езло. Мы оба знаем людей, которые страдали изнурительной болью, представляющей угрозу для жизни. Я познакомился с Джей Ди Бюлем в 1984 году; он был автором-исполнителем, а я музыкальным продюсером. К 25 годам он уже возглавлял две успешные группы: J. D. Buhl and The Believers и Jars. Когда мы познакомились, он начинал сольную карьеру. Я сделал для него несколько записей, мы играли вместе и стали друзьями. Я восхищался его талантом и энциклопедическими знаниями о музыкальных записях… он знал, кто написал каждую песню, год выхода записи и имя каждого музыканта, игравшего во время концерта. Среди других моих друзей именно я всегда был знатоком такого рода мелочей. По сравнению же с Джей Ди я был новичком – и любил его за это. В 1990-х годах и в начале тысячелетия мы занялись другими делами (оба стали преподавателями), но продолжали общаться. В 2013 году Джей Ди позвонил мне и сообщил, что у него обнаружили рак в последней стадии. Он хотел записать последний альбом и просил меня стать его продюсером. После шести месяцев химиотерапии Джей Ди был уставшим и изнуренным, но его болезнь перешла в стадию ремиссии и он был настроен оптимистично. Мы начали записывать альбом. Медленно.
В 2016 году рак вернулся и Джей Ди попросил меня вернуться в студию, чтобы записать четыре новые песни. Теперь он испытывал очень сильную боль, и, казалось, ничто не могло ее облегчить. Джей Ди планировал лечь в хоспис. В Окленде, где он жил, сотрудники хосписа помогли ему подготовиться к концу своих дней, когда боль стала нестерпимой. Было доказано, что тревога значительно усиливает боль, а осознание того, что нельзя получить облегчение, вызывает особенно острую тревогу[427]. В дополнение ко всему Джей Ди беспокоился еще и о своих финансах, потере способности двигаться и угасании сил.
Летом 2017 года, когда ему исполнилось 57 лет, он позвонил мне однажды и сказал, что время пришло. Боль стала слишком сильной. Каждое утро он выходил из неспокойной полудремы с болезненными ощущениями во всем теле (внутри и снаружи), зная, что новый день не принесет ничего, кроме боли без минуты облегчения. Джей Ди стыдился того, что ему приходится пользоваться колостомическим мешком, а также своего осунувшегося, изможденного внешнего вида. Ему не посчастливилось иметь много романтических связей за всю свою жизнь, и он осознал, что у него так и не будет близкого человека. Джею Ди не хватало сил играть и даже слушать записи. «Мне не на что надеяться», – сказал он. Я позвонил ему вечером 14 августа 2017 года, чтобы попрощаться, а на следующее утро Джей Ди принял специальную смесь препаратов и покинул этот мир.
Боль – грозный противник, с ним не сравнятся даже впечатляющие достижения в области медицины. При мыслях о медицине мы рассматриваем, как надолго она может продлить жизнь. Общество тратит огромные деньги и другие ресурсы на попытки лечить болезни, сокращающие продолжительность жизни, такие как онкологические заболевания. Однако мы еще не решили проблему облегчения боли. Словом, медицина уделяет большое внимание продолжительности жизни, а не периода болезней.
В любой момент 30 процентов населения испытывает хроническую боль (речь идет о боли, которая не стихает дольше трех месяцев)[428]. Среди людей преклонного возраста этот показатель достигает 40–50 процентов. Для любого из нас вероятность испытать хроническую боль в какой-то момент жизни составляет один к двум. Сейчас людей, страдающих от нее, больше, чем больных раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом вместе взятых.
Проект Global Burden of Disease («Глобальное бремя болезней») представляет собой статистический, эпидемиологический анализ различных заболеваний и телесных повреждений, которым подвержены люди во всем мире[429]. В рамках этого проекта, организованного Всемирной организацией здравоохранения, составлена интерактивная карта, позволяющая проанализировать ряд показателей, в том числе причины смерти в разных странах и штатах, а также возраст и пол[430]. Инновационная особенность этой карты состоит в том, что на ней отображен такой показатель, как количество лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности или потерянных в ее следствие – то есть то, что я называю периодом болезней.
Рассмотрим два рисунка ниже, взятых из базы данных Всемирной организации здравоохранения. На первом показаны причины смерти людей 70 лет и старше, а на втором – количество лет, прожитых людьми 70 и более лет в состоянии нетрудоспособности. Нам необходимо продемонстрировать: трудоспособности нас лишает не всегда то, что убивает.
