О методах обследования патологии предстательной железы говорилось достаточно подробно, но данное заболевание имеет свои особенности, поэтому остановимся на нем отдельно.
По-прежнему (как и всегда) используется пальцевое исследование прямой кишки. Так как две трети объема железы располагается между уретрой и передней стенкой прямой кишки, то можно оценить ее большую часть. К тому же раковые узлы обычно располагаются в наружных отделах простаты и отличаются значительной плотностью. Это самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы, который позволяет определить увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с доброкачественной гиперплазией (ДГПЖ), камнями предстательной железы, простатитом, флеболитами, опухолями прямой кишки. Отметим, что в среднем только в одной трети случаев наличия пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии подтверждается рак при гистологическом обследовании. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30–50 %.
Благодаря ультразвуковому исследованию можно получить новые данные об опухоли. Кроме привычного надлобкового доступа через мочевой пузырь используют трансректальный путь с помощью специального датчика, позволяющего «заглянуть» в простату. Это дает возможность определить, располагается ли опухоль в пределах железы, достигла ли ее капсулы или вышла за ее пределы, инфильтрируя стенки семенных пузырьков, мочевого пузыря, прямой кишки или лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. Современные трансректальные ультразвуковые датчики позволяют прицельно взять биопсию из измененного участка железы. Но, даже имея современные аппараты с хорошей разрешающей способностью, допускается определенный процент ошибок, когда трудно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной или рубцов после воспалительного процесса. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при этом исследовании.
Длительное время ученые ищут новые методы диагностики раковых опухолей. Определенным прорывом можно считать метод определения простатоспецифического антигена (ПСА) в крови. ПСА представляет собой белок (гликопротеин), выделенный из ткани предстательной железы человека. Приводим примерные нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл. Он может быть несколько повышен при воспалительных заболеваниях и аденоме предстательной железы. Но отмечается отчетливое повышение уровня ПСА именно при злокачественном новообразовании органа. Определение уровня ПСА используется не только в диагностических целях, но и для контроля за ходом развития процесса после лечения. Если после определенного спокойного периода по окончании лечения вновь повышается уровень ПСА, необходимо искать рецидив заболевания или метастазы.
Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. Тем не менее чувствительность метода недостаточна для определения скрытого рака латентного, фокального рака простаты, при котором в 20–40 % случаев отмечается нормальная концентрация ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при запущенных стадиях заболевания бывает положительным почти в 100 % случаев. Увеличение уровня ПСЛ выше 20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования и является показанием к биопсии. Существуют различные методики интерпретации результатов исследования, которые важны для специалистов.
Более надежным методом диагностики является изучение тканей предстательной железы, то есть тонких срезов тканей железы в подозрительных местах, выявленных при пальцевом исследовании и УЗИ. И это важно, так как далеко не каждый найденный при пальпации узел простаты должен быть раком. Но без уточнения диагноза дальнейшее лечение невозможно. Для этого существует два метода биопсии. В одном случае отсасываются единичные клетки или их группы, а в другом берут маленький цилиндрический кусочек ткани. Это исследование безболезненно, так как проводится при обязательной анестезии тонкой стерильной иглой. Эти ткани подвергаются химической обработке и окраске для микроскопической оценки или цитологического исследования.
Специалист-патолог может выявить характер строения клеток, найти злокачественные изменения. Важно уточнить тип клеток и степень их дифференциации. Чем меньше схожесть клеток опухоли с нормальными клетками простаты, тем неблагоприятнее тип раковых клеток. Выраженная недифференцированность клеток говорит о значительной степени злокачественности опухоли.
Многие пациенты, основываясь на слухах, считают, что биопсия благоприятствует росту раковой опухоли и распространению метастазов. Надо отметить, что это вполне соответствует истине при раке почек, яичка, кожи, которые дают особенно быстрый рост. При раке предстательной железы злокачественные клетки растут медленно, и это страх необоснованный. Научные исследования показали, что биопсия не ухудшает стадию заболевания и не ведет к распространению опухоли.
