Часто пациенты, страдающие аденомой простаты, жалуются на ослабление потенции, при этом речь идет обычно о недостаточной эрекции. Ученые, пытаясь установить связь между развитием аденомы и половой активностью, пришли к выводу, что этот вопрос следует увязывать с возрастом пациента. Опыт показывает, что около 15 % пациентов с аденомой простаты к моменту обращения к врачу половые отношения утратили. Более детальный опрос не выявляет определенной зависимости от увеличения простаты. Скорее всего, речь идет о двух независимых явлениях, которые ошибочно ставят в прямую зависимость. К тому же считается, что немолодые мужчины с возрастом ведут значительно менее выраженную сексуальную жизнь, чем прежде, и меньше ею интересуются. Существуют данные о том, что мужчины этой же возрастной группы, не имеющие жалоб, характерных для аденомы простаты, имеют те же изменения потенции. При этом у пожилых людей достаточно факторов, влияющих как на общее состояние здоровья, так и на сексуальную активность. Это сахарный диабет, сосудистая патология (артеросклероз), нервные заболевания (паркинсонизм и мультисклероз). Именно они повинны в 80 % сексуальных нарушений в этом возрасте. В то же время новейшие исследования показали, что не так важен сам по себе возраст, как различные факторы, касающиеся этой проблемы. Например, отношение общества к сексуальным связям пожилых людей. Между тем опросы показали, что процент немолодых людей, интересующихся сексуальными проблемами, достаточно высок. Известно также, что предотвратить развитие аденомы простаты ни интенсивная половая деятельность в молодые годы, ни воздержанность не могут.
Хотелось бы остановиться на одном аспекте развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы, часто стыдливо замалчиваемом и не входящем «официально» в число его симптомов. Дело в том, что иногда на ранних стадиях процесса возникают ночные эрекции (возбуждение полового члена), связанные с отеком предстательной железы. Некоторые мужчины расценивают это как вспышку (подъем) сексуальной активности и принимают порой неадекватные решения, меняя образ жизни, а порой и разрушая привычные семейные отношения. Между тем патологическое возбуждение не сопровождается устойчивым психологическим состоянием или даже обычным сексуальным влечением. Это приводит к нарушению сна, неврозам и различной симптоматике, иногда именуемой «мужским климаксом», выражающимся депрессией, неустойчивым настроением, раздражительностью, нарушением памяти, недостатком самообладания и другими физическими и психическими нарушениями. И хотя возрастные изменения у мужчин менее выражены, чем у женщин, их следует учитывать и в жизни, и в клинической практике.
Многих интересует вопрос, отражается ли оперативное вмешательство на потенции. Поскольку оценка этого процесса очень субъективна, то и данные в литературе различны. Так или иначе, около 30 % пациентов сообщают о том, что после перенесенной операции у них начала развиваться импотенция. Надо полагать, что большинство из них этот фактор преувеличивает, ведь проще объяснить ослабление потенции каким-либо пережитым потрясением, чем происходящими с возрастом в организме физическими изменениями. Тем не менее все же в ряде случаев (до 10 %) возможно развитие нарушения эрекции, связанного с осложнениями во время операций (как инвазивных, так и открытых). В большинстве случаев после операции уровень потенции (или импотенции) остается неизменным.
С потенцией не связывают ретроградную эякуляцию, или эякуляцию в мочевой пузырь («назад»). Это обычный результат операции, во время которой удаляется ткань, образующая шейку мочевого пузыря. Мочевой пузырь теряет возможность закрываться, как это происходит в норме, поэтому эякулят во время оргазма беспрепятственно может в него проникать. Ощущения, испытываемые во время оргазма, не утрачиваются, но способность к оплодотворению значительно снижается, что может иметь значение для немногих пациентов этой возрастной группы.
