Существуют всего два вида родов:
1. Естественные.
2. Кесарево сечение.
Каким бы образом ни происходил процесс, с вакуум-экстракцией плода, со стимуляцией, эпизиотомией и прочим, но варианта «выхода» ребенка из матки всего два – через влагалище или через разрез на передней брюшной стенке.
Роды могут быть:
• Срочными – в сроке от 37 недели до 41 недели и 6 дней;
• Преждевременными – в сроке менее 37 недель. С 22 недель изгнание плода из полости матки – это роды;
• Запоздалыми – в сроке более 42 недель. В настоящее время это возможно только в случае, если беременная не наблюдалась по беременности. До полных 42 недель вы родите абсолютно точно, неважно, каким из способов (об этом поговорим дальше), но родите. Роды в сроке более 42 недель сопряжены с большими рисками для матери и плода. Обычно такое происходит, когда женщина не обращалась за медицинской помощью.
Также роды могут быть:
• Быстрыми – у первородящих роды длительностью 4–6 часов, у повторнородящих – 2–4 часа;
• Стремительными – менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.
Естественные роды
Различают три периода родов:
1. Период раскрытия шейки матки.
2. Период рождения ребенка.
3. Период рождения последа.
Первый период родов
Начинается с момента регулярной родовой деятельности и заканчивается полным открытием шейки матки (10 см). Схватки – это регулярные сокращения матки, во втором периоде к ним присоединяются сокращения еще и брюшного пресса – называется это потугами. Зачем вообще нужны схватки? Основная цель схваток – раскрыть шейку матки. Благодаря схваткам мышечные волокна матки перемещаются ближе ко дну, а значит, нижняя часть матки истончается, а шейка матки постепенно укорачивается и открывается.
Боль во время схваток связана с накоплением недоокис-ленных продуктов в клетках, ацидоза, сокращениями мышечных волокон, давлением на кишечник, мочеточники и мочевой пузырь.
Сокращения матки приводят к разделению околоплодных вод на передние и задние.
Околоплодные воды
Передние воды расположены перед предлежащей головкой или тазовым концом плода. Это помогает плавному усилению схваток. В норме воды отходят при полном открытии шейки матки – 10 см. При этом, благодаря форме матки и механике сокращения, шейка матки раскрывается, даже если раньше времени изливаются околоплодные воды или даже если нет предлежащей части (при поперечном положении плода).
Есть точка зрения, что свою функцию пузырь выполняет до раскрытия 5–6 см, далее не сильно важно его наличие.
Если воды отходят с любого момента начала родовой деятельности до полного открытия шейки, то это раннее отхождение околоплодных вод.
Преждевременное отхождение околоплодных вод – разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности. Если нет плодного пузыря, его функцию по поддержанию процесса родов выполнит предлежащая часть плода.
Существует и запоздалый разрыв плодного пузыря, когдаесть полное открытие маточного зева, а плодный пузырь не разорвался. Это угрожающее состояние – пузырь надо разорвать специальным инструментом – амниотомом. Если роды быстрые, преждевременные, то ребенок может родиться в целом плодном пузыре. Это и называется «родиться в рубашке». Это жизнеугрожающая ситуация, в лечебном учреждении такого не допускают и вовремя рассекают оболочки, так как может возникнуть асфиксия плода, родовая травма или плацента может отслоиться преждевременно, что вызовет кровотечение.
Так же бывает состояние высокого надрыва плодного пузыря – когда плодный пузырь не разрывается внизу у внутреннего зева, а оболочки слегка надрываются высоко у стенки. При этом количество излившихся вод очень маленькое, при осмотре плодный пузырь определяется, а воды можно определить только с помощью тестов на подтекание.
Второй период родов
Период изгнания плода из матки. Довольно часто встречаю, что родами называют только период потуг и рож-дения ребенка, но мы теперь с вами знаем, что роды начинаются регулярными схватками и заканчиваются с рождением последа.
Чтобы понять, что будет происходить с вами, надо понять, что будет происходить с ребенком. Процесс продвижение плода по родовым путям и все движения, которые он в этом процессе совершает, называются биомеханизмом родов.
В 96 % предлежащей частью плода является головка (предлежащая часть плода – это та часть плода, которая находится ближе всего к выходу из матки – к внутреннему зеву: при головном предлежании – это голова, при этом бывает лицевое предлежание – когда к внутреннему зеву ребенок поворачивается лицом).
Природа устроена таким образом, что ребенок для того, чтобы пройти через родовые пути матери, направляется в родовых путях своими наименьшими размерами головки, проходя через наибольшие размеры таза. Именно из-за не слишком большого количества места в тазу у женщины головка плода совершает ряд поворотов и движений, чтобы максимально эргономично пройти через родовые пути.
Родовая опухоль – отек предлежащей части плода. В зависимости от положения предлежащей части родовая опухоль может находиться в области заднего родничка или в области теменных костей. Это абсолютная норма и родовая опухоль исчезает через несколько дней после родов.
Важно! Не перепутать родовую опухоль с кровоизлиянием под надкостницу.
Вторая ситуация может потребовать медицинской помощи. Обязательно обратитесь к педиатру, если родовая опухоль не проходит.
