В одну из клиник на севере Германии доставляют пациента с болями в области грудной клетки и лицом багрового цвета. Он абсолютно правильно среагировал на боль: без промедления позвонил в скорую. Врачи подозревают инфаркт и берут у мужчины кровь, чтобы определить уровень тропонина (при инфаркте он повышен). Пациент в хорошем настроении. Он без умолку разговаривает с лечащим врачом и на все лады хвалит его и всю его команду. Он, дескать, полностью доверяет современной медицине, теперь с ним ничего плохого уже не случится, ведь он же в руках профессионалов. А дальше рассказывает, что он тоже очень компетентен, но в другой области, и повествует о захватывающих годах своей профессиональной деятельности, когда чуть ли не каждый день летал по разным далеким странам. Заключая сделки, он выпивал с главами государств, сидел в курилках и барах, пока, наконец, участники переговоров не ударяли по рукам. Он якобы торговал резиной: автомобильная промышленность, важные заказчики и все такое. В Германии он тоже хорошенько обмывал некоторые сделки со своими партнерами. «Праздновали до упада», – рассказывает он. Ну и курил он к тому же.
Результат анализа на тропонин подтверждает подозрения медиков: у мужчины инфаркт. После такого диагноза многие люди боятся за свою жизнь и сожалеют о частично потерянном здоровье. Но на этого пациента диагноз не производит особого впечатления, и он продолжает безостановочно рассказывать о своей жизни. «Да, возможно, стиль жизни теперь дал о себе знать, вот и нелады со здоровьем», – вскользь замечает он и снова возвращается к происшествию, когда-то случившемуся с ним в Бразилии.
Мужчине – и это важно отметить – 87 лет, и до этого момента он обладал прекрасным здоровьем. Во время пребывания в клинике он выдал еще несколько историй из своей богатой событиями жизни и не проявил никакой заинтересованности в том, что происходит в его организме и с его здоровьем.
То же отделение неотложной медицинской помощи на следующий день: 50-летняя женщина жалуется на сильное сердцебиение, головокружение и затрудненное дыхание. Симптомы, которые она сочла опасными для жизни, продолжались секунд десять, затем ей резко стало легче. Врачи подключают пациентку к аппарату ЭКГ. Они предполагают, что у женщины был нарушен сердечный ритм. Чтобы подобрать правильное лечение, им нужна соответствующая запись ЭКГ. Лишь зарегистрировав нарушение, они смогут точно сказать, что именно происходит с женщиной. Несколько часов подряд ЭКГ непрерывно записывает сердечные токи пациентки. Чтобы лично наблюдать за происходящим на мониторе ЭКГ, женщина ложится головой в изножье кровати. Она ждет, когда проблема снова проявится. Но симптомы, беспокоящие ее, больше не повторяются.
Тогда врачи решили выписать женщину из больницы, но она стала настаивать, чтобы ее обследовали дальше: ведь что-то с ней не так, и она-де хочет точно знать, что именно. Она опасается, что симптомы проявятся снова, как только она вернется домой. Лишь после долгой беседы она успокаивается и позволяет убедить себя покинуть клинику. Но страх перед новым приступом все же остается, и никто не может ее переубедить.
Два человека и две совершенно разные реакции на серьезную проблему с сердцем. Типичная женщина и типичный мужчина? Не всегда.
Вопрос на засыпку
Когда коронарные сосуды уже плохо снабжаются кровью, сердцу временами трудно дышать, и в грудной клетке распространяется жгучая спазматическая боль. Это стенокардия, или грудная жаба. Какой медикамент был изначально разработан для помощи при стенокардии, но продаваться стал благодаря совсем иным своим свойствам?
А) Виагра – таблетка для потенции.
Б) Ботокс – средство для борьбы с морщинами.
В) Пропеция – средство против выпадения волос.
(Ответ через одну страницу)
А вот еще пациент: он попал в клинику с заболеванием коронарных сосудов. При помощи сердечного катетера – тонкой трубки, которую вводят в сосуды, – кардиологи обнаруживают одно небольшое сужение. Они проталкивают туда стент, или, говоря простым языком, проволочную сетку в форме трубки. Отныне сетка будет поддерживать сосуд в раскрытом состоянии. Через два месяца этот пациент снова объявляется в клинике и требует еще одного обследования при помощи сердечного катетера. Говорит, что симптомы точно такие же, как были до установки первого стента. С медицинской точки зрения то, что он требует, делать бессмысленно. Ведь врачи всего два месяца назад внимательно осмотрели все коронарные сосуды и не обнаружили больше никаких сужений. А опасный артериосклероз за два месяца не развивается. Обследование имело бы смысл, только если бы в прошлый раз врачи заметили и другие места с артериосклерозом. Учитывая физическую форму, в которой находится пациент, вариант, что у него та же проблема с уже установленным стентом, крайне маловероятен.