Глава 12Рак предстательной железы
Частота и причины заболевания
Обычно, когда у немолодого человека появляются проблемы, связанные с простатой, прежде всего думают об аденоме предстательной железы. Однако нельзя забывать, что всегда существует опасность развития рака этого органа. Это злокачественная опухоль, клинические проявления которой появляются обычно на поздних стадиях заболевания. Поскольку постепенно увеличиваются размеры новообразования, происходит сдавливание мочеиспускательного канала, а это, в свою очередь, приводит к затруднению мочеиспускания и задержке мочи. Нередко опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки, что может повлечь за собой кровотечение. Возможно также распространение опухоли предстательной железы по организму с появлением метастазов в лимфатических узлах, костях, легких, печени.
Это заболевание является одним из наиболее распространенных видов рака у мужчин; им страдает более 10 % представителей мужского пола. Последние исследования показали неприятную тенденцию увеличения этой цифры ежегодно на 2–4 %. Сегодня больше мужчин умирает от рака легких, но это положение скоро может измениться, если мужчины не будут своевременно обращаться к врачам. Некоторые авторы приводят удручающие цифры распространенности этой патологии. Они считают, что уже после 60 лет у 25–30 % мужчин можно выявить признаки опухоли, а у мужчин старше 80 лет — до 80 % (с учетом посмертных секционных находок). Несмотря на такие устрашающие показатели, только у 20–25 % мужчин после 60–70 лет появляются выраженные жалобы. Большинство из них выживает, но 25–30 % тем не менее умирает. Довольно часто опухоль развивается очень медленно, не вызывая особых нарушений мочеиспускания, поэтому больные легкомысленно не обследуются. Но ведь никто не знает, как поведет себя опухоль, будет ли она «дремлющей» или даст мощный рост со всеми вытекающими последствиями. Несмотря на определенный прогресс в диагностических и лечебных возможностях, об исцелении речь может идти только в случаях ранней диагностики и своевременно начатого лечения.
Если бы все мужчины, миновавшие пятидесятилетний рубеж (сорокалетний для тех, у кого кто-либо из родственников был болен раком предстательной железы), регулярно делали анализ крови на простатоспецифический антиген (ПСА) и проходили ректальное пальцевое обследование и если бы врачи проводили биопсию всех подозрительных участков предстательной железы, используя для получения образцов специальную иглу, направляемую при помощи ультразвука, то вероятность смертельного исхода в случае рака предстательной железы могла бы значительно снизиться.
Нередко врачу уже при пальцевом исследовании железы удается отличить злокачественное поражение простаты от доброкачественного. Если у мужчины развивается рак, в предстательной железе определяются узлы твердой консистенции.
Считается, что при регулярном профилактическом обследовании в 85–90 % случаев врачам удается выявить раковую опухоль на ранней стадии ее развития. У 10–15 % пациентов характерных изменений нет. В этом случае ранняя диагностика затрудняется. Иногда диагноз ставится при изучении удаленных тканей после произведенной операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно растет. Средний возраст больных раком предстательной железы в России — 69 лет, умерших от данной опухоли — 70 лет. В США аналогичные показатели составляют 72 и 77 лет соответственно.
Значительно эффективнее стала выявляемость злокачественных опухолей предстательной железы с помощью простатоспецифического антигена (ПСА). Это особый белок, секретируемый клетками предстательной железы. При раке пораженные клетки начинают выделять его со скоростью, в десятки раз превышающей нормальную. Следовательно, если бы все пациенты, у которых выявили патологически измененный ПСА, были согласны пройти ультразвуковое исследование предстательной железы с одновременной биопсией образца ее ткани, врачи могли бы выявлять раковые опухоли на ранних стадиях в два раза чаще, чем это удается им сделать сейчас только лишь по результатам ректального обследования.
Каково происхождение рака? Остановимся на известных сегодня данных.
Несмотря на определенные успехи в изучении злокачественных новообразований, перед человечеством стоит еще немало вопросов, решение которых позволило бы добиться значительных сдвигов в организации борьбы с раком.
