом исследовании ребенок будет лежать удачно и можно будет увидеть его пол.
Если вы не хотите знать пол ребенка до родов или хотите провести гендер-пати, скажите об этом до ультразвукового исследования, чтобы доктор случайно не назвал вам пол. Например, я всегда спрашиваю до начала исследования, нужно ли говорить по ребенка, если я его увижу. Но не все врачи об этом спрашивают до начала исследования.
Четырнадцатая неделя
Начало второго триместра!
Что происходит? У ребенка развиваются голосовые связки, работает во всю щитовидная железа, костный мозг, поджелудочная железа и у малыша уже заложены все 20 молочных зубов, печень активно вырабатывает желчь, у девочек яичники опускаются в малый таз.
Что делать? Переходить на витамины для второго триместра. На приеме у врача показать результаты первого скрининга. Если что-то не так, направят к генетику. Собственно говоря, для этого и делают скрининги – из всех женщин вычленить тех, кому нужны дальнейшие дообследования.
Пятнадцатая неделя
Что происходит?
КТР – 10 см, вес – 70 гр. Малыш активно гримасничает, у него есть брови, слюнные железы работают, формируются потовые железы.
Шестнадцатая-восемнадцатая недели
Не зря так объединены, ведь это время прохождения второго биохимического скрининга. Именно в этот срок, ДО второго ультразвукового скрининга. Сдается кровь из вены натощак (смотри правила сдачи в первом биохимическом скрининге, они идентичны) на АФП и ХГЧ. Если что-то вышло за пределы нормы, отправят к генетику. На данный момент этот биохимический скрининг исключен из списка обязательных, назначают по показаниям. У наблюдающего акушера-гинеколога необходимо сдать общий анализ крови, мочи, посев мочи.
Девятнадцатая-двадцать первая недели
Время второго ультразвукового скрининга.
Что входит во второй ультразвуковой скрининг:
Измерение нескольких размеров головки плода (бипариетальный, лобно-затылочный, окружность), измерение плечевых, бедренных, большеберцовых, малоберцовых, локтевых, лучевых костей, обнаружение кистей и стоп, окружности живота, расчет предполагаемого веса ребенка, изучение всех внутренних органов: мозга, глазниц, хрусталиков, сердца, легких, печени, кишечника, желудка, почек, мочевого пузыря, половых органов, измерение толщины шейной складки, величины носовой кости. Оценивают строение плаценты, ее расположение, пуповину, околоплодные воды, придатки, миометрий, кровоток в маточных артериях, шейку матки.
У наблюдающего акушера-гинеколога сдается общий анализ мочи и стандартные измерения (артериальное давление, вес, размеры живота).
Это срок, с которого мамы начинают чувствовать шевеления: кто готовится к повторным родам – с 18-й недели, к первым – с 20-й. Многие ощущают и раньше – это норма, как и норма почувствовать шевеления с 18–20-й недели. Запомните день первого шевеления, наблюдающий врач будет спрашивать.
Срок, в котором вы начнете чувствовать шевеление ребенка, зависит от некоторых факторов:
• Расположение плаценты. Если плацента располагается по передней стенке матки, то она амортизирует шевеление плода, и вы почувствуете шевеление позже;
• Активность желудочно-кишечного тракта. Чем сильнее перистальтика кишечника, тем позже вы отличите ее от шевелений малыша;
• Количество детей. Если у вас двойня, то матка сильнее растягивается, соответственно, шевеление вы почувствуете раньше.
Двадцать вторая неделя
Малыш весит примерно 500 грамм. Малыш очень активный, ему еще достаточно места внутри, он может перестукиваться с мамой, хватать пуповину, постоянно переворачивается.
В женской консультации нужно будет сдать общий анализ крови и мочи и посетить врача – измерения стандартные.
Двадцать третья неделя
Малыш размером с ладонь взрослого (от темечка до попы) и уже видит сны.
Двадцать четвертая неделя
Малыш все больше становится похож на новорожденного ребенка, у него откладывается подкожно-жировая клетчатка, налаживается режим сна и бодрствования, начинает выделяться сурфактант в легких. Сурфактант – специальное вещество, позволяющее после родов открыться легким. Достаточное количество данного вещества сформируется только в 34 недели беременности. Мама начинает замечать, что передвигается в режиме «уточки» – это происходит из-за смещения центра тяжести.
Маме, помимо стандартного посещения врача, выдадут направление на глюкозотолерантный тест. Тест нужен для выявления сахарного диабета беременных – гестационного сахарного диабета. Делать этот тест надо обязательно! Не сдают его те, у кого уже установлен сахарный диабет, все остальные обязательно должны сдать.
Сахарный диабет не болит, сахарный диабет в момент появления жалоб будет уже с последствиями для вас и для ребенка. У нас есть проблема: часть женщин говорит о том, что пить эту глюкозу неприятно и потом тошнит. Сахарный диабет может быть смертельным и для ребенка, и для вас. Соберитесь и потерпите сладкий вкус. Второй момент: есть врачи, которые сами не рекомендуют сдавать этот тест. Даже говорить тут нечего – это крайняя некомпетентность, стоит срочно сообщить руководству клиники о подобном враче и сменить его.