Однако часто бывает, что пациенты довольно скоро после имплантации стента настаивают на еще одном обследовании и получают требуемое. После недавно поставленного диагноза люди нередко склонны к повышенному самовосприятию и начинают чуть что беспокоиться. Во время обследования пациент может видеть, как катетер проходит по сосудам. Если они в порядке и ровные, это снимает многие страхи. К сожалению, опыт показывает, что, сославшись на уже названные симптомы, пациент всегда найдет врача, который проведет обследование заново. Даже притом, что объективных обоснований, достаточных для такого обследования, нет. Как бы то ни было, с точки зрения врачей, обследование сердечным катетером – это мера скорее психотерапевтическая и успокоительная, нежели кардиологическая.
Правильный ответ – «А»: виагра. В начале 1990-х годов фармацевтический концерн «Пфайзер» проводил первые испытания сосудорасширяющего средства. Как это обычно бывает, проводились они на здоровых добровольцах и призваны были выявить переносимые дозы и возможные побочные эффекты. Некоторые из мужчин-участников рассказали о внезапной эрекции. Проведя еще пару исследований, «Пфайзер» поменял направление разработки и выпустил виагру на рынок как медикамент для мужчин с проблемами с потенцией.
Но все знают, что заболевания сердца потенциально опасны для жизни. Поэтому люди часто сильно фиксируются на этой теме, иногда дело доходит до приступов страха, а они только усиливают неверное убеждение, будто скоро случится новый инфаркт. В таких случаях лучше всего помогают разъяснительные беседы, но на них часто не хватает времени. Мой опыт подсказывает, что было бы очень желательно более тесное психологическое сопровождение пациентов с только что диагностированным сердечным заболеванием, особенно после инфаркта.
Иногда на прием к врачу приходят супружеские пары, которые замечательно иллюстрируют расхожее клише. Например, у мужа трудности с дыханием, и у него подозревают сердечное заболевание. Отвечая на вопрос, насколько симптомы сильные, он их несколько смягчает, а его жена тут же закатывает глаза. Она вступает, как только он заканчивает высказываться, и поясняет, что муж без зазрения совести все преуменьшает, а на самом деле симптомы самые жесткие. Это помогает врачу оценить действительную тяжесть заболевания: отфильтровав ее преувеличение и его недооценку, медик, надо надеяться, получит картину, соответствующую реальности.
Мы, врачи, в ходе таких бесед подчас узнаем много интересного не только о здоровье, но и о семейной жизни наших пациентов. Например, супруга всегда не согласна с мнением своего мужа и перебивает его, высказываясь тоном, не терпящим возражений. Или, наоборот, рассказывает все вместо него с душераздирающей заботой. Так или иначе, тревога за свое сердце и за сердце близкого человека свойственна и женщинам, и мужчинам. Иногда женщины тоже на удивление беспечно относятся к своему диагнозу – подобно тому деятельному бывшему менеджеру, о котором шла речь в начале главы.
В конце концов, в какой степени люди соответствуют или не соответствуют типичным гендерным клише – дело второстепенное. Врачи не должны навешивать ярлыки на своих пациентов. Предвзятое мнение, будто мужчины меньше заботятся о своем здоровье, а женщины в этом отношении преувеличенно боязливы, может легко сбить все прицелы и помешать поставить верный диагноз. Не забывайте о том, что женский инфаркт чаще остается незамеченным. Так вот, если врач не станет опрометчиво списывать ее жалобы на счет якобы типично женской склонности к преувеличению, а отнесется к ним серьезно, то это может спасти ей жизнь.
Гормоны в действии
Но некоторые явные различия между полами есть все-таки и в этом вопросе. Прежде всего надо отметить то, что у мужчин заболевания сердца возникают чаще и раньше. Так, например, почти 4 % мужчин в возрасте от 50 до 59 лет уже перенесли инфаркт, а среди женщин того же возраста инфаркт был всего у одной из тысячи. Спроси мужчин в возрасте от 60 до 69 лет, так почти у 12 % был инфаркт, а среди женщин таких менее 5 %. Эти цифры приводит Институт Роберта Коха[3]. Так же и коронарное сердечное заболевание: оно настигает мужчин в более молодые годы и в целом чаще, чем женщин. В среднем сердечно-сосудистые заболевания случаются у женщин на 10–15 лет позже, чем у мужчин. У женщин риск возрастает прежде всего после менопаузы.
Как уже упоминалось, это связано с группой женских гормонов – эстрогенами. Хоть они и относятся к половым гормонам, но вмешиваются не только в сексуальность и вопрос продолжения рода, они оказывают влияние и на многие другие процессы. В мужском организме тоже есть эти гормоны, но в значительно меньшей концентрации. У женщин эстроген образуется в яичниках, а у мужчин эту задачу берут на себя яички. Эстрогены понижают кровяное давление, активизируя образование сигнальных веществ, способствующих расширению сосудов. Гормоны улучшают показатели холестерина тем, что понижают уровень «плохого» холестерина ЛПНП и повышают уровень холестерина «хорошего» (ЛПВП