Прежде чем приступают к лечению первичной опухоли, уточняют размеры и соотношение новообразования с окружающими тканями. Важно знать о наличии и расположении метастазов. Для этого проводят обследование мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря). Обычно с этой целью используют УЗИ и выделительную (экскреторную) урографию.
При подозрении на метастазы производят скелетную сцин-тиграфию и рентген костей. В первом случае в вену вводится специальное вещество, которое, попадая в метастазы костей, делает их видимыми при исследовании (разновидность радиоизотопного исследования). Поскольку этот метод показывает и другие изменения (переломы, воспаления и т. д.), необходимо в сомнительных случаях сделать рентгенографию костей. Для выявления метастазов в легких показана рентгенография грудной клетки.
Полезными для исследования предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек и печени могут быть компьютерная и ядерно-магнитная томография. Уретроцистоскопия (исследование мочевого пузыря и уретры) позволяет выявить раковые сужения уретры и поражение шейки мочевого пузыря. Целесообразно проводить это исследование под местной анестезией или легким наркозом, комбинируя с использованием «внутреннего» УЗИ. С помощью такого ультразвукового зонда удается получить дополнительную информацию о предстательной железе и семенных пузырьках. Важным диагностическим методом является лимфография, которую делают, используя контрастное вещество, чтобы получить четкую картину лимфоузлов. Однако ни этот метод, ни более сложные исследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии метастазов. На ранних стадиях рака это сможет сделать хирург во время операции. Мы не станем давать оценку возможным методам диагностики, что связано с конкретными условиями лечебных учреждений, где наблюдаются пациенты. Но знать круг возможных предстоящих исследований необходимо, чтобы подготовиться психологически к возможно длинному пути к точному диагнозу.
Таким образом, используемые кроме биопсии и ПСА важнейшие методы исследований для выявления рака предстательной железы и метастазов можно разделить на три группы:
1. Определение размеров и распространения новообразования:
• пальцевое исследование;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс;
• уретроцистоскопия.
2. Оценка местных лимфоузлов:
• компьютерная томография (достоверность данных около 70 %);
• оперативное удаление лимфоузлов и исследование их тканей.
3. Исследование отдаленных метастазов:
• скелетная сцинтиграфия;
• рентгенография костей и грудной клетки;
• компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
После поражения лимфатических узлов примерно в 80 % случаев рак предстательной железы распространяется сначала на кости, а в 20 % случаев — на печень. Поэтому для определения стадии развития болезни обычно проводится целый ряд исследований. Это основа выбора наиболее эффективного метода лечения, так как на различных стадиях лечение рака сильно различается. Нередко больные и родственники отказываются от обследования, мотивируя это значительной лучевой нагрузкой. И напрасно, так как несущественное облучение не должно никоим образом их беспокоить, а от установления точного диагноза зависит прогноз лечения и жизни пациента.
Формы и стадии развития заболевания
Мы не станем останавливаться на специфических особенностях развития злокачественных опухолей предстательной железы, что представляет интерес для специалистов. Каждого пациента и его родственников интересует возможность борьбы с опухолью, прогноз выживания и продолжения активной жизни. Но это во многом зависит от стадии рака простаты, выявленной на данном этапе.
Для упрощения восприятия материала познакомимся с четырьмя формами рака предстательной железы:
1. Проявляющаяся — выявившаяся при пальцевом исследовании и подтвержденная биопсией тканей железы.
2. Случайная, когда при пальцевом обследовании опухоль не обнаружена, а выявляется после исследования тканей, удаленных оперативным путем по поводу аденомы простаты.
3. Скрытая, когда первоначально обнаруживаются метастазы, а первичная опухоль остается до этого не выявленной.
4. Латентная, которая выявляется после смерти больного на вскрытии, а при жизни не проявляет себя.
