– «С»: Существует предположение, что у Бетховена была аритмия. Признаки этого можно расслышать в некоторых его сочинениях.
Итак, блуждающий нерв на короткий момент блокирует АВ-узел – как правило, этого достаточно, чтобы прервать круговое возбуждение: музыканты ненадолго приостанавливаются. Дирижер – синусовый узел – может снова задавать такт. Сердце восстанавливает свой ритм.
Спровоцировав такую блокаду, можно остановить и приступ стенокардии. Подобные нарушения ритма лечатся также уже упоминавшейся катетерной абляцией: более медленный передаточный узел в ходе процедуры просто сжигается – и вот импульс уже не носится по кругу.
АВ-блокада и другие задержки: Тук-тук?
Музыканты идут за темпом, который задает наша первая скрипка, и темп этот, к сожалению, транслируется и на АВ-узел. При атриовентрикулярной блокаде (АВ-блокаде) сигнал застревает на перешейке между предсердиями и желудочками: он или пройдет с задержкой, или вообще не пройдет.
Без сигнала от синусового узла желудочки сердца останавливают работу не сразу. Они еще стучат, но иногда реже 40 раз в минуту. По счастью, среди музыкантов желудочка всегда найдется дирижер-любитель, который в отсутствие импульса от синусового узла подменит настоящего дирижера и возьмет его функции на себя. Как нарочно, этим дирижером-самозванцем чаще всего оказывается участок самого АВ-узла, который находится в желудочке, то есть во владении той самой первой скрипки. И она может взять и не пропустить к желудочкам сигналы, идущие от главного дирижера (синусового узла), чтобы в кои-то веки самой подирижировать и показать, на что она горазда. Но, увы, первая скрипка есть и остается не более чем любителем, у нее недостает опыта дирижирования, и она не может набрать таких оборотов, на какие способен ее профессиональный коллега – синусовый узел. Темпа недостаточно, кровоток ослабевает – человек чувствует себя усталым и разбитым. Под действием силы тяжести большой объем крови уходит в ноги. Пульс слабый, и, если мозг при этом недополучает крови, человек может потерять сознание; нехватка крови угрожает и другим органам.
АВ-узел, разумеется, небезосновательно начинает забастовку. У него есть на то причины, и они, конечно, никак не связаны с желанием понравиться. Некоторые медикаменты могут на время выводить АВ-узел из строя. Такие инфекции, как переносимый клещами боррелиоз или же сердечный инфаркт, могут его повредить, и даже очень надолго. Если АВ-узел уже не спасти, то врачи, чтобы дать импульс желудочкам, имплантируют кардиостимулятор. Теперь функцию выбывшей по болезни первой скрипки возьмет на себя искусственный стимулятор: он будет проводить токи от предсердий к желудочкам. Этот маленький прибор посылает постоянные электрические импульсы, чтобы сердце продолжало биться.
В принципе, кардиостимуляторы всегда могут взять на себя функции значительной части оркестра. И сам главный дирижер, синусовый узел, тоже может отказать, даже без саботажа со стороны первой скрипки. Если синусовый узел больше не посылает сигналов, его функцию способен выполнять электрод в правом предсердии.
Если музыканты совсем обленятся и будут передавать друг другу сигнал слишком медленно, то может случиться, что часть оркестра закончит играть какой-либо пассаж как раз тогда, когда другая часть только начинает музицировать. На практике это будет означать, что, когда полсердца, то есть один из желудочков, давно уже завершило насосную функцию – систолу, второй желудочек только приступит к работе. Легко представить, что такой режим менее эффективен и что такая асинхронная работа двух половин сердца дает дополнительную нагрузку.
Но и здесь неисправности можно устранить с помощью специального стимулятора. Просто проложить несколько кабелей, снабдив ими каждый из желудочков, и тогда сигналы из первых рядов оркестра, то есть от дирижера в правом предсердии, будут по этим кабелям одновременно передаваться в оба желудочка. Теперь музыканты обоих желудочков снова играют вместе – синхронно. Вот почему метод лечения с применением такого стимулятора называется ресинхронизирующей сердечной терапией (английское сокращение CRT – Cardiac Resynchronization Therapy).
Мерцание предсердий: Опасная зона – ушко сердца
Не считая экстрасистол, чаще всего встречающееся нарушение сердечного ритма – это мерцание предсердий. В Германии от него страдают порядка 1,8 миллиона человек, большей частью люди старше 65 лет. Вероятность развития заболевания выше у гипертоников, у полных людей и у тех, у кого сужены коронарные сосуды. Нарушение ритма не все замечают, иногда оно не проявляется никакими острыми симптомами. Но, к сожалению, оно опасно в любом случае.
При мерцании предсердий скрипки и альты нашего сердечного оркестра продолжительное время играют в быстром темпе, потому что кто-нибудь из них постоянно дает новый импульс. Они вообще больше не останавливаются и тоже попадают в состояние кругового возбуждения. Только теперь сигнал циркулирует внутри предсердий. Мерцание предсердий можно представить себе как исключительно быстрое, не очень сильное подергивание. Предсердиям больше не удается подобающим образом расширяться, принимать достаточное количество крови и затем, сокращаясь, сильным толчком посылать ее дальше в желудочки.
