восстанавливаться после нее. Эта способность зависит от того, какой уровень зрелости был достигнут к этому моменту, а это, в свою очередь, связано с инфантильным достижением депрессивной позиции. Сохраняющаяся способность поддерживать эти достижения есть критерий чувства целостности, являющегося основной целью в пожилом возрасте[200]. Описание соответствующих этому периоду перемен в сексуальной экспрессии, данное Робертом Батлером, заставляет вспомнить слова Эллиота Жака[201] о переходе от «юношеского горячего огня творчества» к «скульптурным произведениям» зрелого возраста. Батлер пишет: «Когда люди молоды… их сексуальная активность имеет острый, взрывной характер и подразумевает, в основном, физическое удовольствие и… зачатие детей». Однако в дальнейшем, отмечает он, для них становятся важнее отношения, сформированные сексом, «возможность понимать чувства и делиться ими, выражая их словами и действиями, взаимная нежность и забота». Таким образом, подводит итог Батлер, существуют бесчисленные возможности иметь достаточно эмоциональные отношения, которые продлятся всю жизнь… Нормальные физиологические изменения – большая продолжительность эрекции и более длинный рефрактерный период – могут и должны нести выгоду: перемены вовсе не означают конец»[202].
Овладение общей способностью формировать подобные зрелые отношения зависит от развивающегося всю жизнь умения принимать потери, переживать горе и двигаться дальше, к открывающимся новым возможностям. Оно также зависит от сохранения хороших, безопасных внутренних объектов, оберегающих субъекта от чувства покинутости. На ход развития в пожилом возрасте сильно влияют навыки, приобретенные в ранние периоды, и предпринимаемые в течение всей жизни попытки найти примирение с жестокими внутренними объектами. Поэтому никогда не поздно попытаться помочь индивиду восполнить то, чего ему прежде недоставало. Речь идет о пациентах, которые за всю жизнь столь многого лишились в межличностных отношениях из-за общих защитных установок, что к концу ее они, наконец, оказываются готовы отринуть защиты и отказаться от страхов. Они потеряли слишком много, чтобы бояться дальнейших потерь.
Джордж Шнайдер (62 года) был президентом корпорации. На момент нашего знакомства он вышел на пенсию, но по-прежнему вел активный образ жизни. Большое удовлетворение ему приносило благоустройство дома и сада. Ида Шнайдер в свои 64 года была деятельной покровительницей музыки и искусств. В семейных отношениях, однако, Джордж был раздражительным и скупым. Ида чувствовала, что едва может его терпеть. После лучевого лечения доброкачественной хромофобной аденомы, проведенного пять лет назад, Джордж стал полным импотентом. Его личный терапевт предполагал, что остатки опухоли могут продолжать секретировать сдерживающий гормон, мешающий действию гормоно-заместительной терапии. У него уже четыре года не было эрекции, и он не хотел хирургической установки протеза. Еще одним доказательством органического происхождения его импотенции было отсутствие спонтанных ночных эрекций[203].
Однако настоящая проблема заключалась в том, что в отношениях между супругами – как физических, так и эмоциональных, – не было тепла. Ида мирилась с Джорджем, объясняя это тем, что «солнце все равно всходит и заходит, доктор». Однако ее возмущала его требовательность и грубость с ней и поведение в отношении детей. Она задавалась вопросом, не могла ли лучевая терапия негативно повлиять на его личность, но приходила к выводу, что эти черты характера присутствовали и раньше и теперь лишь усилились. Ей нравился секс, и сейчас ей недоставало этой стороны жизни. Но Джордж становился еще более невыносимым. Они спали в разных комнатах.
Джордж чувствовал, что ему не хватает только физического тепла. Все остальное у него было. Жалобы Иды он игнорировал, полностью их отметая. Он мечтал о ее телесном тепле.
Это был трудный случай объединенной терапии. В результате мы смогли заставить Джорджа начать контролировать свое поведение, а Ида в обмен на это задумалась о том, как достичь большей физической близости. Одним из его достижений, на которые обычно можно только надеяться, стало то, что он перестал кричать на сына и дочь и даже смог прекратить грубить официантам, потому что постепенно понял, как тяжело выносить это его семье. В конце концов, Ида осознала, что хочет снова спать с ним в одной постели, обнимать его и ласкать его мягкий пенис во время мастурбации. Они были счастливы найти друг друга. Никому из них не хотелось решать проблему его импотенции посредством операции, но они надеялись, что когда-нибудь будет открыт гормональный способ ее преодоления.
В этом случае отсутствию секса сопутствовали:
1) неспособность восстановить и поддерживать близость, подорванную плохим здоровьем;
2) горькие чувства по поводу утраты возможностей и будущего, окрашивающие в темные тона и прошлые достижения; а также
3) испорченные отношения с детьми, повлекшие за собой ослабление внутренних объектов.