Существует несколько схем стадий рака предстательной железы. Они не противоречат друг другу и соответствуют международной классификации TNM, где T — рост (объем) опухоли, N — состояние лимфатических узлов (наличие метастазов) и M — метастазы, если они имеются в отдельных органах.
Ранняя стадия развития рака — случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при узи) — Т1
Стадия Т1а. Практически у 5–10 % оперированных по поводу аденомы предстательной железы при гистологическом исследовании тканей обнаруживаются раковые клетки. Если находят лишь три очага (то есть раком поражено менее 5 % удаленной ткани простаты), то говорят о стадии ТЫ. Такие пациенты не получают в дальнейшем лечения, но должны проходить регулярный урологический осмотр, чтобы при выявлении новых очагов роста опухоли немедленно получить лечение. Обычно, к счастью, это бывает лишь в 2–5 % случаев. Если есть малейшее сомнение в установлении этой стадии, необходимо сделать еще раз трансуретральную резекцию для получения других участков ткани железы для гистологического исследования.
Стадия Т1Ь. Под данной стадией имеют в виду процесс, когда злокачественные изменения выявляются в четырех и более взятых для исследования образцах (то есть болезнь затронула более 5 % тканей). На этом этапе роста опухоли уже предпринимают оперативное лечение, так как 35 % этих пациентов угрожает прогрессирование рака с метастазированием в другие ткани.
Стадия Т1с. Рак предстательной железы не выявляется при пальпации, но определяется при биопсии под контролем трансректального УЗИ, показанием к которой являются повышенные уровни ПСА. Количество выявляемых опухолей, многие из которых не пальпируются при ректальном исследовании, то есть на достаточно ранней стадии, связано с широким применением ПСА и трансректального ультразвука.
Операбельная стадия развития рака — опухоль ограничена предстательной железой — Т2
Если рак предстательной железы выявлен во время ректального обследования (в отличие от предыдущей стадии), которое, однако, не подтвердило распространения опухоли на соседние органы и ткани, то считается, что это стадия Т2. Опухоль при этом может иметь самые разные размеры — от крошечного, менее горошины, узелка до полного поражения всех тканей предстательной железы. В зависимости от этого определяют степень распространенности:
Т2. Опухоль ограничена предстательной железой.
Т2а. Опухоль занимает не более половины одной доли.
T2b. Опухоль занимает более половины одной доли.
Т2с. Опухоль локализуется в обеих долях.
Для подтверждения диагноза делается биопсия подозрительных участков тканей. Клинически эта стадия может проявляться нарушением мочеиспускания разной степени выраженности, но остаточной мочи чаще всего не бывает. Если злокачественное поражение ограничивается только предстательной железой, то все дальнейшие действия врачей бывают направлены на полное искоренение болезни. Чаще всего прибегают к следующим методам лечения: радикальная операция, лучевая терапия или радиоизотопная имплантационная терапия.
При решении вопроса о выборе метода лечения (операции) учитывается общее состояние больного и возраст. Поскольку речь идет о большой операции, а раковая опухоль в запущенных стадиях чаще всего растет медленно, пожилым людям операция обычно не производится. Мужчинам с высокой степенью риска (плохое общее состояние, заболевания сердечно-сосудистой системы и т. д.) рекомендуется облучение. Неоспоримо, конечно, что при радикальной операции шансы на выздоровление выше, чем при облучении.
Известно, что 5–20 % пациентов со стадией ТЫ и 30 % — Т1Ь уже имеют очаги опухоли в лимфатических узлах. Если это выявляется во время простатовезикулоэктомии, необходимо удалить эти лимфоузлы вместе с простатой и семенными пузырьками и провести в заключение гормонокорригирующую терапию. Поскольку мужские половые гормоны способствуют росту раковой опухоли и исходя из того, что могут быть маленькие очаги ее вне удаленных лимфоузлов, необходимо провести тестостеронисключающее лечение — операцию (субкапсулярную орхиэктомию, то есть кастрацию) или медикаментозную терапию. Естественно, больному необходимо все объяснить до операции, чтобы иметь его согласие на оперативное удаление яичек, если для этого появятся показания. Необходима она и тогда, когда во время операции выясняется, что опухоль уже перешагнула границы простаты и семенных пузырьков или ее стадия более высокая, чем предполагалось до операции.
