Но есть же, наверное, что-то, что на самом деле поможет предотвратить инсульт? Что же это тогда? Возможно, вы уже догадываетесь: жизнь без сигарет, здоровое питание, физическая активность, алкоголь в умеренном количестве – вот они, основные составляющие профилактики. Плюс к этому, своевременно лечить уже имеющиеся заболевания, такие как гипертония, мерцание предсердий или диабет. Хотя даже все это вместе не даст стопроцентной гарантии, но все же поможет удерживать риск на минимально возможном уровне.
Как в кино: Коварный шприц с воздухом
Вы о таком, вероятно, читали в криминальных романах или видели это в кинотриллерах: преступник убивает жертву, сделав укол шприцем, наполненным воздухом. Попав в сердце или в артерии, пузырьки воздуха действительно могут убить, потому что способны парализовать кровоток в сосуде. Когда воздушный пузырек оказывается в артерии, он мчится вместе с потоком крови, пока его не занесет в более узкие сосуды, где обязательно окажется место, которое он полностью собой заполнит. Тогда пузырек воздуха перекроет кровоток точно так же, как это может сделать плотный кровяной сгусток. Если такое произойдет в мозговой артерии, то будет инсульт.
Если шприцем ввести воздушный пузырек в вену, его потоком крови отнесет к правому предсердию, которое он парализует частично или полностью. Потому что, когда предсердие сократится, чтобы выпустить свое содержимое в желудочек, воздух будет вести себя иначе, чем кровь: он уплотняется, сжимается и, в отличие от крови, не дает вытолкнуть себя. Правое предсердие не сможет избавиться от пузыря, оно будет лишь безнадежно толкать этот воздух. Соответственно, оно станет качать меньше крови. Как и при слабом сердце, кровь в этом случае застаивается в организме, а организм при этом недополучает кислорода. Есть вероятность, что усилиями предсердия пара маленьких пузырьков все же оторвется и попадет в желудочек, но тогда они понесутся с общим потоком по кругу кровообращения и в каком-то месте закупорят сосуды.
Некоторые врачи считают, что опасность представляют уже 20 миллилитров воздуха в шприце, а другие полагают, что для того, чтобы убить кого-то инъекцией воздуха, его должно быть от 200 до 500 миллилитров. То есть убийце потребовался бы невероятно громадный шприц!
Воздух в кровеносных сосудах – это также ключевая проблема кессонной болезни (болезни водолазов). Она возникает, если водолаз слишком быстро поднимается на поверхность. Из-за перепадов давления растворенный в крови азот может образовывать пузырьки газа. В зависимости от того, сколько пузырьков образовалось и где они закупорили сосуды, кессонная болезнь может протекать в относительно мягкой форме с зудом и болями или принимать опасные формы – с потерей сознания и остановкой дыхания. К тому же сосуды в легких могут лопаться из-за пузырьков. Тяжелая форма кессонной болезни может даже закончиться смертельным исходом. Побороть кессонную болезнь поможет незамедлительно поданная водолазу доза кислорода. В тяжелых случаях пострадавших, если есть такая возможность, помещают в компрессионную барокамеру, где затем постепенным понижением давления симулируется медленное всплывание на поверхность воды.
Глава 9Водопроводчики
Коллеги-медики часто в шутку или немножечко свысока называют нас, кардиологов и кардиохирургов, водопроводчиками за то, что мы занимаемся прочисткой забитых трубопроводов (читай – коронарных сосудов) и прокладкой обводящих труб (читай – шунт). Но они так говорят явно из черной зависти к успехам и возможностям кардиологии. Ведь в настоящее время в распоряжении у медицины есть потрясающие средства для починки сердец. Кстати, наличие в кардиологии прогрессивных методов лечения, позволяющих кратчайшим, или, как говорят медики, минимально инвазивным, путем попадать в организм и решать серьезные проблемы с сердцем, – одна из причин, по которым я выбрал эту профессию.
Мы уже рассматривали сами методы в предыдущей главе. А как именно выглядит операция на сердце, например, по установке шунта? Как происходит трансплантация? Какие оперативные вмешательства проводятся в материнской утробе на еще не родившихся детях, которые иначе родились бы с пороком сердца? В этой главе я не только объясню операции, но и остановлюсь на том, какие существуют сердечные протезы и какие новые возможности появятся в последующие несколько лет.
Операция на открытом сердце? Для пациентов звучит пугающе, а для нас, медиков, это уже стало рутиной, хотя и очень сложной, ответственной. В 2015 году кардиохирурги в Германии провели около 128 000 операций. Шунты – один или сразу несколько – были установлены примерно 52 000 пациентам, и теперь их сердечные мышцы могут вновь полноценно снабжаться кровью. Примерно 32 000 раз медики меняли или «чинили» сердечный клапан. Это два самых часто проводимых оперативных вмешательства на сердце. С ними мы сейчас и познакомимся поближе.
