Лишь в редких случаях пациентам удается поистине впечатлить врачей своим образом жизни. Как это, например, удалось одному 70-летнему пациенту с диагнозом старческий диабет (диабет 2-го типа). В больнице я ломал голову над схемой медикаментозного лечения для этого пациента и хотел прописать ему лекарство от повышенного содержания сахара в крови, которое он, если верить старой выписке из истории болезни, принимал, когда у него обнаружили диабет. Однако мужчина уверял, что его показатели сахара нормализовались безо всяких медикаментов. Говорил, что преодолел сахарную болезнь с помощью спорта и здорового питания. Доверяй, но проверяй. Я попросил, чтобы в лаборатории перепроверили его значения HbA 1c (гликированный гемоглобин). Здесь мы сталкиваемся с нашим старым знакомым: HbA 1c – это, собственно говоря, гемоглобин. Но не обычный гемоглобин, а та часть пассажирских сидений для кислорода, которая химически связывается с сахаром. Чем больше вырастают показатели сахара в крови за последние два-три месяца, тем выше HbA 1c. Гликированный гемоглобин у этого пациента был в рамках нормы здорового человека, или же диабетика, очень эффективно поддерживаемого лекарствами. А поскольку мужчина таблеток больше не глотал, то стало очевидно, что сахарной болезни больше нет! Если смена жизненных привычек дает успешные результаты и вылечивает хроническое заболевание, то врач может только порадоваться вместе с пациентом. Но, к сожалению, это скорее очень редкий случай.
Проблема одна, медикаментов много
Далее я расскажу о некоторых распространенных медикаментах и о проблемах, которыми может сопровождаться их прием. Те из вас, у кого (пока еще) нет высокого давления или кому эта тема кажется узкоспециальной, могут сразу переходить к восьмой главе – ничего важного вы не упустите.
Если смена привычек не приводит к понижению давления, то гипертонику не обойтись без медикаментов. Средства, которые прописывают чаще всего, подразделяются на четыре группы: ингибиторыАПФ (и родственные им препараты), бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция. Хотя все они понижают кровяное давление, в организме они действуют совершенно разными путями.
Бета-блокаторы потому так и зовутся, что блокируют бета-адренорецепторы, кото-рые находятся на внешней стороне клеток сердечной мышцы. Когда симпатикус собирается повысить пульс и кровяное давление, он высылает гормон стресса адреналин. Трудовые будни гормонов можно себе представить примерно как работу разносчика часто столь нежеланных газет и проспектов: он всегда в пути и не имеет другой возможности доставить рекламу, кроме как через почтовый ящик или позвонив в дверь.
Так вот, бета-блокаторы наклеивают на почтовый ящик этикетку «Рекламу сюда не бросать», а звонок просто отвинчивают. Сигнальное вещество адреналин напрасно старается доставить послание симпатикуса. Тут, конечно, возникает вопрос, зачем блокировать гормон стресса, ведь все же он выполняет определенную функцию и имеет смысл. Прежде чем пространно все это здесь объяснять, вгоняя вас в скуку всякими биохимическими подробностями, воспользуюсь-ка я лучше таким примером, знакомым каждому из личного опыта: вот вы заболели, без сил лежите в постели, и наверняка вам будет намного лучше и вы быстрее пойдете на поправку, если никто не будет то и дело стучать вам в дверь и орать, что, мол, скорее нужно выздоравливать. Да, и если шеф не будет звонить вам каждые полчаса с вопросом, когда же вы выйдете на работу.
К сожалению, бета-блокаторы угнетают также и рецепторы в бронхах, тем самым препятствуя расширению дыхательных путей. Скорее всего, возникнут проблемы, особенно если пациент страдает от астмы или ХОБЛ[11].
Начав принимать бета-блокаторы, человек получает негативные последствия подавленного симпатикуса. Он был полон сил, а теперь чувствует себя усталым, лишенным энергии, безвольным. Пальцы рук и ноги холодные, могут беспокоить головокружения и нарушиться сон. Возможны неполадки с половой жизнью: убывает желание, а у мужчин еще и способность к эрекции. Все это – вероятные побочные эффекты препарата для понижения давления. Они особенно ощущаются в первый месяц приема, затем организм мало-помалу приспосабливается и принимает ответные меры. Как уже упоминалось, я очень много говорю с пациентами об этих побочных воздействиях. Понятно, что люди их воспринимают как серьезные неприятные помехи, а вот высокое давление, к сожалению, далеко не всегда считают чем-то опасным.
Трудный вопрос, который я постоянно задаю сам себе (и, думаю, многие мои коллеги наверняка тоже): стоит ли рассказывать пациентам о побочных неприятных моментах до того, как они начнут принимать медикаменты или лучше подождать, пока они сами не придут с соответствующими жалобами? Если о побочных действиях лекарства рассказывает врач, это порой звучит более убедительно, чем когда читаешь о них в инструкции к препарату. Если пациента предупредить заранее, то, может быть, он спокойнее отнесется к негативным проявлениям: «Ах да, врач меня предупреждал, мне не стоит беспокоиться». С другой стороны, заблаговременное предупреждение может заставить человека излишне прислушиваться к себе: «Я стал сильно уставать, чувствую слабость. Может, прекратить прием медикамента? Говорил же врач, что лекарство может вызывать такую реакцию».