В случае имеющихся у больного противопоказаний к выполнению радикальной операции ему проводится курс лучевой терапии. В этой стадии при выполнении полного объема лечебных мероприятий прогноз вполне благоприятен.
Запущенная стадия — опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы — Т3
Т3a. Экстракапсулярное распространение опухоли.
Т3Ь. Экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пузырьков.
Этот этап заболевания характеризуется распространением опухоли на семенной пузырек, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал и, нередко, соседние лимфатические узлы. Эту стадию развития рака можно определить и с помощью компьютерной томографии, позволяющей выявлять опухоли размером более 2 см.
Известно, что у более чем 50 % больных раком предстательной железы на этой стадии имеются раковые клетки в соседних лимфоузлах, и поэтому в 75 % существует риск возникновения метастазов в течение 5 лет.
Выражены и клинические симптомы. Больного беспокоит постоянное учащенное мочеиспускание, уменьшение отделяемой мочи, увеличение количества остаточной мочи, застой ее в мочевом пузыре и почках. Позже появляются боли внизу живота, в моче и сперме — кровь, акт дефекации становится болезненным. Предстательная железа при исследовании через прямую кишку плотная, увеличенная, деформированная, каменистой консистенции.
Часто пытаются лечить опухоль, считая, что она развивается только в пределах предстательной железы — стадия Т2, и предлагают радикальный метод — хирургическое удаление органа. Позднее (во время операции) выясняется, что рак успел метастазировать в другие органы и ткани (то есть фактически перешел в стадию Т3). А тактика на этой стадии развития новообразования уже другая, и пациенту предлагается курс лучевой или гормональной терапии.
Стадия развития рака предстательной железы с метастазами — опухоль фиксирована или прорастает в соседние органы — Т4
В запущенных стадиях рак простаты дает метастазы относительно рано. Они распространяются по лимфатическим и кровеносным путям. Если раковые клетки обнаруживаются в лимфатических узлах, то считается, что это стадия Т4N+, а при обнаружении их за пределами тазовых лимфатических узлов, в костной ткани, — Т4M+. Более подробную характеристику распространения метастазов в данном случае приводить нет необходимости, так как она носит рабочий характер.
К сожалению, у многих пациентов рак предстательной железы находится именно на такой поздней стадии. Чаще всего метастазы рака предстательной железы появляются в поясничном отделе позвоночника, затем в костях таза и ребрах. Боли в пояснице, нередко являющиеся первым проявлением заболевания, принимаются очень часто за ишиас. В таких случаях самолечение ведет только к прогрессированию заболевания. Совсем будет нелишне мужчинам за 60 лет при появлении таких симптомов сделать рентген нижнего отдела позвоночника и костей таза.
В терминальной стадии заболевания возможно резкое затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Наличие остаточной мочи и застойных явлений в мочевых путях приводит к развитию вторичной инфекции и почечной недостаточности. И хотя радикальное лечение не показано, может возникнуть необходимость отведения мочи. Смертность в этой группе высокая.
В 80 % случаев злокачественные опухоли простаты являются гормонозависимыми, и, как известно, их рост ускоряется под действием мужского полового гормона тестостерона. Естественно, что удаление яичек — основного источника секреции этого гормона — может привести к значительному улучшению состояния больного раком. Практически такого же эффекта можно достигнуть после приема внутрь женского полового гормона или в результате воздействия на гипофиз лекарственного вещества, которое подавляет образование тестостерона. Назначают и препараты, блокирующие выделение тестостерона в надпочечниках.
Гормональные препараты не приводят к улучшению состояния больных раком предстательной железы примерно в 20 % случаев, когда рак является гормононезависимым.