Как сдать?
• за 3 дня до теста питаться обычно, не надо сидеть на диете;
• строго натощак – голод 8–14 часов;
• не курить и не употреблять алкоголь (хочется написать «всю беременность», но вы и так это знаете).
Утром сдаете в лаборатории натощак первую порцию крови из вены, затем в течение 5 минут надо выпить раствор 75 грамм глюкозы (продаются специальные пакетики в аптеке) + 300 мл воды, можно еще добавить туда немного лимона. Кровь сдается спустя час и два после этого.
Двадцать пятая неделя
Малыш весит 700 грамм и лежит как ему вздумается. До момента начала родов любое положение плода – нормально. К 36 неделе было бы неплохо уже лежать головкой вниз, раньше – как угодно. Костный мозг ребенка выполняет полностью функцию кроветворения, кожа становится плотнее, не так сильно просвечивает.
Двадцать шестая неделя
Доказано, что с этой недели ребенок начинает узнавать голос мамы. Активно накапливается в крови у малыша гормон кортизол, который поможет сделать первый вдох. Во время внутриутробной жизни ребенок не дышит (ему нечем, он находится в околоплодных водах), но совершает дыхательные движения с помощью мускулатуры грудной клетки, брюшной полости и верхнего плечевого пояса. Это своеобразная тренировка перед началом жизни вне мамы.
Плановый прием у акушера-гинеколога со стандартными измерениями и общим анализом мочи накануне.
Двадцать седьмая-двадцать девятая недели
С этих недель ребенок активно глотает околоплодные воды и даже различает их вкус. Околоплодные воды постоянно полностью меняются: ребенок глотает воды, происходит мочеиспускание, внутренняя мембрана вырабатывает и всасывает околоплодную жидкость. Малыш икает, и мама может легко это почувствовать. Вам выдадут тест на шевеление плода. С этого срока все время будут спрашивать о шевелениях плода. В норме ребенок должен шевелиться более 10 раз за световой день. Одиночные пинки – одно шевеление, активные движения без остановки – тоже одно шевеление. Досчитали до 10, дальше можно не считать, все в порядке.
Тридцатая-тридцать четвертая недели
Два важных события: мама уходит в декретный отпуск и третий ультразвуковой скрининг. Третий скрининг убрали из обязательных обследований и оставили «по показаниям». Надо ли его делать? Да, безусловно. Не выполнить УЗИ с 19 недели и вплоть до самих родов – очень странно.
Чтобы уйти в декретный отпуск, надо посетить терапевта и окулиста, заново сделать общие анализы крови и мочи, пройти обследование на сифилис и гепатиты.
Третий ультразвуковой скрининг включает в себя: все, что смотрели во втором скрининге и допплерографическое исследование (ДГИ). ДГИ – это измерение скорости течения крови по определенным сосудам. Измеряя скорости кровотока, можно узнать, достаточно ли ребенок получает питательных веществ и кислорода. В третий скрининг входит измерение кровотоков в маточных артериях, в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, иногда – в аорте плода. Если показатели в норме, значит, питание малыша достаточное.
Существуют три степени нарушения кровотока:
• IA – нарушения только в маточных артериях. Назначат препараты, улучшающие кровоток. По сути, нет ни одного препарата достоверно действующего в данных ситуациях, но мы пытаемся хоть как-то помочь: разжижить кровь, чтобы она легче текла по сосудам, убрать сокращения матки, если есть еще и угроза, улучшить давление, если оно высокое;
• IB – нарушение только в артерии пуповины. Требует госпитализации. Не столько для лечения (хотя оно будет), сколько для наблюдения за малышом. Регулярные КТГ, контроли ДГИ и мониторирование состояния мамы помогут не упустить момент, когда состояние может стать критичным.
• II степень – нарушение в маточных артериях (даже если в одной из двух) и в артерии пуповины. Госпитализация, активное лечение, активное наблюдение.
• III степень – нарушение достигает средней мозговой артерии плода. Срочное родоразрешение. Если не извлечь ребенка, он может легко умереть. Прямо с УЗИ вас отправят в ближайшее учреждение для родоразрешения. Кесарево сечение сделают максимально быстро.
С 33 недели (если позволяет аппарат, то раньше) маму отправят на кардиотокографию (КТГ). К животу подключат два датчика. Один будет регистрировать сердечные сокращения малыша, другой – сокращения матки. Маме выдадут кнопочку для отметок о шевелении малыша. КТГ длится в среднем от 20 минут. Может больше, если малыш не дает хорошо записать свое сердцебиение. Смысл исследования заключается в записи частоты сердечных сокращений ребенка по отношению к сокращениям матки и шевелению плода. Метод очень чувствительный к обнаружению кислородного голодания у ребенка. Такой же метод используется в родах для контроля за схватками и состоянием малыша.
