Установление характера аномального сексуального влечения (навязчивый, обсессивно-компульсивный, импульсивный), отношения к аномальному сексуальному влечению (эгосинтония/эгодистония) целесообразно отнести к компетенции сексолога, поскольку термин «эгодистония» употребляется в международной классификации психических расстройств только в отношении психосексуальной сферы.
В качестве факультативных критериев у этой категории лиц могут рассматриваться дизонтогенетические варианты психосексуального развития, такие как дисгармония пубертата и тотальная задержка полового развития, приводящие к нарушению интериоризации мужской половой роли и ограничению выбора поведенческих стратегий в ситуациях, обусловливающих полоролевую фрустрацию при межполовом взаимодействии (Ткаченко А. А., Введенский Г. Е., Дворянчиков Н. В.).[732]
В проведенных нами исследованиях было отмечено, что при парафилии генерализованное негативное отношение к женщине с психологической неудовлетворенностью в нормативных сексуальных контактах больше связаны с нарушениями на этапе базовой половой идентичности, причем при дисгармониях пубертата взаимосвязанные нарушения психического и физического «Я» отмечаются на этапах как базовой половой идентичности, так и половой роли. Иными словами, выявляемые расстройства психосексуальной сферы носят более глубокий характер, чем у лиц без парафилий. Данный факт дает основание утверждать, что даже при невозможности точно квалифицировать характер патологического влечения, при парафилиях можно говорить о снижении потенциальной способности к регуляции сексуального поведения в ситуации межполового взаимодействия за счет резкого ограничения возможности нормативной гетеросексуальной активности и возрастания вероятности агрессивных сексуальных действий в отношении женщин (нарушение волевого компонента – сужение возможности руководить своими действиями).
В случае квалификации сексологом импульсивного или компульсивного характера аномального сексуального влечения, а также установления прямой причинно-следственной связи между выбором объекта и активности при достаточных критериях аномалии сексуального влечения (парафилии) по МКБ-10 можно говорить о том, что выявляемая у испытуемого парафилия определяла его поведение в ситуации правонарушения (невменяемость).
В случае установления сексологом обсессивного характера аномального сексуального влечения можно говорить о том, что выявляемые у испытуемого нарушения сексуальной сферы оказывали существенное влияние на его поведение в момент правонарушения (не мог в полной мере отдавать себе отчет и руководить своими действиями).
Особое значение имеет правильная экспертная оценка типа течения расстройств сексуальных влечений.
Стационарный – при данном типе динамики аномальное сексуальное поведение отличается высокой степенью стереотипности, многократно повторяется один и тот же профиль поведения, сопровождающийся стереотипными субъективными переживаниями.
Прогрессивный – о данном типе течения можно говорить, когда при смене синдромов или видоизменении уже имеющихся в клинической картине болезни появляются формы поведения или переживаний, присущие определенным периодам нормативного онтогенеза и «выпавшие» в ходе развития именно данного индивида.
Регрессивный – в этом случае в качестве первого критерия выступает смена синдромов на более онтогенетически ранние или архаические: изнасилования, гомосексуальные анальные половые акты или фелляция сменяются агрессивно-садистическим поведением, некрофилия – стремлением к издевательству над трупами (некросадизм) или каннибализмом. Второй критерий – также смена объекта влечения с удалением от нормативного. Третий – утрата обратной связи (реакция жертвы перестает иметь значение и регулировать поведение), что свидетельствует о распаде коммуникации.
Оценка типа течения позволяет прогнозировать динамику состояния и правильно рекомендовать меры медицинского характера.
Синдромальная динамика парафильного поведения представляет последовательную смену 4 этапов: 1) психопатологически недифференцированного; 2) эгодистонического; 3) эгосинтонического и 4) аддиктивного с установлением определенного внутреннего ритма, когда сексуальное поведение не зависит от действия внешних и психогенных факторов.