Как показано на верхнем рисунке, на инсульт и рак приходится 15 и 16 процентов смертности соответственно среди людей от 70 лет и старше. На хроническую боль приходится столько же лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности, то есть эта цифра показывает продолжительность периода болезней в общей продолжительности жизни. (На головную боль приходится 1 процент – она отнесена к группе «другие хронические заболевания».) Обратите внимание: половина всех людей с хронической болью страдают от боли в спине. Примерно каждый пятый испытывает боль в шее, а еще у каждого пятого имеется артрит. Сравните показатель смертности от рака с показателем онкологической болезни как причины нетрудоспособности: рак (16 процентов) – это основная причина смертности, но в контексте нетрудоспособности на это заболевание приходится всего 3 процента, в отличие от, скажем, падений, которые становятся причиной нетрудоспособности в 7 процентах случаев. Речь не о том, что нам не следует лечить рак или сердечно-сосудистые заболевания, а о том, что чрезмерно много денег тратится на исследования продолжительности жизни в сравнении со средствами, выделяемыми на исследования периода здоровья. В Соединенных Штатах Америки одни лишь затраты на лечение хронической боли составляют более 635 миллиардов долларов в год[431], а ведь это может повлечь за собой непредвиденные катастрофические последствия, в том числе уже начавшуюся эпидемию приема опиоидов[432]. На изучение боли приходится крохотная доля финансирования медицинских исследований – возможно, из-за широко распространенного мнения о том, что «боль досаждает, но не убивает». На самом деле боль может убивать. Хроническая боль повышает риск смертности в 1,57 раза. Следовательно, каждые 10 лет, прожитые в таком состоянии, сокращают продолжительность жизни на один год. Иначе говоря, при хронической боли ваш возраст с поправкой на риск превышает хронологический возраст на 6 лет. Если постоянная боль беспокоит вас с 74 лет, значит, на самом деле вам 80 лет.
Многие люди считают, что с возрастом боль только усиливается, но это не так. Достигнув пика, она ослабевает. Хроническая боль усиливается и достигает максимума в 50–60 лет, а в 70 лет и более затихает. Такие показатели могут быть обусловлены тем, что пожилые люди становятся более стойкими и прекращают жаловаться на боль, а может, она просто исчезает.
Ощущение боли возникает в головном мозге, хотя мы обычно испытываем ее в определенной части тела. Например, у вас может болеть палец на ноге, но эта «боль» определяется в той части «карты» мозга, на которую нанесен ваш палец. Именно этим объясняется то, что боль проходит, когда мозг отключается во сне, при потере сознания или приеме лекарственных препаратов. По этой же причине она исчезает, если блокировать передачу нейронных импульсов от пальца ноги к мозгу. Это можно сделать с помощью местного анестетика или инновационного блокатора нейронов. Сигналы бедствия, генерируемые сенсорным рецептором, не достигают мозга, поэтому боль не ощущается. Как мы видели в главе о восприятии (глава 3), боль можно испытывать даже тогда, когда сенсорные данные не поступают, например при фантомной боли у человека с ампутированной конечностью. Значит, боль – это нейробиологический феномен.
Боль не просто автоматическая реакция, которую вы ощущаете, скажем, из-за травмы. В статье, опубликованной вскоре после Второй мировой войны, подполковник Генри Бичер писал: «Распространено мнение, что раны неизбежно связаны с болью, а также что чем обширнее рана, тем сильнее боль»[433]. Он обнаружил, что так бывает не всегда, после того как обратил внимание на странное явление: в бою солдаты, получившие ужасную травму, пулевое ранение или потерю конечности, иногда ощущают боль намного позже.
Боль имеет эмоциональную, аффективную составляющую – иначе говоря, мы не считаем ею болью до тех пор, пока не осознаем как нечто ненужное и нежелательное[434]. Сильное давление на шею можно интерпретировать по-разному, в зависимости от того, кто это делает – напавший на вас человек или массажист. Бичер писал: «Не было никакой достоверной связи между степенью патологического ранения и ощущением боли. Не обнаружено и никаких существенных различий между болью от внезапной травмы и от хронической болезни. Мера страданий в значительной мере зависит от того, что значит боль для пациента»[435].
То, что солдаты, получившие ранение, не ощущают боли, обусловлено вызванной стрессом анальгезией. По существу, головной мозг говорит спинному мозгу: «Не беспокой меня сейчас, мне нужно позаботиться о более важных вещах – я пытаюсь спасти жизнь».
Университет Макгилла в Монреале, где прошла большая часть моей карьеры, – один из ведущих центров по исследованию боли. Будучи коренным калифорнийцем, я отношу это на счет мучительно холодных зим в Канаде. (Мои канадские коллеги, которым холод, судя по всему,