Нам известно четкое описание практически всех онкологических заболеваний, включая множество предраковых состояний, которые могут привести к развитию злокачественных новообразований. Последние можно условно разделить на рак и «не рак», куда входят все виды опухолей, развивающихся из неэпителиальных клеток организма. Известно, что рак — одна из форм злокачественных новообразований, привлекшая к себе внимание как самая частая разновидность опухолей, которым присущи типичные черты опухолевого процесса: это не предусмотренное природой разрастание определенного вида клеток и тканей с последующей реакцией окружающих здоровых клеток и тканей организма. Иногда ошибочно опухолью называют припухлость и уплотнение, связанные с воспалительным процессом, увеличением лимфатических узлов.
Опухолью принято считать патологическое разрастание определенного вида клеток организма. В ряде случаев они существуют годами и не доставляют особых хлопот. Такие опухоли называют доброкачественными. И все же эта доброкачественность относительна, ибо известна вероятность их перерождения в злокачественные.
Главным критерием злокачественности считается неконтролируемый рост клеток, их агрессивность по отношению к окружающим тканям, способность создавать в организме дочерние вторичные очаги опухоли — метастазы. Точный диагноз можно поставить только при гистологическом изучении кусочка ткани с помощью микроскопа. При этом даже опытному онкологу приходится нелегко, ибо окончательный диагноз нередко основывается на косвенных признаках злокачественности клеток: интенсивности клеточного размножения, агрессивности по отношению к окружающим тканям и т. д. Это связано с тем, что раковая клетка отличается максимальным стимулированием собственного обмена и рядом других специфических особенностей. В организме человека каждая клетка выполняет строго специализированную функцию, с характером которой согласованы как строение, морфология, так и биохимические свойства клетки. Опухолевые клетки отличаются упрощением и частичной утратой специализации. Например, способности производить необходимые для выполнения своих функций ферменты или пользоваться ими. Нормальные клетки способны улавливать сигналы извне и гибко регулировать обменные процессы в зависимости от потребностей организма. В большинстве случаев такие сигналы не требуют сложных команд, а реализуются по закону «обратных связей»: повышение концентрации производимого клеткой продукта прекращает его синтез и переход за пределы оболочки клетки. В опухолевой клетке эти механизмы не действуют. И в то же время такая клетка приобретает способность реагировать на некоторые продукты обмена или ионы, находящиеся вокруг ее оболочки в ничтожных концентрациях. Вместе с тем оболочка раковой клетки становится «сверхпроницаемой» для тех химических соединений, которые в нормальных условиях сохраняются во внутренних средах и «экспортируются» чрезвычайно экономно.
Специфической особенностью опухолевых клеток является наличие у них ярко выраженных способностей извлекать из окружающей среды необходимые жизненно важные вещества, и прежде всего нуклеотиды, азотистые соединения и глюкозу. Это дает им огромное преимущество перед «соседями», у которых они забирают источники энергии и обмена и интенсивно размножаются.
Известно, что в организме человека постоянно идет процесс обновления тканей и клеток, из которых они состоят. Существует определенный риск появления новых клеток, отличающихся от предусмотренного генетического эталона. Конечно, не каждая клетка-мутант приобретает элементы злокачественности, и, кроме того, существуют механизмы наведения порядка в клеточном хозяйстве, когда такие клетки уничтожаются. Но в защитных процессах бывают и сбои. Тогда раковая опухоль, в отличие от одной раковой клетки, обретает свои черты и особенности и ведет себя как целеустремленно развивающееся сообщество, большими жертвами добивающееся своей цели. Безусловно, существуют сложные, нередко конфликтные отношения со стороны нормального клеточного окружения, иногда с потерями для раковой опухоли.
Важнейшее значение в борьбе со злокачественными новообразованиями имеет иммунитет. Этот сложнейший механизм защиты организма нередко позволяет успешно осуществлять противоопухолевую оборону. Увы, не всегда.
К сожалению, сегодня нет достоверных данных о механизме трансформации нормальных клеток в злокачественные. Существующие теории пока не позволяют осуществлять постоянный медицинский контроль. И хотя мы стремимся оградить человека от воздействия известных канцерогенных веществ, ведем активную борьбу с курением, уйти от внутренних, естественных процессов невозможно. Это и наличие неразвитых или неправильно развитых эмбриональных органов, включение механизмов регенерации клеток, сожительство с вирусами и т. д.