Родовая опухоль связана с разницей давления внутри и вне матки, чем больше период от излития вод до полного открытия маточного зева, тем сильнее может быть опухоль.
Биомеханизм родов отличается при разных видах положения головки. Да, он отличается настолько, что дей-ствительно надо разобраться в особенностях положения плода на момент полного открытия шейки матки.
Передний вид затылочного предлежания
95 % всех родов происходит в таком положении плода.
Рождение плода – это 7 моментов родов.
Момент 1. Вставление головки во вход в малый таз.
К концу беременности головка опускается ко входу в малый таз и даже прижимается к нему. Под воздействием схваток, тяжести плода, конусовидной формы нижней части матки головка плода плотно фиксируется во входе в малый таз.
Момент 2. Сгибание головы.
Обеспечивается по принципу рычага. Под воздействием сокращений мышц подбородок плода прижимается к груди, а затылок опускается в глубь малого таза.
Момент 3. Крестцовая ротация.
Наиболее сложный и долгий этап родов. Постепенно голове надо двигаться к выходу, поэтому маятникообразными движениями головка сначала опускается передней теменной костью, затем задней теменной костью, затем опускание полностью всей головы в полость малого таза.
Момент 4. Внутренний поворот головы.
Происходит в полости малого таза. Цель этого этапа – добраться до тазового дна. Обеспечивается поворот округлой формой головки и сужением родового канала ближе к выходу. Поворот головы может быть на 45 градусов или даже на 135 градусов, в зависимости от положения.
Момент 5. Разгибание головы.
Происходит на тазовом дне. Точкой фиксации становится подзатылочная ямка, которая подходит под нижний край лобкового симфиза. Разгибается голова на 120130 градусов, из вульварного кольца показывается личико, а затем вся голова.
Момент 6. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головы.
После разгибания головы плечи плода из широкой части таза направляются к тазовому дну, продвижения эти имеют винтообразный характер. Внутренний поворот плечей передается голове, которая при первой позиции плода (спинка обращена влево) обращена лицом к правому бедру, при второй позиции плода (спинка вправо) обращена лицом к левому бедру.
Момент 7. Рождение туловища и всего тела.
После поворота головы переднее плечо подходит под лобковый симфиз. Туловище производит боковое сгибание в пояснично-крестцовом отделе и сначала рождается заднее плечо, а затем – переднее.
Некоторые моменты родов могут происходить одновременно, особенно если это повторные роды. Так, пятый, шестой и седьмой моменты родов могут происходить практически одновременно.
Задний вид затылочного предлежания
В процессе родов задний вид может превратиться в передний вид.
Первый, второй и третий моменты родов проходят точно так же, как и в переднем виде затылочного предлежания.
Момент 4. Внутренний поворот головы.
Для этого положения головки требуется больше усилий, чем для переднего вида, так как головка поворачивается на 135 градусов. В этом случае задний вид превращается в передний и дальше роды происходят так, как я описала выше. Если же головка поворачивается на 45 градусов, то затылок будет обращен кзади.
Момент 5. Дополнительное сгибание головки и последующее разгибание головки.
На этом этапе головка осуществляет два движения. Сначала она упирается передним краем переднего родничка в лонное сочленение и дополнительно сгибается. Благодаря этому движению затылок сильнее опускается и может дойти до верхушки копчика подзатылочной ямкой. Происходит фиксация и головка разгибается, прорезываясь наружу.
Моменты 6 и 7 аналогичны переднему виду.
Как только головка плода показывается из влагалища, стерильной салфеткой ему убирают слизь и кровь с лица. Пока еще ребенок не дышит, так как его грудная клетка сдавлена родовыми путями матери, но ребенок может щуриться от света, гримасничать и даже открывать рот. Да, смотрится это немного пугающе, но это физиология.
Когда ребенок уже рождается, его тут же кладут на живот матери. Малыш начинает дышать и плакать. Контакт кожа к коже – последовательный процесс сохранения тепла новорожденным. Маму и ребенка накрывают пеленкой и теплым одеялом. На первой и пятой минуте жизни ребенка неонатолог оценивает по шкале Апгар.
Как правило, на первой минуте эти показатели будут ниже, чем на пятой. Только 15 % новорожденных получают 10 баллов на первой минуте.
Если ребенок родился и не дышит, если первичная оценка неудовлетворительная, неонатолог забирает ребенка для оказания медицинской помощи на специальный столик в родзале. Предварительно сразу же пережимают и перерезают пуповину.
В обычной ситуации подождут, пока пуповина отпульсирует (если нет противопоказаний и надо сразу же после родов пересечь пуповину). Сразу пережимают и перерезают пуповину в случае изоиммунизации, преждевременных родов, асфиксии плода.
Сначала пуповину пережимают обычным зажимом на расстоянии примерно 10 см от пупочного кольца. Затем пониже, на расстоянии 0,5–0,8 см от пупочного кольца, накладывают специальный зажим.
Первое прикладывание к груди осуществляют прям в родзале вскоре после родов.
Ребенка взвешивают и измеряют его рост уже после окончания двухчасового пребывания в родзале.