Появление в жизни пациентов «достаточно хорошего секса» вслед за прочими улучшениями, несмотря на неполноту, дало супругам энергию для разрешения некоторых запутанных «психологических клубков», помогло перенести боль утрат и создало близость, служившую защитным бастионом от потерь в будущем. По словам Иды и Джорджа, после восстановления сексуальности и чувства общности они стали гораздо счастливее.
В некоторых случаях значительные медицинские или психологические трудности могут сильно повлиять на функциональную сторону, но при ближайшем рассмотрении выясняется, что за нарушениями скрываются в целом адекватные отношения.
Мистер К. (61 год) пришел на консультацию с женой (59 лет). Это был пациент со сложной историей болезни, настроенный негативно и воинственно. По его словам, за год до обращения он начал принимать лекарства от повышенного давления и утратил интерес к жене. Она доходила до отчаяния из-за своей неспособности помочь ему в сексуальном плане, однако оставалась ему преданной. Мистер К. умеренно злоупотреблял алкоголем. У него был снижен уровень тестостерона, он страдал гипертензией, от которой лечился альдометом; кроме того, у него в легкой форме присутствовала болезнь Пейрони (бляшки в периферическом теле полового члена). Еще за три года до обращения за помощью он перестал испытывать нормальную эрекцию. Тогда они с женой собрали свои сбережения, замыслив кругосветное путешествие, однако попали в автокатастрофу и были вынуждены девять месяцев провести на соседних койках в больнице. После этого он с чувством разочарования вернулся к работе. Эрекции, достаточной для проникновения, у него больше не возникало. Он стал еще более вспыльчивым, чем обычно, и жена начала бояться его гневных вспышек.
Несмотря на описанные особенности характера, в ходе лечения он смог ограничить употребление алкоголя, сменил гипотензивное (снижающее артериальное давление) средство, начал терапию по восстановлению тестостерона и сумел снизить требования к себе и к жене. В результате его способность к эрекции восстановилась практически до того уровня, что был до несчастного случая, и секс стал опять приносить им удовольствие. Мистер К. снова стал мечтать о кругосветном путешествии, и миссис К. согласилась его сопровождать, хотя и без особого энтузиазма. «Это все часть моих сексуальных мечтаний, доктор, – сказал он. – Я мечтаю о том, как уложу ее на песок тропического пляжа и хорошенько от… ю».
Эти слова, сказанные на прощание, отчасти служат доказательством его восстановления и возвращения к свойственному ему до аварии взгляду на секс как проявление нарциссической силы и власти, как способ контролировать объект, а не заботиться о нем. Однако этому вспыльчивому и непредсказуемому человеку удалось найти женщину, желавшую быть с ним, поистине, «в радости и в горе». Хотя это никогда нельзя предсказать заранее, но их внутренние объектные системы, безусловно, подходили друг другу, и это соответствие способствовало лучшему приспособлению в сексе, поэтому они ушли от терапевта довольные и счастливые – настолько, насколько это было для них возможно.
В следующем случае описываются внутренние обстоятельства, в которых значительное улучшение было куда менее вероятным из-за паттерна, подрывавшего единение супругов на протяжении всей их совместной жизни, и испытываемого ими отчаяния.
Сэмюэл и Пруденс Н. были направлены ко мне по поводу импотенции мистера Н. Ему было 62 года, Пруденс – 61. Его импотенция возникла через шесть лет после того, как миссис Н. успешно вылечилась от сексуальной дисфункции, проявлявшейся в неспособности испытывать возбуждение и в первичной аноргазмии. Они обращались к нескольким другим психиатрам, некоторые из них справлялись с проблемой лучше других, и пациенты идеализировали их, однако большинство специалистов вызвали критическую оценку и были сочтены слишком авторитарными, навязчивыми или безразличными. На первом интервью они идеализировали и меня, объявив, что, по их мнению, я понимаю даже такие вещи, которые недоступны прославленным психиатрам, но на следующей встрече это отношение обернулось резкой критикой по поводу незначительных мелочей в нашем взаимодействии. Когда я встретился с миссис Н., она рассказала мне о своем гневе на мать за то, что та годами открыто оскорбляла отца и при этом, по всей вероятности, отказывала ему в сексе. Она разрыдалась оттого, что упустила возможность самой наладить с ним более близкие отношения. Мистер Н. поведал мне о своей властной матери и о двух образах отца: тот мог быть критичным, желчным и равнодушным, в то же время мистер Н. идеализировал его и постоянно искал его одобрения. Сам мистер Н. был чрезвычайно успешным архитектором, однако его карьера несколько раз пострадала по причине ссор с молодыми помощниками, на которых он возлагал большие надежды и думал, что те будут ему «как сыновья» в профессиональном плане. Эти помощники неизменно разочаровывали его, покидая при необъяснимых обстоятельствах. За год до обращения ко мне он отчасти устранился от дел, и начало его импотенции совпадало со временем его выхода на пенсию.