Хорошо, что в оркестре царит все-таки не полный хаос: первая скрипка – АВ-узел – сохраняет спокойствие. Она передает музыкантам из задних рядов, то есть желудочкам, лишь часть из того множества сигналов, что носится вокруг. Чаще всего сигналов все же очень много: симфония играется слишком быстро, сердце сильно бьется. Однако желудочки еще функционируют почти нормально. АВ-узел оберегает сердце от угрожающего жизни мерцания желудочков.
Кардиологи видят мерцание предсердий на ЭКГ. Они классифицируют болезнь по продолжительности приступов мерцания. В лучшем случае сердце меньше, чем за семь дней, само по себе возвращается к разумному ритму. Чаще всего это происходит в первые 48 часов, потом шансов все меньше. Но мерцание может продолжаться и месяцы, и годы, и даже всю жизнь.
Рис. 15
Помните, мы говорили про ушки сердца? Одно находится на левом предсердии, другое – на правом. При мерцании предсердий кровь здесь практически не движется и поэтому может свертываться. А если кровь мало движется, возникают тромбы. Если один такой сгусток сорвется с места и его унесет через предсердия в организм, то он может попасть в мозговую артерию и закупорить ее, и это, конечно, худший из сценариев. Так что мерцания предсердий опасаются, прежде всего, потому, что оно повышает риск инсульта и других эмболий. Во избежание возникновения сгустков пациентам назначают кроворазжижающие медикаменты. Некоторые лекарства могут еще и стабилизировать ритм.
Как призвать к порядку вошедших в раж музыкантов? В первую очередь надо завладеть их вниманием. Как? Издав еще более громкий звук. Для сердца таким звуком становится электрошок. Называется процедура кардиоверсией: пациенту дают легкий наркоз, после чего подвергают его сердце электрошоку. Все клетки сердечной мышцы одновременно деполяризируются. Музыканты прекращают играть и на момент затихают. Если все пойдет как задумано, синусовый узел может использовать этот момент, чтобы снова задать такт, и предсердия восстанавливают тогда свой ритм. Но иногда довольно быстро снова начинается круговое возбуждение, особенно если предсердия патологически увеличены, то есть круговым возбуждениям есть где разгуляться.
Но и это не беда. Предсердия в общей сложности вносят очень небольшую лепту в кровоток; самое важное, что желудочки, несмотря на мерцание предсердий, работают с нормальной частотой пульсаций, а значит, обеспечивают хороший кровоток. Чтобы сообщить АВ-узлу, сколько из постоянно обрушивающихся на него сигналов из предсердий он должен пропускать в желудочки, в распоряжении врачей есть некоторые препараты. Так что продолжительное мерцание предсердий необязательно влечет за собой понижение качества жизни.
Мерцание желудочков: Внимание, опасно для жизни!
Сами желудочки тоже могут стать жертвой стремительного кругового возбуждения. Тогда это уже острый медицинский случай, поскольку нарушена функция желудочков, которая имеет решающее значение для хорошего кровотока. Есть разные формы кругового возбуждения, которое на профессиональном медицинском жаргоне называется вентрикулярной тахикардией: одна более безобидная, а другая представляет непосредственную угрозу жизни. В более благоприятном варианте электрические импульсы еще проходят через желудочек сердца легкими волнообразными движениями. И если еще есть соответствующая волнообразная мышечная работа сердца, то, невзирая на нарушения ритма, кровоток будет. Пациент может оставаться в сознании, но будет ощущать скачки сердца и чувствовать себя вялым.
А при другой, более опасной форме вентрикулярной тахикардии электрические импульсы движутся хаотично, и желудочки в соответствии с этими неконтролируемыми сердечными токами лишь быстро и поверхностно подергиваются и, следовательно, слишком мало качают крови или в большинстве случаев вообще ее не качают. Таким образом, кровообращение разваливается. При мерцании желудочков всегда случается именно эта форма тахикардии, безобидного варианта в этом случае попросту нет.
Рис. 16
На кардиограмме видно, как сердце буквально бушует. При мерцании желудочков оно пытается произвести до 70 ударов в минуту. При таких быстрых и частых движениях ни о какой мощности насоса не может быть и речи. Для клеток сердечной мышцы мерцание желудочков означает тяжкий, изнурительный труд, им нужны кислород и энергия. Но свежая кровь не поступает и в коронарные сосуды тоже, так что дышать они не могут. Мерцание заканчивается остановкой сердца, а затем смертью, если пострадавшему не будет оказана помощь.
Пациентам с мерцанием предсердий обычно дают наркоз, но здесь в нем нет необходимости: тот, кто стал жертвой мерцания желудочков, теряет сознание. В этом случае более правильный инструмент – дефибриллятор. Он ударяет по сердцу электрошоком. Принцип действия тот же, что в случае мерцания предсердий. Сильный электрический импульс дает всем музыкантам сигнал замолчать, чтобы дирижер смог снова встать у руля. Однако при мерцании желудочков от успеха этой электрореанимации зависят шансы на выживание.