Тридцать пятая неделя
Каждую неделю малыш прибавляет примерно 200 грамм в весе, начинает формироваться в кишечнике меконий – первородный кал, который отойдет после родов.
Маме все сложнее, матка уже так высоко, что сдавливает желудок, часто бывает изжога, преследует усталость, могут появляться отеки, боли в лонном сочленении, живот может периодически становиться каменным.
Помогу вам с этими неприятностями.
От изжоги:
• Есть небольшими порциями, не переедать;
• После приема пищи не ложиться сразу, находиться в вертикальном положении;
• Употреблять солоноватую воду по типу «Боржоми»;
• Исключить кислые продукты: клюкву, соки и морсы, лимон;
• Исключить острые продукты, пряности.
От усталости:
• Физические нагрузки (после разрешения наблюдающего врача): йога для беременных, пилатес, бассейн, гимнастика для беременных;
• Добавить прогулки на свежем воздухе, желательно несколько раз в день, особенно перед сном, в спокойном темпе;
• Пересмотреть питание: на время урезать углеводы (булочки, сладости, пакетированные соки) и налечь на полезные жиры (авокадо, орехи, жирные сорта рыбы). Суточные нормы жиров, белков и углеводов можно легко отслеживать с помощью приложений: Fatsecret, Yazio.
От болей в лонном сочленении:
Если боли позволяют вам ходить, поднимать ноги, увы, это нормальное явление. Старайтесь контролировать физическую нагрузку – не залеживаться, но и не совершать подвигов. Попробуйте подвигаться меньше, затем больше, и поймете, при какой нагрузке вам легче. Плавание отлично подойдет в этом случае.
?Какие «тренировочные схватки» нормальные?
Для начала, забудем об этом термине. Если живот становится каменным, при этом нет болей, вы регулярно ходите на прием к врачу и выполняете все предписанные УЗИ, то это нормальное явление. Если пропустили прием у врача, не сделали скрининг и так далее – идете к врачу, делаете УЗИ с обязательным измерением шейки матки (вагинально!). Любые боли требуют обращения к врачу.
Тридцать шестая неделя
Пришло время, когда каждые две недели вы будете сдавать общий анализ крови и посещать наблюдающего акушера-гинеколога. Малыш уже совсем как новорожденный ребенок, но продолжает активно набирать вес. Время, когда нужно четко следить за поступающими в рот продуктами. Если будет много углеводов, ребенок станет набирать вес особо активно и к 40 неделям может достичь веса более 4 кг. Нормальный вес для новорожденных – от 2700 до 3999 грамм. Более 4 кг – крупный плод, более 5 кг – гигантский.
Тридцать седьмая-сороковая недели
Доношенная беременность! Роды могут наступить в любой момент, поэтому:
• От роддома далеко не уезжаем;
• Обменную карту всегда носим с собой, даже в магазин, даже в туалет на заправке. Главное, не потеряйте. Проверьте, все ли внутри есть, все ли подклеили: скрининги, анализы, группу крови, результаты обследования на инфекции, флюорогорафию папы или сопровождающего на роды. Если чего-то не хватает, сделайте копии из основной обменной карты, хранящейся у врача;
• Подготовьте другие документы, контракт на роды, если вы его заключали;
• Вещи в роддом должны быть собраны.
Сороковая-сорок вторая недели
В 40 недель вам выдадут направление на госпитализацию на подготовку к родам. Если женщина до 40 недель не родила, в 40 она отправляется в роддом. Я понимаю, перспектива не очень вдохновляет, но мероприятие нужное. После 40 недель за женщиной и малышом нужен постоянный контроль. Вам возьмут все необходимые анализы, сделают УЗИ, регулярно будут делать КТГ, ежедневно будут выслушивать сердцебиение ребенка и наблюдать. Абсолютно все и всегда настроены на естественные роды. Если в 41 неделю малыш еще не появился на свет, вас осмотрит консилиум в составе нескольких врачей. От степени зрелости шейки матки будут составлять дальнейший план действий. Если шейка зрелая, дадут еще пару дней самостоятельно вступить в роды. Если шейка незрелая, назначат мероприятия для ее созревания (таблетки, гели и прочее). До 42 недели вы точно встретитесь со своим малышом, не переживайте.
FAQ
Низкая плацентация – расположение плаценты ниже к внутреннему зеву, чем положено. А положено выше 5 см. Ситуация частая, бывает почти у всех. С течением беременности матка растет, плацента поднимается выше и выше, пока не будет на безопасном расстоянии от внутреннего зева.
?Можно ли как-то это вылечить?
Нет, никак нельзя, ничем не помочь, только ждать.
? Когда плацента должна быть выше внутреннего зева?
К моменту родов.
? Какие меры предосторожности нужны при низкой плацентации?
В нашей стране рекомендуют исключить физические нагрузки, половую жизнь и перелеты. Но это только в нашей стране.
Низкая плацентация – это то же самое, что и предлежание плаценты? Нет! Предлежание плаценты – грозное состояние, требующее пристального внимания за беременной и ограничений в ее жизни. Предлежание – это когда плацента перекрывает внутренний зев.