Третий период родов – последовый
Ребенка родили, осталось родить послед. Процесс длится в районе 5–30 минут и является ответственным этапом родов.
Послед – это плацента и все оболочки плода.
Делится третий период родов на три части:
1. От рождения ребенка до появления первых признаков отделения последа.
2. От появления признаков отделения последа до его полного отделения.
3. Рождение последа.
Как только родится послед, роды считаются оконченными.
Существуют три варианта ведения последового периода:
• Активное ведение;
• Выжидательное;
• Смешанное.
Активное ведение последового периода включает в себя – раннее пережатие и пересечение пуповины, введение утеротоников, тракцию за пуповину с дополнительным давлением на матку.
После родов пуповину пересекают, вводят внутримышечно окситоцин (обычно в бедро или ягодицу), аккуратно потягивают за пуповину, параллельно удерживая дно матки через живот.
Выжидательное ведение – когда никто ничего не делает, просто ждем отделения и рождения последа.
Смешанный вариант – когда используются не все три приема активной тактики ведения последового периода, а только некоторые из них.
Преимущество активного ведения третьего периода родов состоит в значительном снижении риска кровотечения послеродового периода. Особенно это важно в странах, где женщины плохо питаются, имеют тяжелую анемию во время беременности. Практика активного ведения последового периода широко используется во многих странах.
Преимущества. При активном ведении третьего периода родов отмечается значительное снижение частоты первичной кровопотери, средней кровопотери во время родов, частоты переливания крови матери и введения утеротоников в третьем периоде родов или в течение первых 24 часов.
Недостатки. Отмечается значительное повышение диастолического давления у матери, частоты случаев рвоты после родов, болевого синдрома, использования анальгетиков после родов вплоть до выписки из роддома.
Процесс выбора ведения третьего периода родов обычно обсуждается заранее на этапе госпитализации в родильный дом. Вам дадут подписать согласие на активное ведение третьего периода родов, если выберете его.
Конечно, это довольно идиллическая ситуация, когда акушер объясняет варианты ведения третьего периода родов, обычно никто даже не пытается заморачиваться и объяснять варианты. Но вы должны о них знать. Большая часть лечебных учреждений все же практикует именно активное ведение третьего периода родов.
В течение 30 минут следят за признаками отделения последа – изменение формы и высоты стояния дна матки, отсутствие втяжения пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лобком, зажим, наложенный на пуповину, опускается на 8–10 см.
Если есть признаки отделения плаценты, но она так и не родилась, просят немного потужиться.
Если через 30 минут после родов нет признаков отделения плаценты, выполняют ручное отделение и выделение последа.
Процедура выполняется под обезболиванием, приглашается анестезиолог, выполняется внутривенная анестезия, роженица засыпает. После обработки наружных половых органов и рук акушера, во влагалище, а затем в полость матки вводится рука акушера, второй рукой он удерживает дно матки и отделяет вручную плаценту с оболочками.
После любого из способов отделения последа – самостоятельно или после ручного – плаценту с оболочками обязательно осматривают на предмет изменений и целостности. Если есть признаки того, что часть плаценты оторвана и находится в полости матки, проводят ручной осмотр полости матки.
Послеродовый период
Ранний послеродовый период длится два часа и проходит в родзале, затем вас переводят с малышом в послеродовую палату. Начинается поздний послеродовый период, который закончится через 42 дня после родов.
В это время нельзя жить половой жизнью, перенапрягаться. Все 42 дня могут идти лохии – особые выделения в послеродовом периоде. Они могут закончиться значительно раньше, чем через 42 дня, но если выделения будут все это время – все в порядке.
В первые 2–3 дня после родов – кровянистые выделения.
С 3–4 дня и до конца 7 дня – сукровичные.
На 5–6 неделе могут еще сохраняться незначительные выделения.
Красные флаги послеродового периода. При появлении этих симптов надо срочно обратиться за медпомощью:
• Сгустки крови на прокладке по размеру больше сливы или их очень много;
• Резкие боли в молочных железах, уплотнение, гнойные выделения из молочной железы;
• Кровотечение из половых путей, которое требует более одной послеродовой гигиенической прокладки в час, не замедляется и не прекращается;
• Затуманенное зрение;
• Озноб;
• Ускоренное сердцебиение;
• Резкая боль в животе, повышение температуры;
• Неприятный запах выделений, изменение цвета, густоты;
• Головокружение, слабость, тошнота – не только при вставании с кровати;
• Любые проблемы со швами – после кесарева сечения или на промежности. Гной из шва, уплотнения, болезненность, расхождение швов;
• Боли в суставах, боли в ногах, затруднения в ходьбе. После родов могут обостряться хронические заболевания или впервые проявляться новые. Ревматоидный артрит и тромбофлебит встречаются довольно часто после родов. Поэтому не пренебрегайте теми жалобами, которые не относятся к половым органам;
• Значительные перепады настроения, которые затрудняют рутинную работу.
Обработка швов на промежности – дело крайне индивидуальное, будет зависеть от материала, которым шили, степени разрыва промежности. Надо или нет снимать швы, скажет ваш врач.