Он столкнулся с тем, что пациенты меняются. По мере того как они привыкали к нему, они иногда делали признания, для которых не было медицинских показаний. Он начал по-другому смотреть на значение термина «кризис».
Он начал понимать, что то, как Великие мореплаватели Конрада примирялись со своим воображением – отказывая ему в любом проявлении, но проецируя всё на море, с которым они затем сталкивались, как будто оно было одновременно их личным оправданием и их личным врагом, – не подходит для врача в его положении. Он стал относиться к болезням и медицине как к морю. Он понял, что должен встретиться лицом к лицу со своим воображением и исследовать его. Оно больше не должно вести к «невообразимому», как у Великих мореплавателей, размышляющих о ярости стихии, или – как в его случае – к мыслям только о сражениях в пасти самой смерти. (Клише тут необходимая часть картины.)
Он понял, что над воображением нужно работать на всех уровнях: сначала над собственным – потому что в противном случае искажаются наблюдения, – а затем над воображением пациентов.
Старый доктор умер. Сассоллу пришлось проводить больше времени в стационаре. Тогда он решил нанять дополнительного врача и разделить практику. Другой врач взял на себя хирургию. Затем, по-прежнему перегруженный работой, но имея больше времени на обычного пациента, он начал наблюдения за собой и другими.
Сассолл начал читать, особенно много Фрейда. Проанализировал, насколько это возможно сделать самому, черты своего характера и обнаружил их корни в прошлом. Это болезненный процесс, об этом писал и Фрейд, описывая собственный самоанализ. На протяжении полугода, в результате открывшихся ему воспоминаний, Сассолл страдал от эректильной дисфункции. Невозможно сказать, был ли кризис вызван исследованием основ «невообразимого», или он уже находился в кризисе и поэтому внимательнее всматривался в себя. В любом случае это чем-то напоминало изоляцию и кризис, предшествующие в сибирской и африканской медицине профессиональному становлению шамана и иньянги. Зулусы считают, что иньянга страдает от того, что духи не дают ему покоя, и становится «домом грез».
Когда Сассолл прошел это становление, он всё еще оставался максималистом. Сменил юношескую форму максимализма на более сложную и зрелую: отношение к недугу больного как к чрезвычайной ситуации, связанной с жизнью и смертью, сменилось намеком на то, что к пациенту следует относиться как к целостной личности, что болезнь часто является формой самовыражения, а не капитуляцией перед стихийными бедствиями.
Это опасная почва, потому что среди бесчисленных неопределенностей легко потеряться и забыть или пренебречь всеми точными навыками и информацией, которые привели медицину к тому, что появились время и возможность заниматься подобными интуициями. Мошенник – это либо шарлатан, либо целитель, который отказывается соотносить собственные немногочисленные догадки с общим сводом медицинских знаний.
Сассолл наслаждался подобным риском. Безопасный ход размышлений теперь напоминал ему безмятежную жизнь на берегу. «Здравый смысл уже много лет для меня ругательство, за исключением случаев, когда он применяется к легко оцениваемым проблемам. В работе он самый большой враг и искуситель. Меня так и подмывает принять очевидное, простое и легкое решение. Это подводило меня каждый раз, и одному богу известно, как часто я попадался и продолжаю попадаться в ловушки здравого смысла».
Теперь он довольно подробно прочитывает три медицинских журнала в неделю и время от времени проходит курсы повышения квалификации в какой-нибудь больнице. Он следит за тем, чтобы оставаться хорошо информированным. Но удовлетворение он получает в тех случаях, когда сталкивается с силами, которым предыдущий опыт не подходит и которые связаны с историей личности человека. Она одинока, и он пытается составить ей компанию.
Его признают хорошим врачом. Организация практики, предлагаемые им услуги, диагностические и клинические навыки, вероятно, недооцениваются. Его пациенты, возможно, не понимают, насколько им повезло. Но в каком-то смысле это неизбежно. Только самые осознанные считают удачей удовлетворение своих базовых потребностей. И именно на таком элементарном уровне его можно считать просто хорошим врачом.
Они бы сказали, что он прямолинейный, не боится работы, с ним легко разговаривать, он открыт, добр, он понимающий слушатель, всегда готовый высказаться при необходимости, обстоятельный. Также сказали бы, что он угрюм, совершает необычные поступки, шокирует, его трудно понять, когда он говорит о такой важной теме, как секс.
Его отклик на их нужды гораздо сложнее этих впечатлений. Нужно учитывать особый характер и глубину отношений «врач – пациент».
Первобытный знахарь, который был также жрецом, колдуном и судьей, стал первым в племени человеком, освобожденным от обязанности добывать пищу. Величина этой привилегии и власть говорит о его важности. Осведомленность о болезни – это цена, которую человек заплатил тогда и платит до сих пор. Осведомленность усиливает боль. Но это уже социальный феномен, и поэтому вместе с ним возникает лечение, сама медицина [8].
