Чтобы подобрать подходящую терапию с наименьшим числом побочных эффектов, можно опробовать различные препараты и их комбинации, но это потребует некоторого терпения. Так что неудивительно, что понижающие давление лекарства намного чаще прописываются, чем принимаются. По некоторым оценкам, лишь каждый десятый пациент принимает препараты настолько последовательно, насколько это необходимо. Если, принимая решение о медикаментозном лечении, положить на весы риск инсульта, который может случиться через 10 или даже 20 лет, то почти всегда перевешивает день сегодняшний, ведь сейчас все хорошо и самочувствие прекрасное, а что там и когда еще будет, кто знает! Снова побеждает присущий человеку эффект вытеснения!
Между прошлым и будущим
Вы знаете, что такое маршмеллоу-тест? Его еще называют «Стэнфордский зефирный эксперимент». В 1960–1970-е годы ученые из американского университета в Стэнфорде под руководством психолога Уолтера Мишела провели простой, но эффектный эксперимент с детьми дошкольного возраста. Юных участников сажали за стол в отдельные комнаты. Экспериментатор угощал ребенка зефиром-маршмеллоу (иногда это была какая-нибудь другая сладость) и, прежде чем выйти из комнаты, предупреждал, что если ребенок в его отсутствие эту зефирину не съест, то, вернувшись, он даст вторую. У детей были колокольчики: если ребенок хотел досрочно завершить испытание и съесть зефир, он мог в любой момент позвать взрослого. Но тогда придется отказаться от добавки, это детям объяснили.
Большинство детей выдерживали всего несколько минут. Примерно третья часть продержалась 15 минут, и их наградили второй порцией лакомства.
Ошеломляющий результат дал долгосрочный анализ этого исследования, поскольку Мишел и его коллеги несколько десятилетий отслеживали процесс взросления и становления этих детей. Те из них, кто прошел испытание и смог на время воздержаться от сладкого искушения, лучше успевали в школе, лучше справлялись со стрессом и – пусть это наименьший из сюрпризов, но тем не менее – были стройнее. Люди, которые, будучи детьми, проявили силу воли в ходе эксперимента, смогли построить более стабильные (партнерские) отношения, рассказывал психолог и организатор эксперимента Мишел в беседе с журналистом журнала Zeit Wissen – научно-популярного приложения к газете Die Zeit. Он поделился еще одним важным наблюдением: самоконтроль можно выработать. Оставаться через 10–20 лет здоровым – это обещание весьма абстрактное, а значит, и цель довольно призрачная, вторая зефирина, конечно же, намного конкретнее. Получается, что каждый день перед нами стоит выбор: вероятное здоровье в более позднем возрасте или конкретный пакет чипсов, который уже сейчас так заманчиво лежит на магазинной полке. Ну, трудно же проявить стойкость и отказаться от удовольствия, правда?
Однако посмотрите на этот конфликт с другого ракурса. Вы помните, какими вы были лет 10 или 20 назад, что вас тогда волновало, какие цели вы ставили, а на что вы не обращали внимания? Может быть, теперь вам есть что сказать своему более молодому «я», поскольку тогда вас вряд ли заботило то, как вы будете чувствовать себя сегодня. Может быть, после подобных умозаключений вы сможете прийти к компромиссу с вашим будущим «я» таким образом, что никто не останется в накладе.
Но иногда нам не помогают даже лучшие намерения. Примерно у одного из пяти гипертоников давление не снижается. Хотя вроде и к рекомендациям по образу жизни они прислушались, и медикаменты принимают – как минимум три вида из четырех, включая диуретики, но все равно ничего не получается. Врачи называют такую ситуацию «резистентность к терапии».
Насчет некоторых таких пациентов можно предположить, что они лукавили и на самом деле не принимали таблетки, как предписано. Возможно, также были промахи со стороны самих врачей: вероятно, в этой группе найдутся пациенты, у которых гипертония не первична, а вторична. И тогда какая-то еще не установленная основная болезнь подстегивает давление, несмотря на все принятые меры.
Прежде чем назвать гипертонию резистентной к лечению, имеет смысл отследить свое давление замерами в домашних условиях. Потому что упоминавшийся уже синдром «белого халата» может поднимать измеряемое в кабинете врача давление на головокружительные высоты. Но если давление на самом деле устойчиво к лечению, то, к сожалению, ничем хорошим тут не порадуешь. Врачи пробовали несколько не медикаментозных инвазивных методов. Например, вводили маленький кардиостимулятор в шейную артерию. Но пока ни один из них не доказал свою долгосрочную пользу.
Глава 8Сердечные страдания
Аритмия: оркестр расстроился
Вы еще помните каплю крови, которую мы сопровождали в путешествии по организму? В сердце она столкнулась с препятствиями. Сердечные клапаны перекрыли путь, так что капле пришлось немного подождать в предсердии, прежде чем ее пустили дальше в желудочек. В соответствии с рабочим режимом желудочка капля крови затем направилась в аорту, а клапаны за ней закрылись, чтобы она не сбежала в обратном направлении, то есть не поплыла назад. Рассчитанное до такта и четко согласованное взаимодействие предсердий, клапанов и желудочков сродни искусной композиции музыкального гения. А дирижирует этой симфонией тот самый синусовый узел, находящийся в правом предсердии.
