ь приступ. Если аритмия станет беспокоить чаще, можно рассмотреть вопрос об увеличении дозы кордарона до 300 мг в сутки, и даже более. Естественно, действия надо согласовать с лечащим врачом.
Хочу предостеречь от приема верапамила или препаратов группы бета-блокаторов.
Скорее всего, приступ купировать этими препаратами не удастся, но они затруднят использование более эффективных препаратов и к тому же, замедлив пульс, могут создать ложное ощущение успокоенности, что «с сердцем стало лучше». Но, повторю, приступ аритмии не может быть снят частично. Если пульс стал более редким, но остался неритмичным, излечение не достигнуто!– Чем снимать приступы аритмии при беременности? Самым безопасным средством для снятия приступов любой, в том числе и мерцательной, аритмии при беременности является новокаинамид. Он может применяться на любых сроках. В случае его неэффективности или при тяжелой аритмии, вызывающей падение давления и другие осложнения, проводится электроимпульсная терапия, что также безопасно для матери и плода.
Глава 26. Брадикардии
Прежде чем вести разговор о брадикардиях, читателю необходимо понять, из чего состоит и как функционирует проводящая система сердца.
В правом предсердии есть небольшая группа клеток, обладающая способностью к самовозбуждению – генерации электрических импульсов. Эта группа имеет форму узла и находится в синусе (так называется одна из анатомических структур правого предсердия). Поэтому водитель ритма так и называется – синусовый узел. К математике и волнообразному графику (синусоиде) это название не имеет никакого отношения. Синусовый узел в норме генерирует от 60 до 90 импульсов в минуту, которые затем распространяются по проводящей системе сердца на всю сердечную мышцу, вызывая ее сокращение. Проводящая система – это тонкие волокна, пронизывающие сердечную ткань сверху донизу. В предсердиях проводящая система представлена предсердными и межпредсердными волокнами, обеспечивающими синхронное сокращение предсердий. Затем все проводящие волокна собираются в атриовентрикулярный (АВ) узел – структуру, находящуюся между предсердиями (на латинском языке атриум) и желудочками (вентрикулюс). Из этого узла электрические импульсы проводятся на желудочки по пучку Гиса, который делится на правую и левую ветви, снабжающие, соответственно, правый и левый желудочки. Левая ветвь, в свою очередь, делится на передне-верхнюю и задне-нижнюю ветви.
Под термином «брадикардия» понимают замедление сердечного ритма до 59 и менее ударов в минуту. Причины брадикардии можно условно разделить на 3 группы.
Первая группа – физиологическая брадикардия . Она может наблюдаться у здоровых людей, например у спортсменов или просто хорошо тренированных людей. Сердце, привыкшее к повышенным нагрузкам, обеспечивает организм кровью даже при 45–50 ударах в минуту. При нагрузках, естественно, ритм ускоряется до гораздо более высоких значений.
Вторая группа – медикаментозная брадикардия . Она возникает при приеме препаратов, замедляющих сердечный ритм. В первую очередь это бета-блокаторы (при их приеме считается нормальным ритм 50–60 ударов в минуту), верапамил, сердечные гликозиды. Кордарон при длительном приеме также может замедлять сердечный ритм. При чрезмерном замедлении пульса достаточно отмены этих препаратов или снижения дозы, чтобы пульс пришел в норму.
Третья группа – брадикардия, вызванная заболеваниями, поражающими сердечную мышцу . Чаще всего проводящая система страдает при ишемической болезни сердца – в результате атеросклероза нарушается кровоснабжение синусового или атриовентрикулярного узла, что препятствует нормальному проведению импульса, вызывая более или менее устойчивую брадикардию. Воспаление сердечной мышцы – миокардит, а также его последствия (постмиокардитический кардиосклероз) тоже являются распространенной причиной брадикардии.
Надо упомянуть и заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз нередко вызывает нарушения автоматизма и проводимости. Кстати, эта причина брадикардии обычно легко устранима – при нормализации гормонального фона брадикардия обычно проходит. Именно поэтому все больные брадикардией должны пройти обследование щитовидной железы.
По уровню поражения брадикардии могут быть разделены на 2 группы. Первая называется «синдром слабости синусового узла» – это заболевание основного источника ритма. Вторая – атриовентрикулярные блокады – означает повреждение на уровне АВ-узла. Самостоятельно отличить одну группу от другой невозможно, но это легко сделать с помощью электрокардиографии или суточного мониторинга ЭКГ.
Субъективных ощущений при брадикардии может не быть, особенно если она развилась постепенно. Во врачебной практике нередко встречаются пациенты, чей ритм постепенно становился все реже, и даже при пульсе около 40 ударов в минуту они чувствовали себя совершенно нормально и вели обычный образ жизни. Иногда в таких случаях врачи занимают выжидательную позицию и не стремятся во что бы то ни стало добиться нормальной частоты пульса.