Ни в одном учебнике не написано, какой из подходов правильный. Здесь требуется умение разбираться в людях. Как врач, я должен в подобной ситуации быстро взвесить, какой из вариантов лучше подойдет именно тому человеку, который доверил мне заботу о своем здоровье.
Ингибиторы АПФ тормозят работу ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Молекула с таким труднопроизносимым названием участвует в непрерывно продолжающейся телеконференции между сердцем и почками. Как уже упоминалось, между сердцем и почками есть внутренняя взаимосвязь.
Когда в сосудистой системе с точки зрения сердца слишком много жидкости, оно начинает предъявлять почкам претензии: давайте, мол, поскорее и побольше выводите. Почки, в свою очередь, привередничают, если в системе слишком мало жидкости, ведь они могут выполнять свою работу только при определенном минимуме давления крови. Они заботятся о том, чтобы в кровеносных путях оставалось больше воды и поваренной соли, чтобы сердце могло в надлежащем порядке тянуть свою лямку. Почки используют для этого ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, частью которой является АПФ. Так что ингибиторы АПФ пресекают капризы почек по отношению к сердцу.
Здесь тоже возникает вопрос: а может, это брюзжание вполне оправданно? Бесспорно, да, как оправданно брюзжание родителей по поводу беспорядка в детской комнате (оно ведь преследует воспитательные цели). Однако при наличии сердечного заболевания такие обоюдные придирки выливаются в порочный круг. Тогда эту чреватую неприятностями схему нужно незамедлительно нарушить: в семейном конфликте – выйти из комнаты и успокоиться, в организме – ввести необходимые медикаменты.
Впрочем, любое фармакологическое вмешательство может попасть дальше цели: избыток бета-блокаторов при низком давлении и пониженном пульсе чреват обмороками, а избыток ингибиторов АПФ может отрицательно сказаться на функции почек. Поэтому все тот же универсальный совет: лучше изменить образ жизни – это не повлечет за собой столько побочных эффектов!
В перепалку между сердцем и почками вмешиваются также антагонисты АТ1-рецепторов и антагонисты альдостерона – их врачи могут прописать в качестве альтернативы. Кстати, названия действующих веществ ингибиторов АПФ заканчиваются всегда на «-прил», а антагонистов АТ1-рецепторов – на «-сартан».
АПФ не только участники круглого стола под названием «Беседы сердца с почками». Эти ферменты присутствуют также при дискуссиях в дыхательных путях (подобно бета-блокаторам). Поэтому прием ингибиторов АПФ, к сожалению, часто вызывает сухой рефлекторный кашель. Радует то, что в таком случае можно перейти на родственников ингибиторов АПФ, то есть на какой-нибудь из антагонистов АТ1-рецепторов («-сартанов»), они принесут облегчение.
Диуретики помогают почкам выводить воду и поваренную соль, что непосредственно понижает давление. Однако может так получиться, что тогда декомпенсируется концентрация различных солей в крови. Поэтому, если пациент принимает диуретики, врачи регулярно контролируют показатели его крови. То же относится и к ингибиторам АПФ. Так называемые петлевые диуретики могут, к сожалению, спровоцировать проблемы совсем в другом месте, а именно в ушах. Потому что у фармакологической точки их воздействия в почках есть «близнец» в ухе, и эта аналогичная точка необходима для слуха.
Антагонисты кальция препятствуют движению кальция в мышечных клетках, из-за чего эти клетки хуже сокращаются. Некоторые из этих медикаментов воздействуют на мышцы стенок сосудов. Они расширяют сосуды, что понижает кровяное давление. Другие медикаменты воздействуют непосредственно на клетки сердечной мышцы. Эти средства применяются лишь тогда, когда наряду с гипертонией присутствует еще какое-то заболевание сердца.
При всем многообразии медикаментов и их сочетаний не существует стандартной жесткой схемы, какой именно препарат какому пациенту назначать. Выбор врача зависит еще и от вероятных сопутствующих болезней. Общее правило гласит: для сведения к минимуму побочных эффектов целесообразно принимать несколько средств в низкой дозировке, а не один препарат в высокой. Между тем в продаже появились комбинированные препараты, где в одной таблетке содержатся по два-три действующих вещества.
Однако, несмотря на впечатляющее многообразие возможностей, регулирование кровяного давления медикаментами занимает только второе место, потому что, как уже говорилось, у каждого медикамента могут быть побочные эффекты, а они от лекарств для снижения давления часто бывают очень неприятными. Человек, который только что был бодрым и деятельным, не захочет вдруг чувствовать упадок сил и вялость, а уж тем более потерять потенцию. К тому же есть вероятность, что именно бета-блокаторы и антагонисты кальция повышают риск депрессий.