Повышенное артериальное давление ускоряет отложение жира на стенках сосудов (атеросклероз), что приводит к поражениям сосудов сердца (коронарных артерий), головного мозга, почек, глаз. Это, в свою очередь, чревато развитием инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, слепоты.
Подробно о лекарствах от гипертонии
Современная медицина располагает большим арсеналом лекарств, снижающих артериальное давление, и с каждым годом их число неуклонно растет. Как выбрать то лекарство, которое необходимо именно вам? Решение этой непростой задачи лежит на плечах врача. Только врач, учитывая особенности вашего организма, сопутствующие заболевания и многие другие факторы, в том числе и стоимость лечения, способен правильно выбрать препарат, эффективный и безопасный именно для вас. В этой главе я постараюсь объяснить, как действует тот или иной препарат, чем руководствуется врач при его назначении, мы обсудим особенности применения различных препаратов, снижающих АД, а также возможные неблагоприятные побочные действия.
В настоящее время Европейское общество кардиологов, в которое входит и Российское кардиологическое общество, рекомендует 4 основных класса препаратов для лечения гипертонии: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (блокаторы АТ1-рецепторов), тиазидные диуретики (мочегонные) и антагонисты кальция. Помимо этого есть и дополнительные классы препаратов, снижающих давление, которые назначают по особым показаниям или при неэффективности основных средств (бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, агонисты имидазолиновых рецепторов).
Препараты этой группы блокируют (ингибируют) образование ангиотензина II, который оказывает мощное сосудосуживающее действие. Таким образом, они препятствуют сужению сосудов и в результате этого снижают артериальное давление.
Кроме того, ингибиторы АПФ благоприятно влияют на состояние сердца – уменьшают гипертрофию (увеличение массы) сердечной мышцы, снижают склонность к нарушениям ритма сердца, они хорошо влияют на жировой и углеводный обмен, поэтому их нередко назначают при сочетании артериальной гипертензии с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Эти препараты также оказывают защитное действие на почки.
В начале 1980-х годов на рынке появился первый препарат этой группы – каптоприл (капотен), его создателям была вручена Нобелевская премия. Основной недостаток каптоприла – короткий период действия (он работает около 6 часов), поэтому для постоянного лечения его не применяют, лишь в редких случаях используют для ситуационного снижения очень высокого давления.
Большинство используемых в нашей стране препаратов имеют среднюю продолжительность действия и принимаются до 2 раз в день. Это эналаприл (ренитек), лизиноприл (диротон), рамиприл (тритаце), фозиноприл (моноприл). Новые ингибиторы АПФ – периндоприл (престариум), хинаприл (аккупро) можно принимать даже 1 раз в сутки.
Ингибиторы АПФ можно назначить практически любому пациенту в качестве препарата первой линии, особые показания – перенесенный инфаркт миокарда, сочетание гипертонии с сердечной или почечной недостаточностью, сахарным диабетом.
Противопоказаний немного. Эти препараты нельзя принимать беременным, а также при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Большинство ингибиторов АПФ принимают 1–2 раза в день вне зависимости от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Исключение составляет старый препарат каптоприл, который для постоянного лечения применять нецелесообразно.
Если вы увидели, что в моей таблице препарат рекомендуется для приема 2 раза в день, а вам врач назначил его на однократный прием, не волнуйтесь. Иногда мы делаем и так, особенно если назначаем комбинацию нескольких лекарственных средств.
Одновременный прием препаратов калия (панангин, аспаркам), калийсберегающих диуретиков (верошпирон) может привести к увеличению содержания калия в крови (гиперкалиемии). Если врач считает нужным назначить такую комбинацию препаратов, требуется регулярный контроль уровня калия в крови.
Побочных эффектов не так много. Чаще всего (в 6–12 % случаев) возникает сухой надсадный кашель или ощущение першения, «щекотки» в гортани и глотке. Иногда после приема первой таблетки возникает аллергическая реакция различной выраженности – от кожных высыпаний до отека лица, губ, охриплости и нарушения глотания. Если вы внезапно почувствовали, что вам трудно дышать и глотать, заметили, что отекло лицо, глаза, губы, отложите прием препарата и срочно обратитесь к врачу!
При приеме первой дозы препарата (особенно каптоприла и эналаприла) возможно резкое снижение артериального давления («гипотония первой дозы»).
