. Следовательно, блокировать его еще хуже, чем ничего не делать.
Еще одна проблема, возникающая в преклонном возрасте, – повышение чувствительности к боли, или гипералгезия. Кожа – это орган. Боль в одном ее участке может вызвать чувствительность к боли в другом, неповрежденном участке[480]. Повышенной чувствительностью может отличаться и вся кожа, что, как мы узнали из истории о кальмарах, является одним из аспектов реакции сверхбдительности. Представьте себе, что паук укусил вас за ногу. Место укуса сильно зудит, поэтому вы смазываете его кремом бенадрил или кортизон, облегчая состояние. Однако чуть позже без видимых причин у вас начинает зудеть рука. Или спина. Сенсорные рецепторы боли на коже, или ноцицепторы, активируются под воздействием боли или зуда в одном месте, и, поскольку они входят в состав одного органа и обмениваются между собой электрохимическими сигналами, эта активация распространяется. Как ни парадоксально, хроническое употребление опиоидов для уменьшения боли может вызвать повышенную чувствительность. Иногда даже возникает аллодиния – состояние, в котором вы остро реагируете на то, что в обычных обстоятельствах не является для вас болезненным, например на легкое прикосновение[481].
Во многих случаях боль возникает из-за ущемления нервных волокон в области шеи или позвоночника. Старая травма шеи, полученная в 20 лет, в 60-летнем возрасте может напомнить о себе продолжительной ноющей или резкой внезапной болью. Об одном очень коварном заболевании я хочу рассказать подробнее, поскольку оно во многих случаях остается недиагностированным и не лечится, притом что кажется и комичным, и трагичным одновременно. Представьте себе участок спины между лопатками, до которого нельзя дотянуться. Предположим, там вы чувствуете зуд. Вам не удается без труда почесать это место, поскольку оно недосягаемо. Ненадолго вы получите облегчение, если вам удастся почесаться о дерево, как медведю гризли, или вы используете для этого специальную чесалку из бамбука, или вам почешет спину кто-нибудь из близких. Однако этот зуд не проходит несколько месяцев. Вы пробуете различные препараты и кремы, но они не помогают. Вы пытаетесь прилепить лидокаиновый пластырь, который вызывает онемение кожи, но это место все равно зудит, только теперь кожа онемела и чесание не приносит облегчения. В какой-то момент у вас возникает повышенная чувствительность, из-за которой даже обычно приятное прикосновение, такое как поглаживание по спине или попытка держать за руку любимого человека, вызывает дискомфорт. Это не выдуманная болезнь, она действительно существует и называется парестетической ноталгией. И она сводит с ума. От нее нет лекарства, хоть некоторые пациенты сообщают об успешном лечении с помощью противовоспалительных гелей вроде диклофенака (упомянутого выше средства от остеоартрита).
В одном клиническом случае некоторое ослабление симптомов парестетической ноталгии наступило благодаря физическим упражнениям[482]. Пациентка целыми днями работала за компьютером, округлив плечи внутрь, из-за чего ее лопатки вытягивались и поднимались, голова наклонялась вперед, а позвоночник сгибался, что увеличивало наклон спинномозговых нервов. Посредством физических упражнений эта женщина укрепила ромбовидные мышцы и широчайшие мышцы спины, а также растянула грудные мышцы. Ее осанка изменилась, а интенсивность зуда уменьшилась, хотя полного облегчения так и не наступило.
Если удается не думать о боли, она меньше нас беспокоит: отвлечение внимания – один из наиболее эффективных способов облегчения боли. На протяжении каждого часа головной мозг подвергается воздействию множества входящих стимулов, но мы обращаем внимание только на незначительную их часть. Мы чувствовали бы себя гораздо комфортнее, если бы удалось сделать так, чтобы боль не была на переднем плане нашего внимания.
В насыщенной стимулами среде, в которой можно многое увидеть, послушать и сделать, люди ощущают меньшую боль по сравнению с более простой средой; причем такой тип отвлечения внимания уменьшает болевые сигналы в островке и первичной сенсорной коре[483]. К числу эффективных методов отвлечения внимания от боли относятся физические упражнения, хобби, интересные беседы, занятия йогой, медитация, общение, прослушивание успокаивающей музыки или погружение в природу[484]. Даже если человека, испытывающего боль, заставляют отвлечься, боль все равно уменьшается, а организм начинает вырабатывать больше собственных опиоидных анальгетиков.
Чем более интересные ощущения мы можем испытать во внешнем мире, тем меньше времени фокусируемся на своем внутреннем мире, где обитает боль. Стивен Линтон на примере своей бабушки объясняет роль насыщенной стимулами среды, которая позволила на 80 процентов облегчить ее страдания.
Одно время моя бабушка жила в стерильной мрачной комнате, где в течение дня она могла всего лишь разглядывать стены. …Когда я приходил к ней вечером, она оглашала длинный список связанных с болью жалоб, причем на их описание уходило от 30 до 60 минут. К счастью, бабушка переехала в дом для престарелых, где были другие пожилые люди, с которыми можно было общаться, проводились плановые культурные мероприятия, а персонал регулярно навещал постояльцев. …Там происходило гораздо больше событий, отвлекавших ее внимание на внешний мир. У бабушки все еще оставались жалобы на боль, но меня поразило, что их стало гораздо меньше и теперь на них тратилось всего 5–10 минут[485].