Резюмируя результаты патопсихологического исследования лиц с парафилиями, И. А. Кудрявцев отмечает, что у таких обвиняемых категория «степень выраженности внутриличностного конфликта», связанная с особенностями самопринятия, может рассматриваться как базовая при определении их меры способности осознавать значение своих действий или руководить ими при совершении сексуальных правонарушений.[733] Автор отмечает, что при низком самопринятии (эгодистония) постоянная невротическая «борьба с самим собой», со своим «дефектом», осознание «положения изгоя в обществе», чувство «ущемленности» в сочетании с функционированием неэффективных способов психологической защиты, перманентным или ситуационным снижением контроля над эмоциями, наличием личностных механизмов накопления травмирующих переживаний, аффекта враждебности, склонностью к их фиксации существенным образом ограничивают способность к произвольной регуляции поведения на высоте напряжения актуальной сексуальной потребности. В этих условиях, как показывает анализ материалов уголовных дел, криминальная мотивация определяется характером потребностного состояния без учета прогноза последствий своих действий, без полноценного осмысления различных аспектов конкретной ситуации; отмечаются изменения восприятия отдельных обстоятельств и сторон содеянного и нарушение их оценки в целом, что указывает на выраженное снижение контроля. При этом в большинстве случаев наблюдается сохранность постситуативной оценки происшедшего, что было сопряжено с негативным отношением к себе, переживанием чувства отчуждения криминала (психологическая защитная деперсонализация) (Введенский Г. Е., Исаев Н. А., Дворянчиков Н. В., 2003).
Отмеченные особенности психологического функционирования являлись причиной и механизмом, усиливающими внутриличностный конфликт. Констатация этих качеств, отражающих существенное ограничение саморегуляции субъекта преступления со снижением осознанности и произвольности противоправного поведения, свидетельствует о наличии юридического критерия ст. 22 УК РФ. В случае высокого уровня самопринятия отмечается достаточная сохранность этих факторов и, следовательно, отсутствие юридического критерия. Однако следует учитывать тот факт, что юридический критерий может определяться изменениями личности вследствие основного психического расстройства.
7.4. Амбулаторные принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания в отношении лиц, совершивших сексуальные преступления, и их роль в индивидуальной профилактике
«В государственных центрах по исправлению сексуального поведения люди, страдающие половыми извращениями, носят на пенисе специальный фиксатор с наполненной ртутью резиновой петлей. Больного заставляют смотреть эротические фильмы и слушать звукозаписи, имитирующие сцены сексуального насилия. Такое лечение осуществляется как часть аверсионной терапии, при которой всякий раз, когда набухает член пациента, он получает удары электрическим током и чувствует омерзительные запахи».
Наказание относится к мерам государственного принуждения, назначаемого по приговору суда. Его цели, прописанные в ч. 2 ст. 43 УК, определены как восстановление социальной справедливости, исправление осужденного и предупреждение совершения новых преступлений. Целями применения принудительных мер медицинского характера, определенных в ст. 98 УК РФ, являются излечение или улучшение психического состояния, а также предупреждение совершения новых преступлений. Таким образом, в ряде случаев задачи наказания и применения принудительных мер медицинского характера совпадают, но и имеют существенные различия. Их сочетание должно вносить качественную специфику в превенцию криминального поведения. Среди мер социального принуждения и контроля амбулаторное принудительное лечение и наблюдение явились новеллой действующего УК РФ 1996 г., отличаясь наибольшими сложностями реализации, как в правовом, так и в практическом аспектах применения.[734] Наиболее простым подходом к проблеме превенции был принцип, согласно которому больных надо лечить, преступников – наказывать, однако реальность оказалась намного сложнее. Одним из предлагаемых подходов к профилактике сексуальных преступлений, с целью защиты общества от наиболее опасных преступлений, посягающих на его морально-нравственные устои, является усиление санкций, вплоть до обсуждения вопросов о применении смертной казни, пожизненного лишения свободы, особенно к лицам, совершившим многоэпизодные и серийные убийства и изнасилования. Однако необходимо помнить, что «ужесточение наказаний и расширение масштабов его применения решающего значения на преступность не имеют».[735] Усиление карательной системы правосудия и увеличение количества тюрем не дают желаемого результата – «исправления» осужденных преступников. Один из подходов к решению проблемы – возможность превращения тюрем из мест отбывания срока наказания в места максимально индивидуализированного воздействия на личность осужденного; сочетание комплексных мер перевоспитания, исправления, медико-социальной и психологической коррекции личности преступника. Одним из практических направлений реализации таких мер является возможность сочетания наказания с применением амбулаторного принудительного лечения. Учитывая, что лица с психическими аномалиями при сексуальных преступлениях составляют 72 %, а с психологическими – более 90 %, применение именно такой формы социального контроля представляется наиболее эффективной.