Добрый день! Я – гипертоник. В последнее время меня стал беспокоить сухой кашель явно не воспалительного характера. При обследовании у пульмонолога никаких отклонений не найдено. Из медикаментов я принимаю бисопролол, периндоприл, розувастатин и эутирокс. Как избавиться от кашля?
ОТВЕТ: С вероятностью 99 % ваш сухой кашель – это побочный эффект периндоприла. Обсудите с врачом замену его на препарат из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов, например телмисартан (валсартан или др.) в эквивалентной дозе.
Блокаторы АТ1-рецепторов – самая молодая группа препаратов, хотя первый представитель класса – лозартан в этом году отмечает 25-летие. По механизму действия эти препараты очень похожи на ингибиторы АПФ, только в отличие от ингибиторов АПФ они блокируют не выработку ангиотензина II, а препятствуют его связыванию с рецепторами. К достоинствам этой группы относятся длительный период действия (почти все препараты можно принимать 1 раз в сутки) и очень хорошая переносимость (в отличие от ингибиторов АПФ они не вызывают кашель).
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у больных с сахарным диабетом, сердечной и почечной недостаточностью.
Раньше блокаторы ангиотензиновых рецепторов стоили довольно дорого, поэтому мы рассматривали их лишь как резерв для тех пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ. Но время идет, и сейчас они стали вполне доступны по цене, поэтому «новых» пациентов мы начинаем лечить именно представителями этой группы.
Сейчас в нашем врачебном арсенале представлено 8 препаратов этой группы. Наиболее широкое применение получил основатель класса – лозартан (козаар, лозап, лориста). Все препараты, кроме лозартана, можно принимать 1 раз в сутки, лозартан, как правило, принимают 2 раза в сутки. Следует иметь в виду, что эффект (т. е. устойчивое снижение артериального давления) наступает не сразу, а лишь через 2–4 недели постоянного лечения.
Препараты этой группы переносятся очень хорошо, частота отмены из-за побочных эффектов – менее 1 %. Очень редко отмечают типичные аллергические реакции (головокружение, крапивница, зуд). Недаром еще 15 лет назад, когда американских кардиологов спросили, чем бы они стали лечить гипертонию у самих себя, они назвали именно «сартаны».
Блокаторы АТ1-рецепторов не следует принимать при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), а также сужении (стенозе) почечных артерий.
Абсолютное противопоказание – беременность. Если вы планируете беременность (или в принципе не исключаете возможность забеременеть), обязательно сообщите об этом врачу.
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – взаимоисключающие группы препаратов. Их совместное применение недопустимо.
Антагонисты кальция блокируют поступление кальция в мышечные клетки, расположенные в сердце и артериях, в результате чего мышечные волокна расслабляются, сосуды расширяются, приводя к снижению артериального давления.
Антагонисты кальция приостанавливают прогрессирование атеросклероза, не оказывают неблагоприятного действия на углеводный и жировой обмен, вызывают обратное развитие изменений в сердечно-сосудистой системе, обусловленных артериальной гипертензией. Мы часто назначаем эти препараты пожилым пациентам при сочетании гипертонии и ишемической болезни сердца. Поскольку антагонисты кальция расширяют сосуды, их с успехом применяют при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Все антагонисты кальция можно разделить на 2 группы.
К первой группе относят нифедипин длительного действия (нифекард-XL, кордафлекс), амлодипин (норваск, нормодипин), фелодипин (плендил, фелодип), лерканидипин (леркамен, занидип). Эти препараты действуют в основном на сосуды и несколько ускоряют пульс (увеличивают частоту сердечных сокращений). Как правило, для лечения артериальной гипертензии используют препараты именно из этой группы.
Ко второй группе относят верапамил (изоптин) и дилтиазем (кардил), которые действуют преимущественно на сердце и немного урежают пульс. Их используют реже, главным образом при сочетании гипертонии с ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, при некоторых нарушениях ритма.
Говоря о классе антагонистов кальция, надо сделать важное предупреждение, которое касается старого препарата – короткодействующего нифедипина (в России он популярен под торговым названием коринфар). Еще в середине 90-х годов прошлого века показано, что регулярное применение короткодействующего нифедипина может увеличивать риск инфаркта миокарда. Это связано в первую очередь с коротким периодом действия