Помимо этого, боль в меньшей степени захватывает нас, когда мы в хорошем расположении духа. Если у нас уже плохое настроение, то даже незначительная боль его только ухудшит. Не забывайте, что память тоже зависит от настроения. В скверном расположении духа легче получить доступ к воспоминаниям о других подобных случаях, когда вам было грустно или вы были неправы. Кроме того, вам легче попасть в замкнутый круг уныния, если вы размышляете: «Боль становится все сильнее… со мной всегда так происходит». В приподнятом настроении ваш разум чаще обращается к радостным воспоминаниям, и вы ожидаете более счастливого развития событий. Хорошее настроение может вовлечь вас в благотворный цикл, в ходе которого нейрохимические вещества, вызывающие такое расположение духа, помогают исцелиться, и вам действительно быстрее становится лучше. По этой причине пациентам, испытывающим боль, часто назначают препараты для улучшения настроения, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Как уже было отмечено, психологические факторы играют важную роль в восприятии боли. Если в пешем походе или спортивном зале у вас ноют ноги, мозг воспринимает это как нечто позитивное: вы тренируетесь и наращиваете мышцы. Такая трактовка меняет ваше понимание боли и отвлекает от ощущения дискомфорта, в отличие от таких случаев, как укус пчелы или попадание камня в обувь.
Для преодоления боли часто прибегают к молитве или медитации. Люди молятся о выздоровлении и освобождении от боли, а в молитвах возлагают ответственность за это на высшую силу. Другие сторонники молитвы выражают признательность за возможность «показать, из какого теста они сделаны». Иными словами, если человек воспринимает боль как испытание его решимости или повод опереться на свою духовную силу, его субъективная реакция на боль смещается в сторону положительного испытания – возможно, при этом активируется другой участок головного мозга.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Как правило, пациенты реагируют на краткосрочную (острую) боль иначе, чем на длительную (хроническую) боль. В первом случае мы думаем, что боль устраняется лекарственными препаратами. Кроме того, в нашей власти ограничить свою активность и обратиться за помощью.
С хронической болью справиться гораздо труднее. Многие пациенты признаются, что даже казалось бы безобидный стимул воспринимается ими как болезненный. Снижение общего порога боли (или повышение чувствительности) наблюдается у многих пациентов с расстройствами, сопровождающимися хронической болью, такими как синдром раздраженного кишечника, боль в спине и фибромиалгия[486]. Компьютерная томография головного мозга таких пациентов показывает аномальную активность в зонах, принимающих участие в регуляции боли, особенно в передней поясной коре. У людей с хронической болью наблюдались структурные изменения мозга, в том числе сокращение объема серого и белого вещества, причем не только в передней поясной коре (которая входит в состав нейронной сети восприятия боли), но и в дорсолатеральной префронтальной коре, а эта зона управляет принятием решений, кратковременной памятью, когнитивной гибкостью, планированием, ингибирующим действием и абстрактным мышлением[487]. Хроническая боль затрагивает также нейрохимические системы, в частности сокращает выработку дофамина, связывает опиоидные рецепторы и преобразует системы высвобождения гамма-аминомасляной кислоты и глутамата. Если вы когда-нибудь, испытывая боль, не могли ясно мыслить, теперь вы знаете, почему так происходит.
В области исследований боли за прошедший год у нас появилась радостная новость: разработаны новые препараты от мигрени, такие как аймовиг, эмгалити и аджови. Мы до сих пор не до конца понимаем, что вызывает болезнь, но эти лекарства изменили жизнь людей, страдающих ею. Препараты необходимо принимать всего один раз в месяц в качестве профилактики.
В ближайшем будущем произойдет еще одно важное событие: Федеральное управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) может вскоре одобрить танезумаб (кто придумывает эти названия?). Этот препарат представляет собой антитело, специфичное к нейротрофическому фактору роста; он лечит боль и эффективен в случае боли от рака костей, артрита и хронической боли в пояснице. На втором этапе клинических испытаний танезумаб доказал свою эффективность, но проявилось его побочное действие (ускорилась дегенерация суставов), поэтому FDA приостановило дальнейшие испытания. Внимательно проанализировав данные, специалисты компании Pfizer (одного из разработчиков препарата) обнаружили, что дегенерация суставов обусловлена взаимодействием с нестероидными противовоспалительными препаратами, которые люди принимали в тот же период. Этот вывод убедил FDA, и дальнейшие испытания были разблокированы. На этот счет Джеффри Могил отмечает: «На самом деле данные второго этапа первоначальных исследований впечатлили меня больше всего в сравнении с тем, что я когда-либо видел. На втором этапе препарат превзошел плацебо на 40 баллов из 100, что немыслимо, поскольку одобрение FDA можно получить при 10 баллах. А теперь, на более крупном, третьем этапе испытаний препарат, по всей видимости, превзойдет плацебо на 10–15 баллов. Похоже, это точно произойдет. На первый взгляд, превосхождение плацебо на 15 пунктов не такой уж значительный результат, но для определенной группы населения это событие станет очень важным»