С возрастом онкологическая заболеваемость резко возрастает, что связано с угасанием иммунологической реактивности. Можно предполагать об определенных возрастных гормональных изменениях, при этом они носят другой характер, чем при аденоме предстательной железы. Правда, не выявлено связи ни с сексуальным воздержанием, ни с повышенной половой активностью.
Существует немало доказательств связи рака с демографией, экологией и национальностью. Эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость раком во многом зависит от уклада жизни, особенности питания. Особое внимание уделяется жирной пище, особенно употреблению большого количества животных жиров, считая, что они могут влиять на обмен гормонов, вызывая определенные изменения. Неудивительно, что более частое возникновение рака простаты отмечается у полных мужчин.
Есть данные, что на риск развития рака предстательной железы влияет ультрафиолетовое излучение. На это указывает то, что географические различия в интенсивности солнечной активности и заболеваемости раком простаты практически идентичны и находятся в обратно пропорциональной зависимости. Предполагается, что это связано с образованием витамина D3, который угнетает клеточный рост и, вероятно, может быть использован для профилактики опухолевой прогрессии. Удивляет и то, что если витамин A и особенно бета-каротин являются защитными факторами при других видах рака, то у мужчин старше 70 лет они могут быть факторами риска развития рака предстательной железы. Играет роль генетический код того или иного народа. Так, американские ученые отмечают, что у черных мужчин рак простаты развивается значительно чаще, чем у белых. Это не может быть объяснено социальным статусом.
Немаловажное значение имеет риск профессиональных раков. Особенно это связано с работой в пищевой, химической, металлургической промышленности и полиграфии, на предприятиях атомной промышленности. Высказывается иногда мнение, что имеется причинная связь между радиоактивным излучением и раком простаты. Однако японцы, перенесшие атомную бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки, страдают раком простаты не чаще, чем в других регионах. Важную роль в возникновении этой формы рака играет хроническая интоксикация кадмием.
Существуют предположения, согласно которым определенную роль в возникновении рака предстательной железы играет наследственность. И если у нескольких поколений родственников по мужской линии выявляется это злокачественное заболевание, риск появления рака предстательной железы увеличивается в восемь раз. Специалисты полагают, что можно думать о поражении доминантного гена на одной из хромосом, хотя локализация генетического дефекта еще не установлена. Согласно их оценкам, примерно 9 % случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами.
Доказана роль никотина и алкоголя в возникновении рака. Существенное значение имеют эмоциональные нагрузки и рациональное использование жизненной энергии.
Каков же механизм возникновения рака?
На протяжении длительного времени злокачественные опухоли рассматривались как заболевание органов, тканей и, в первую очередь, клеток. Основные признаки злокачественной опухоли — нарушение процессов размножения определенных клеток и, как следствие этого, прогрессирующий, неограниченный рост их. Исследования последних лет показали, что поломка регуляторных механизмов ведет к «автономному» поведению клеток. Известно, что основными причинными факторами в развитии рака являются канцерогенные вещества, ионизирующее излучение и опухолевые вирусы, воздействующие на генетический аппарат клеток. Для возникновения злокачественных новообразований при наличии вышеприведенных факторов влияния необходимы также определенные условия, соответствующее состояние организма. Имеют значение пол, возраст, предшествующие заболевания, условия, ослабляющие защитные свойства организма.
Древнекитайские врачи считали рак болезнью всего тела. При этом учитывалось влияние эмоциональных стрессов, функциональных расстройств внутренних органов, нарушений и сбоев в энергетической системе. Все это делает организм уязвимым для натиска ракового процесса.
Конечно же причин трансформации обычной клетки в злокачественную на самом деле больше, чем мы знаем. Оградить человека от действия внешних и особенно внутренних канцерогенов сложно и, очевидно, невозможно. Кроме того, нелегко поддерживать на должном уровне состояние иммунной системы, способное бороться как с различными заболеваниями, так и с наступлением рака.