В новогоднюю ночь 2005 года ко мне в реанимацию была доставлена 66-летняя пациентка. Она вызвала скорую помощь в связи с повышением давления, которое возникло на фоне семейного конфликта. После внутримышечного введения магнезии давление нормализовалось, но старшего фельдшера приехавшей бригады насторожил редкий пульс пациентки. Была снята ЭКГ, выявившая тяжелую брадикардию, – частота ритма была всего 20 ударов в минуту. Поэтому несмотря на нормализацию давления и улучшение самочувствия было принято решение о госпитализации.
При поступлении больная ни на что не жаловалась и говорила, что редкий пульс у нее уже несколько лет. К врачу она ни разу за это время не обращалась.
Учитывая отсутствие жалоб и нормальные цифры артериального давления, временный стимулятор решено было не устанавливать до появления первых признаков неблагополучия.
В новогодние каникулы кардиохирурги отдыхали, и больная провела в реанимации 10 дней. Все это время ее самочувствие было абсолютно нормальным, она искренне удивлялась, что находится в реанимации, а не дома и «занимает чужое место». В свою очередь удивлялись и мы, глядя на экран кардиомонитора, который показывал частоту пульса 20, а иногда даже 15 ударов в минуту. За все время наблюдения у больной не было ни обмороков, ни головокружений, ни иных состояний, возникновение которых могло быть следствием брадикардии. Тем не менее после перевода в кардиохирургическое отделение ей был установлен постоянный кардиостимулятор.
Какие же симптомы заставляют врача прибегнуть к активным действиям? Прежде всего это обмороки, головокружения или предобморочные состояния. Они вызваны кислородным голоданием головного мозга во время длительных пауз в работе сердца. Обморокам может предшествовать ощущение остановки сердца или перебоев в его работе. Иногда они провоцируются резким поворотом головы, что заставляет пациента обратиться к невропатологу.
Работая на скорой помощи, я однажды приехал к 88-летней пациентке, которая в течение полутора лет страдала обмороками. За это время она дважды получала серьезные травмы во время падений. Невропатолог, лечивший пациентку, назначал «сосудистые» препараты, которые практически не действовали. Слабый эффект от лечения связывали с преклонным возрастом. Пациентка не выходила на улицу из-за боязни упасть на лестнице – в подобной ситуации она однажды сломала руку.
Осмотрев пациентку, я сразу обратил внимание на редкий ритм – около 30 ударов в минуту. Вскоре после начала осмотра у больной случился обморок, продолжавшийся около 15–20 секунд. В начале приступа тоны сердца не выслушивались.
Диагностирован синдром слабости синусового узла с приступом МЭС (так называются приступы потери сознания, вызванные временным прекращением сердечной деятельности. Он описан врачами Морганьи, Эдемсом и Стоксом). Больная была госпитализирована, ей установили постоянный кардиостимулятор. Позвонив больной через несколько месяцев, я узнал, что она чувствует себя хорошо для своего возраста. Обмороков больше ни разу не было. Больная ведет относительно активный образ жизни, выходит гулять на улицу, ходит в магазин.
Второй симптом, который может служить показанием для установки стимулятора, – это появление отеков, одышки, ухудшение памяти, если эти симптомы появились на фоне редкого сердечного ритма. Конечно, окончательное решение всегда принимает врач, дело пациента – вовремя обратиться к нему при появлении показаний.
Надо сказать, что очень часто пациенты опасаются установки стимулятора, мотивируя это пожилым возрастом: «не в моем возрасте переносить операцию на сердце». В действительности эта операция не очень сложна, не требует общей анестезии, переливания крови, остановки кровообращения. Да и выполняется она, как правило, именно пожилым людям – ведь они чаще молодых страдают брадикардиями. Мой опыт показывает, что 80–90-летние пациенты переносят такие операции достаточно легко. Осложнения бывают крайне редко, а жизнь таких больных меняется к лучшему настолько существенно, что они вспоминают жизнь до операции как страшный сон. Действительно, лучше один раз решиться на операцию, чем ежедневно испытывать головокружения, рисковать упасть в обморок и получить травму.
Консервативное лечение брадикардии обычно малоэффективно и не устраняет полностью риск обмороков. Установка стимулятора позволяет радикально решить проблему на длительный срок. Этот прибор берет на себя функцию водителя ритма – в случае «отказа» синусового узла он генерирует импульсы, необходимые для нормальной частоты сердечных сокращений. Если кардиостимулятор установлен при АВ-блокаде, то электрод устанавливается в правый желудочек и стимулирует его сокращения в обход препятствия.
Несколько слов об обследованиях, которые обычно назначаются при брадикардии. Кроме упоминавшихся в начале главы электрокардиографии и суточного мониторинга ЭКГ, может быть проведена проба с физической нагрузкой. Она позволяет отличить физиологическую брадикардию хорошо тренированных людей от брадикардии, вызванной различными заболеваниями. При нагрузке у здоровых людей частота пульса нарастает нормально, а при поражении проводящей системы – недостаточно.