Когда врачи устанавливают новый сердечный клапан или прокладывают шунт (это, кстати, более кропотливая работа), они должны остановить сердце. Потому что трудно ведь оперировать, если оперируемый объект постоянно скачет туда-сюда, как это делает бьющееся сердце. Лишь в редких случаях есть возможность проложить шунт, не останавливая сердце, и это колоссально упрощает операцию.
Сердце координирует последовательность своих движений с помощью электрических токов. Клетки сердечной мышцы производят эти токи, впуская в себя или испуская заряженные частицы. Когда врачам надо обездвижить сердце, они впрыскивают в коронарные сосуды жидкость, которая содержит большое количество калия и магния. В такой среде сердечные клетки теряют способность полноценно работать; они не производят токи, и насос останавливается. Жидкость к тому же очень холодная, что подавляет все процессы обмена веществ. Благодаря этому сердце может дольше обходиться без активного кровоснабжения. На этом месте я всегда думаю про то, что мы продукты ставим в холодильник как раз для того, чтобы они дольше сохранялись. Принцип действительно тот же: медленнее протекающий обмен веществ. Подобным замедлением, кстати, пользуются все звери, впадающие в зимнюю спячку. Ведь предельно замедленный метаболизм требует значительно меньше энергии, и, следовательно, организм может значительно дольше жить за счет своих резервов.
Работу сердца во время операции берет на себя сердечно-легочный аппарат (аппарат искусственного кровообращения). Через канюлю кровь из вен перед правым предсердием или же из самого предсердия отводится в аппарат. Там она протекает вдоль тонкой мембраны, которая выполняет задачу легких: здесь кровь насыщается кислородом. Затем она через канюлю снова попадает в организм, а точнее, прямиком в аорту. В аппарате искусственного кровообращения есть насос, который обеспечивает постоянное движение крови по кругу.
Кровяные пластинки и прочие виды сгустков, к сожалению, очень крепко держатся за стенки сосудов. Попав в аппарат, они при контакте с чужеродным материалом предполагают, что тут нужно срочно закрыть рану, поэтому прикрепляются и запускают процесс коагуляции. Чтобы отсрочить этот процесс, пациентам перед операцией дают щедрую дозу антикоагулянтов. Аппарат к тому же отфильтровывает из крови постоянно образующиеся сгустки. Поскольку путешествие по сердечно-легочному аппарату протекает более бурно, чем в живом сердце, то в турбулентном потоке кровяные клетки может буквально разорвать. Может также образовываться пена. Если при этом возникают пузырьки воздуха, это тоже опасно, потому что они, как говорилось выше, могут закупорить сосуд. Загубленные клетки, воздушные пузырьки и сгустки. Операция с участием такого аппарата – это, безусловно, большая нагрузка. У некоторых и без того тяжелобольных пациентов во время такой операции случается инсульт или инфаркт; примерно один из 100 в ходе оперативного вмешательства умирает.
Некоторым пациентам такие операции делать не решаются из-за заведомо высокого риска. Если в аорте сильный кальциноз – такую аорту врачи называют фарфоровой, – то подключать аппарат искусственного кровообращения слишком опасно. Вследствие введения канюли в сильно обызвествленный сосуд отложения во время операции могут высвобождаться и с потоком крови добираться до мозга, и тогда есть риск, что они вызовут инсульт. Если у пациента фарфоровая аорта, то остается единственная возможность оперативного вмешательства – катетер, проталкиваемый через сосуды. А большая операция на сердце в этом случае табу.
Создание такого сердечно-легочного аппарата со всеми необходимыми механизмами было по-настоящему смелым и гениальным шагом, открывшим возможность делать практически все практикуемые сегодня операции на сердце. Впрочем, даже этот аппарат, мне кажется, все равно более простой, если сравнивать с тем, что было создано «инженером» по имени эволюция.
Шунтирование: Будьте добры, пройдите сюда
Когда сосуды сильно сужены, врачи по возможности применяют медикаментозные меры. Следующий шаг – они пытаются расширить сосуд баллонным катетером и вставляют в него стент, чтобы поддерживать его в открытом состоянии. Но иногда все это уже не помогает, например, если в одной из сердечных артерий сразу несколько сужений подряд или если поражены несколько больших сосудов. Поскольку врачи не могут «прошить» стентами все сердце, они в таких случаях принимают решение проложить дополнительную дорогу (шунт, или по-английски bypass), то есть пустить транспортный поток в обход. Иногда за одну операцию они устанавливают сразу несколько шунтов.
Строительный материал хирурги берут из организма оперируемого. Как правило, они используют для этого две артерии грудной стенки, которые пролегают по внутренней стороне ребер. Их отделяют от изнанки грудной клетки и подсоединяют к коронарному сосуду. В этом случае реберные артерии (они пролегают непосредственно под ребрами) берут на себя задачу кровоснабжения грудной клетки. Если не хватает артерий грудной стенки, врачи дополнительно используют сосуд из предплечья. Чтобы не нарушать кровоснабжения в руке, позаимствовать можно одну из двух артерий предплечья. Эти новые обходные пути пришивают одной стороной к аорте, а другой – к закупоренному коронарному сосуду, место стыка располагает