Не все пациенты реагируют на клопидогрель одинаково. Примерно 10–25 % людей (по результатам разных исследований) имеют генетическую устойчивость к этому препарату, что создает определенные сложности в их лечении. Стенты, установленные в сосуды таких пациентов, могут тромбироваться несмотря на неукоснительное соблюдение режима приема всех назначенных препаратов.
Если клопидогрель не действует, остается лишь одно – заменить его на тикагрелор (торговое название брилинта). Его обычно принимают по одной 90-миллиграммовой таблетке 2 раза в день. Тикагрелор на данный момент – новейший дезагрегант, который обладает всеми достоинствами клопидогреля, но выгодно отличается от него тем, что к нему не бывает генетической устойчивости. В ближайшие годы не ожидается появления его аналогов, так как фирма «Астра Зенека», синтезировавшая это лекарство, не планирует продажу лицензии на его производство до 2023 года.
Брилинта, как и плавикс, не относится к дешевым препаратам. Стоимость его месячного приема на декабрь 2013 года составляет около 3300 рублей.
Препараты, замедляющие сердечный ритм
В настоящее время к этой группе относится лишь один препарат, который называется кораксан (ивабрадин). Он принципиально отличается от бета-блокаторов (которые тоже снижают частоту сердечных сокращений) тем, что не вызывают сужения сосудов.
Единственный его эффект – замедление сердечного ритма за счет прямого воздействия на клетки синусового узла. Прием этого препарата приводит к существенному уменьшению частоты пульса, что делает его полезным для тех больных, которые, страдая стенокардией с частым пульсом, не могут принимать бета-блокаторы из-за противопоказаний.
Одна из моих пациенток, наблюдающаяся в связи с тяжелой стенокардией, гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом, в течение длительного времени принимала эгилок. Этот бета-блокатор хорошо замедлял ритм, что благоприятно сказывалось на ее самочувствии. Однажды больная пришла ко мне на прием с жалобами на онемение и похолодание пальцев на левой ноге. Была сделана допплерография сосудов нижних конечностей и выявлена тяжелая степень сужения этих сосудов. Неудивительно, что при атеросклерозе сосудов сердца атеросклероз поразил и сосуды ног. Встал вопрос об отмене эгилока. Однако несмотря на то, что отказ от этого препарата происходил постепенно и с соблюдением всех правил предосторожности, у больной участился пульс, что привело к возобновлению приступов стенокардии. Правда, состояние ног в этот период существенно улучшилось, а это подтвердило версию, что недостаточность кровоснабжения стоп была вызвана побочным эффектом бета-блокаторов. После назначения 2,5 миллиграммов кораксана 2 раза в день (минимальная доза) пульс вновь пришел в норму без каких-либо побочных эффектов.
Препараты метаболического действия
К ним относят триметазидин (предуктал) и неотон.
Эти препараты способствуют улучшению функционирования мышцы сердца в условиях нехватки кислорода. Они повышают энергетические запасы мышечных клеток и улучшают усвоение ими кислорода.
Предуктал нередко назначается для комплексной терапии стенокардии, что позволяет существенно снизить частоту и выраженность болевых приступов. Эффект этого препарата ослабевает при постоянном приеме, поэтому, как правило, его назначают не более чем на 1–2 месяца подряд, затем следует перерыв, после чего возможен повторный курс. Предуктал может применяться и в экстренных ситуациях, например при затянувшемся приступе загрудинной боли или перед заведомо тяжелой нагрузкой. Побочные действия при лечении этим препаратом возникают очень редко. Он не оказывает влияния на пульс и артериальное давление.
Неотон – препарат, вводимый только капельно. В острейшей стадии инфаркта миокарда он позволяет ограничить размеры участка повреждения. Заметное действие неотон оказывает лишь в первые часы после возникновения болевого приступа.
Препараты метаболического действия могут быть использованы для подготовки кардиологических больных к плановым операциям.
Обезболивающие средства
Как следует из названия, эти препараты обладают лишь одним свойством – снимают болевой синдром. Никакого другого эффекта мы от них не ожидаем. Принимать обезболивающие можно в комплексной терапии сердечного приступа.
К обезболивающим относится всем известный анальгин, а также другие многочисленные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств – кеторол, пироксикам, парацетамол.
Следует заметить, что анальгин является, пожалуй, самым эффективным и безопасным препаратом этой группы. В настоящее время в газетах и Интернете появилось множество публикаций, которые голословно утверждают, что этот препарат токсичен и поэтому лечиться им нельзя. Аргументов обычно не приводят, утверждая лишь, что во многих странах он запрещен. Тем не менее, на мой взгляд, это не является достаточным основанием для отказа от его применения. Анальгин дешев и высокоэффективен. Именно эти «недостатки» могут вызвать негативную реакцию фармацевтических фирм, продвигающих свои более дорогие препараты.