Хочется верить, что уже в скором будущем ученые выведут «формулу» этой болезни, что позволит разрабатывать более эффективные методы профилактики и лечения.
Таким образом, можно предположить, что в результате воздействия различных психических и физических факторов снижается иммунитет больного, срабатывает запускающий механизм и начинает развиваться опухоль.
Ученые и врачи-практики всего мира ведут постоянные поиски средств, устраняющих или уничтожающих раковые клетки и опухоль в целом. Однако пока решающего слова не сказал никто. В связи с этим необходимо вести поиски альтернативных путей борьбы с этим грозным заболеванием, желательно на доклиническом этапе.
Специфической особенностью рака предстательной железы является появление первичных очагов в наружных отделах железы, прилегающих к прямой кишке. По мере увеличения опухоли идет ее разрастание как во внутренние поля, так и в сторону капсулы, наружу. Затем возможно проникновение новообразования в мочевой пузырь и семенные пузырьки. Нередко злокачественные клетки метастазируют (мигрируют) в лимфатические узлы, располагающиеся в тазу по бокам предстательной железы. В дальнейшем они могут поражать лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудов таза, а затем и сами сосуды, попадая с током крови в другие отделы организма. Этот процесс идет параллельно с поражением лимфатических узлов. Так как имеется тесная анатомическая связь вен простаты и нижнего отдела позвоночника, то первые метастазы появляются в костях нижнего сегмента позвоночного столба и таза, а затем в костях бедра и грудной клетки. Позже метастатические очаги могут появиться в легких, печени, голове.
Симптомы рака предстательной железы
К сожалению, ранних симптомов рака предстательной железы не бывает. На бессимптомном этапе можно выявить опухоль при ректальном пальцевом исследовании с последующей биопсией тканей простаты, при гистологическом исследовании тканей участков железы после оперативного вмешательства или биопсии простаты у пациентов с повышенными показателями простатоспецифического антигена (ПСА). Посмертное установление диагноза по результатам вскрытия клинического интереса не имеет.
Несмотря на довольно широкую просветительную работу, пока еще сохраняется положение, когда мужчины со злокачественными заболеваниями простаты обращаются к врачу слишком поздно и излечение уже практически невозможно. Довольно часто у них бывают боли в пояснице. Это распространенное явление обычно принимают за патологию позвоночника (проблемы межпозвоночных хрящей, хронические радикулиты) или почек. На самом деле так проявляются метастазы рака простаты в позвоночник. Увы, первый симптом указывает на далеко зашедший процесс.
Следует всегда помнить, что в начальных стадиях рак простаты себя не проявляет. Крошечные раковые узлы не вызывают ни боли, ни жалоб при мочеиспускании. Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением местных и отдаленных метастазов.
При прогрессировании заболевания и, соответственно, увеличении объема предстательной железы появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи, появление остаточной мочи и т. д.), столь характерные для аденомы предстательной железы.
В дальнейшем могут быть боли при акте дефекации, запоры, тенезмы[13], кровотечения, выделения слизи из прямой кишки, примесь крови в моче и сперме, что связано с прорастанием опухоли в соседние органы.
Поскольку не всегда прилагаются достаточные усилия для выявления рака простаты, он обычно долго остается незамеченным, и в этом проявляется его коварство. Некоторые даже говорят о «бомбе замедленного действия». При дальнейшем росте опухоли наступает сдавление уретры и мочеточников, вследствие чего развиваются застойные явления в мочевых путях и затем соответствующие осложнения: воспалительный процесс и почечная недостаточность (уремия).
В России до 70 % больных раком предстательной железы обращаются к врачу при наличии третьей-четвертой стадии заболевания, когда уже имеются метастазы. Основным симптомом, заставляющим больного обращаться к врачу, являются боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует расположению метастазов, за исключением конечностей, где боли могут иметь проводниковый характер за счет сдавливания корешков спинномозговых нервов. Эти боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. Так, поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу (застою лимфы) и развитию отеков нижних конечностей, болям в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развиваются кахексия[14], анемия, кровотечения из мочевого пузыря.