Мы не можем реконструировать субъективное отношение члена племени к лечению. Но каково наше собственное отношение к лечению в сегодняшней культуре? Откуда берется необходимое доверие врачу?
Мы предоставляем доктору доступ к телу. Помимо врача, мы добровольно предоставляем такой доступ только возлюбленным – а многие боятся делать даже это. Хотя доктор – это сравнительно незнакомый человек.
Степень близости, подразумеваемая этими отношениями, подчеркивается стремлением всей медицинской этики (не только нашей) провести четкое различие между ролями врача и любовника. Обычно предполагается, что врач может видеть обнаженных женщин и прикасаться к ним там, где заблагорассудится, и это может вызвать у него сильное искушение заняться с ними любовью. Это оскорбительное допущение неразвитого воображения. Условия, в которых врач, скорее всего, будет осматривать своих пациентов, всегда являются сексуально обескураживающими.
Акцент в медицинской этике на сексуальную корректность делается не столько для того, чтобы ограничить врача, сколько для того, чтобы дать обещание пациенту: нечто большее, чем заверение, что им или ею не воспользуются. Обещание физической близости без сексуальности. Что означает такая близость? Детские переживания. Мы подчиняемся врачу, цитируя свое детство, и переносим на доктора роль почетного члена семьи.
В тех случаях, когда пациент зациклен на родителе, врач может заменить его. Но в таких отношениях сексуальность создает трудности. Когда мы болеем, то представляем себе врача в идеале как старшего брата или сестру.
Нечто подобное происходит и при смерти. Доктор – знакомец смерти. Когда мы зовем врача, то просим его вылечить нас и облегчить страдания, но, если он этого сделать не может, мы просим его засвидетельствовать смерть. Ценность свидетельства доктора состоит в том, что он видел умирание много раз. (Это, как молитвы и последние обряды, реальная ценность, которая когда-то была у священников.) Он живой посредник между нами и многочисленными мертвецами. Он принадлежит нам и принадлежал им. И нашим утешением, которое дает врач, является ощущение некоего братства.
Было бы большой ошибкой «нормализовать» мои слова, заключив, что поиск пациентом дружелюбного врача естественен. Его надежды и требования, какими бы противоречивыми, скептическими и неявными они ни были, гораздо глубже и тоньше.
Во время болезни разрываются многие связи. Болезнь разделяет и создает искаженную, фрагментированную форму самосознания. Врач через допустимую близость с больным компенсирует разрывы связей и подтверждает социальную значимость пациента.
Когда я говорю о братских отношениях – или, скорее, о неоформленном ожидании пациентом братства, – я не имею в виду, что врач должен вести себя как настоящий брат. От него требуется, чтобы он признал своего пациента с уверенностью идеального брата. Функция братства – это признание.
Это личное и глубоко интимное признание необходимо как на физическом, так и на психологическом уровне. Оно в первую очередь и составляет искусство постановки диагноза. Хорошие диагносты встречаются редко не потому, что врачам не хватает знаний, а потому, что большинство из них не учитывают релевантные факторы: эмоциональные, исторические, экологические, физические. Они занимаются поиском конкретных заболеваний, а не истины о человеке, которая может указывать на различные заболевания. Возможно, вскоре компьютеры будут ставить диагнозы. Но данные, загружаемые в программу, всё равно должны быть результатом интимного, личного признания пациента.
На психологическом уровне признание – это поддержка. Как только мы заболеваем, у нас появляется страх уникальности болезни. Мы спорим с собой, ищем рациональное объяснение, но страх остается. Для этого есть веская причина. Болезнь как неопределенная сила представляет собой потенциальную угрозу самому нашему бытию, а мы обязаны в высшей степени осознавать уникальность этого бытия. Другими словами, болезнь делит с нами нашу уникальность. Опасаясь ее, мы принимаем болезнь и делаем своей собственной. Вот почему пациенты испытывают облегчение, когда врачи дают название их состоянию. Название значит мало; они могут ничего не понимать в терминах; но, поскольку появилось название, они начинают бороться. Добиться признания симптомов, определить их, ограничить и обезличить значит стать сильнее.
Процесс, в котором участвуют врач и пациент, – диалектический. Врачу, чтобы полностью признать болезнь – я говорю «полностью», потому что признание должно быть сформулировано так, чтобы указать на конкретное лечение, – необходимо сначала признать пациента как личность: но для пациента – при условии, что он доверяет врачу, а это доверие в конечном итоге зависит от эффективности лечения, – признание врачом его болезни является помощью, потому что оно отделяет и обезличивает недуг