За 60 лет существования Центра по лечению острых отравлений при Санкт-Петербургском НИИ Скорой помощи, в котором я работаю, не зарегистрировано ни одного (!) случая отравления анальгином, который потребовал бы длительного гемодиализа, тогда как, например, отравление парацетамолом нередко приводит к тяжелой хронической почечной недостаточности.
Если не превышать дозу анальгина (3 грамма в сутки), побочных эффектов обычно не бывает.
Успокаивающие и снотворные средства
Из всего многообразия лекарственных средств, принадлежащих к этой группе, я хочу рассказать моим читателям лишь о двух из них.
Большинство снотворных могут вызывать привыкание, поэтому регулярный их прием крайне нежелателен. Исключением является относительно недавно появившееся лекарство мелаксен. Действующим веществом этого препарата является мелатонин, гормон, выделяющийся шишковидной железой головного мозга. Одна из многочисленных функций этого гормона – регуляция циклов сон – бодрствование. У пожилых людей выработка мелатонина снижается, что может приводить к бессоннице. В этом случае и назначается мелаксен. При приеме его за 30–40 минут до сна он вызывает полноценный насыщенный приятными сновидениями сон. Препарат можно применять при быстрой смене часовых поясов, когда человеку трудно приспособиться к смене времени засыпания. Он также может применяться при случайных приступах бессонницы.
Следует помнить, что если шишковидная железа работает нормально, то препарат может не оказать снотворного эффекта, и тогда никакое увеличение дозы не приведет к засыпанию. Как правило, мелаксен переносится хорошо, он лишен опасных побочных эффектов, присущих снотворным.
Для лечения сердечного приступа может быть использован другой успокаивающий препарат, который есть, пожалуй, в каждой домашней аптечке. Это корвалол или валокордин, который многие считают «сердечным» средством. В какой-то степени так и есть, ведь его часто применяют для купирования болевого синдрома при стенокардии. Правда, обезболивающих компонентов этот препарат не содержит, он лишь успокаивает, но делает это так мощно и быстро, что равных ему лекарств просто нет. Поэтому при сердечном приступе очень полезно принять 30–40 капель этого лекарства.
Однако хочу предостеречь читателей от регулярного употребления корвалола. Дело в том, что в его состав входит фенобарбитал, который может вызывать множество побочных эффектов, таких как привыкание, и даже энцефалопатию. Проще говоря, люди, систематически употребляющие это лекарство, глупеют. К сожалению, это приходится видеть довольно часто. Практика показывает, что иногда для введения таких пациентов в состояние наркоза требуется такое количество общеанестезирующих веществ, которого было бы много и для наркомана! Надо ли говорить, что уровень мышления у таких пациентов соответствующий. Пусть вас не вводит в заблуждение тот факт, что корвалол стоит недорого и продается без рецепта. Со всей серьезностью относитесь к его приему – лекарство далеко не безобидное.
Завершая разговор о лекарственных препаратах, хочу упомянуть, что в настоящее время цены на лекарства могут отличаться в очень широких пределах. Например, препарат небилет на 14 дней лечения стоит около 530 рублей, а прием другого бета-блокатора, анаприлина, в течение того же времени обойдется вам лишь в 7–8 рублей. Разница более чем в 60 раз. Безусловно, небилет является более современным препаратом, его дозировка более удобна (1 раз в день, а не 4), он более селективен (действует именно на сердце) и оказывает меньше побочных действий. Но не у всех есть возможность его купить. Если не хватает денег – не беда, принимайте анаприлин. Такие недорогие препараты, как нитросорбид, аспирин, адельфан, анаприлин, при условии грамотного приема могут длительно поддерживать ваше здоровье. Принимать «старые» препараты гораздо лучше, чем не лечиться.
Однажды у В. А. Алмазова спросили «Какие ингибиторы АПФ лучше назначать?» Академик ответил: «Любые, главное, чтобы пациент их принимал».
Выдающегося кардиолога, автора многочисленных руководств по кардиологии А. Л. Сыркина спросили: «Какой бета-блокатор предпочитаете назначать вы?» Ответ был прост: «Тот, который продается в аптеке за углом».
Глава 17. Программа физической активности
Есть пациенты, которые приходят к кардиологу, будучи относительно здоровыми. Обычно это люди, преодолевшие какой-то психологический возрастной рубеж, например, отметившие пятидесятилетие. Если обследование не выявляет признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы, они задают стандартный вопрос: «А нельзя ли чем-нибудь профилактически подлечиться? Возраст-то уже немолодой. Может быть, мне надо начать принимать какие-нибудь таблетки или капельницы прокапать?» Люди хотят без усилий со своей стороны продлить молодость. Этим, кстати, пользуются фирмы, продающие биологически активные добавки. «Вы спите, а препарат работает», – обещают они. К сожалению, так не бывает. Лучшим способом оздоровления является увеличение физической активности. Ни один препарат не принесет вам больше пользы, чем регулярные тренировки.