Только вместо дирижерской палочки у него электрический импульс, который сообщает музыкантам, то есть клеткам сердечной мышцы, когда им надо вступать в игру. Но в отличие от оркестрантов не все сердечные музыканты следят непосредственно за дирижером; каждый ориентируется на того, кто играет перед ним. Как только он слышит партию предыдущего музыканта, он и сам подключается, то есть каждый тесно связан со своим непосредственным соседом. Для лучшего понимания здесь можно представить себе костяшки домино: первую сбивают, следующие падают за ней. Или вообразите футбольный стадион: группа ретивых болельщиков дает первый импульс волне «оле-оле-оле-оле», а она потом сама прокатывается по всему стадиону. Точно так и электрический импульс, исходящий из синусового узла (естественного кардиостимулятора), проходит через предсердия.
Между предсердиями и большими желудочками находится АВ-узел. Он состоит из особых мышечных клеток и призван передавать электрический сигнал дальше, потому что на переходе от предсердий к желудочкам, то есть там, где расположены сердечные клапаны, сигнал этот прерывается слоем соединительной ткани, не пропускающей ток. Таким образом, у здорового человека АВ-узел – это единственный мостик между предсердием и желудочком, через который тактовый импульс может передаваться дальше. Кстати, АВ – это сокращение от «атриовентрикулярный»: atrium на латыни означает «предсердие», а ventrikel – это желудочки. Так что АВ-узел – это атриовентрикулярный узел. Как первая скрипка ассистирует дирижеру, так и АВ-узел поддерживает синусовый узел в качестве второго кардиостимулятора, или тактового генератора в сердечном оркестре.
Следовательно, музыканты в глубине сцены, то есть в желудочках, зависят от сигнала первой скрипки. Она же, в отличие от остальных мышечных клеток, не шибко торопится: АВ-узел, будучи единственной электрической связкой, передает сигналы намного медленнее. Но задержка имеет смысл: благодаря ей у предсердий есть время переправить кровь в желудочки, как только те начинают сокращаться.
При нарушениях ритма неполадки в сердечном оркестре заметны сразу. Сбой в оркестре сердечных токов тут же ведет к хаосу в механическом устройстве сердца – нашего насоса. Случается, что, например, скрипки и альты вдруг начинают оглушительно громко играть невпопад и полностью теряют связь с дирижером. В то время как он продолжает в нужном темпе поднимать и опускать свою дирижерскую палочку, смычковые неистово наяривают, и дирижеру с трудом удается их собрать хотя бы на мгновение. Этот феномен называют мерцательной аритмией или мерцанием предсердий. Затем тромбонист начинает непрерывно дуть в свою трубу что есть мочи, хотя партитура в этом месте предполагает паузу, и тем самым совершенно сбивает с ритма своих коллег (начинается экстрасистола). В третьей части музыка становится громче и громче, все играют в полную силу. И вдруг все начинает идти наперекосяк. Зал наполняет оглушительный скрежет и писк. Скрипки пытаются заглушить духовые инструменты. Музыканты бьют в литавры с такой силой, что те грозят лопнуть. Посреди этого хаоса стоит дирижер и водит своей палочкой в такт мелодии, которой больше не слышно. Музыканты продолжают набирать темп. Отдельных инструментов уже не услышать, отовсюду доносятся громкие иступленные звуки, производимые всеми музыкантами одновременно. Такая мерцательная аритмия – это уже аварийная ситуация первой степени: все музыканты играют так громко, как только могут, и каждый вовлекает своего соседа, создавая еще больший хаос, а заканчивается все тем, что оркестранты один за другим падают без сил. И если вовремя не подоспеет медицинская помощь, то концерт закончится преждевременно и трагически.
Кардиологи слушают эту музыку сердца с помощью электрокардиограммы, которая в ходу у медиков уже более 100 лет: она измеряет колебания напряжения, сопровождающие электрические сигналы. Так что ЭКГ – это, собственно, запись исполняемой на данный момент сердечной симфонии. Врачи видят на кривой кардиограммы, какие у музыкантов на данный момент проблемы, почему они не играют в такт и чем это грозит сердечной мышце и ее клапанам.
Еще один, более давний метод прослушивания сердечных тонов – стетоскоп; им врачи пользуются уже почти 200 лет. Прослушивая работу мышц и клапанов (именно они производят тоны сердца), опытный врач может сделать выводы об основных проблемах в приводящем электрическом устройстве, а значит, и о проблемах в симфонии нашего сердца.
Кстати, столь старомодно звучащее слово «аускультировать» – под ним медики подразумевают прослушивание стетоскопом – ничего общего с культурой не имеет. Оно происходит от латинского глагола