Признаки и симптомы шизофрении весьма разнообразны. Это видно, когда мы сравниваем одного пациента с другим или рассматриваем одного и того же пациента в разные периоды. Изменения состояния одного пациента в разное время затрудняют отнесение пациента к определенной подгруппе шизофрении. Были предложены подтипы шизофрении, и они включены в DSM-IV, но попытки показать, что эти подгруппы характеризуются разными нарушениями интеллекта, были не слишком успешными.
Напротив, попытки найти группы симптомов, а не группы пациентов привели к значительным и применимым результатам. Тим Кроу первым предположил на основе теории, что признаки и симптомы шизофрении должны быть разделены на положительные и отрицательные — мы уже использовали это различие при описании болезни.
Положительные признаки аномальны, не должны присутствовать, они включают галлюцинации, бред, бессвязную речь, дезорганизованное поведение. Отрицательные признаки аномальны своим отсутствием, они включают бедность речи, ограниченность действий, тупость эмоций. Соответственно был выполнен ряд эмпирических исследований, чтобы определить, как положительные и отрицательные симптомы коррелируют друг с другом, когда их оценивают, делая срез группы больных с шизофренией. В этих исследованиях было выявлено три группы наборов признаков и симптомов, а не две, как предлагал Кроу. Первая группа, которую Петер Лиддл назвал «искажение реальности», состоит из бреда и галлюцинаций. Это классические симптомы психоза, они указывают, что пациент потерял контакт с реальностью. Вторая группа, названная «дезорганизация», включает бессвязную речь и неадекватные эмоциональные реакции. Это — положительные признаки аномальных мыслей и поведения. Третья группа, названная «психомоторное обеднение», состоит из обеднения речи, действий, тупых эмоциональных ответов. Это — отрицательные признаки аномального поведения. Существование этих трех групп было подтверждено с небольшими различиями в ряде исследований.
Важно помнить, что эти три синдрома относятся к группам признаков и симптомов, а не к подгруппам пациентов. Галлюцинации и бред образуют группу, и это значит, что если данный пациент сообщает, что у него галлюцинации, то он или она скорее всего будет иметь и бред. Однако наличие галлюцинаций ничего не говорит нам о том, будут ли у этого пациента наблюдаться бедность речи или дезорганизованное поведение. У некоторых пациентов может наблюдаться бедность речи и галлюцинации, и дезорганизованное поведение, а у других могут наблюдаться один или два подобных симптома. Для нас вопрос заключается в том, связаны ли определенные виды повреждений интеллекта с различными наборами признаков и симптомов.
Ответ не слишком четок, учитывая, что взаимосвязи между симптомами и интеллектуальной функцией не так уж сильны. Некоторые исследования, особенно малых групп, не обнаружили никаких связей. Тем не менее в более широких исследованиях такие связи были обнаружены. Мы уже упоминали о нашем исследовании с участием около 100 пациентов из Отдела здравоохранения Хэрроу. В этой группе низкий IQ был связан с бедностью речи (синдром психомоторной бедности) и дезорганизованной речью (синдром дезорганизации). Однако не наблюдалось связи между галлюцинациями и бредом и уровнем IQ. Когда выполнение многих тестов было изучено более подробно, были найдены различия в типе нарушений, связанных с синдромом обеднения и с синдромом дезорганизации. Ошибки пациентов с бедностью речи и действий носили характер упущений. Эти пациенты часто не отвечали в течение отпущенного промежутка времени. Например, при выполнении теста спонтанной речи один пациент смог назвать только трех животных за три минуты. Он прокомментировал это так: «Единственно кого я могу придумать — это гепард». Напротив, ошибки, связанные с синдромом дезорганизации, были ошибками отбора, то есть пациенты не могли удержаться от неправильных ответов. Например, другой пациент при выполнении задачи на спонтанную речь, произнес такую последовательность слов: «страус, утка, лебедь, озеро, чудовище Лох-Несса, бекон…». В этом примере слово «озеро» тесно связано со словом «лебедь», но не должно тут стоять, потому что не служит названием животного. Слово «бекон» здесь тоже не подходит, и трудно понять, почему пациент его выбрал, но это необъяснимое сочетание слов типично для несвязной речи, которая иногда наблюдается при шизофрении.
9. Спонтанные рисунки пациентки с сильно дезорганизованным поведением. Ее обследовали Йоже Енстерле и Янез Млакар в госпитале Университета Любляны. Текст на рисунке состоит из слов на словенском, английском и немецком языках.
Мы считаем, что связи, обнаруженные между этими симптомами, и выполнением нейропсихологических тестов, дают нам лучшее понимание некоторых особенностей шизофрении. Этими свойствами являются нарушения исполнительской функции, которые можно наблюдать у некоторых неврологических пациентов после повреждения коры в лобной доле, и, кроме того, пациенты с шизофренией с такими свойствами демонстрируют такую же схему повреждений в нейропсихологических тестах, как пациенты с нарушениями в лобной области. Эти наблюдения дают ключ к когнитивным дефектам, которые лежат в основе некоторых аспектов шизофрении, а также к их возможной нервной основе.
Некоторые исследователи предположили, что эти проблемы с исполнительскими функциями служат ядром шизофрении. Эти нарушения мало меняются с течением времени и могут быть обнаружены в большей или меньшей степени у всех пациентов. Но не наблюдается явной, очевидной взаимосвязи между этими нарушениями и галлюцинациями и бредом, которые все же являются ключевыми особенностями, лидирующими в диагнозе шизофрении. Как мы видели, выполнение стандартных нейропсихологических тестов как будто не связано с этими симптомами. Более того, тип галлюцинаций и бреда, описанный пациентами с шизофренией, редко наблюдается у пациентов с известными аномалиями мозга. Мы вернемся к этому в главе 7.
Высокий ум безумию сосед,
Границы твердой между ними нет.
Мы привели данные о том, что люди с диагнозом шизофрении обычно плохо выполняют целый ряд психологических тестов, в особенности те, которые требуют нового и гибкого подхода. Как это можно совместить с широко распространенным представлением о том, что существует тесная связь между безумием и гениальностью? Самым характерным свойством гения, в частности безумного гения, является новизна его вклада в искусство или науку. Но вид тестов, которые пациенты с шизофренией выполняют плохо, точно тот же, который требует минимальной степени творчества, например тест на спонтанную речь. Может быть, некоторые их проблемы с исполнением могут помогать творчеству? Возможно, особый вид творчества возникает из наблюдаемых связей, где никто из нас ничего не видит, или из ответов, которые мы подавляем, считая их неподходящими.
10. «Автопортрет. Медитация». Автор Чарльз Альтамонт Дойль (1832–1893). Дойль изобразил несколько странных фантазий и сцен ночных кошмаров, часто с изображением эльфов. Он выставил ряд акварелей и рисунков карандашом и тушью в Королевской шотландской академии. Дойль иллюстрировал книгу Джона Баньяна «Путешествие пилигримов», сделал несколько иллюстраций для «Лондон Сосайети» и юмористических книг. Его интерес к оккультизму был унаследован его сыном, писателем сэром Артуром Конан Дойлем. Это интроспективное исследование было выполнено после того, как эпилепсия и алкоголизм привели к помещению Чарльза Дойля в Королевское убежище для лунатиков Монтроз.
Существует много хорошо известных примеров творческих личностей, которые были безумны, — Винсент Ван Гог, Роберт Шуман, Фридрих Ницше, вот первые имена, которые приходят на память. Но очень трудно узнать, какие формы безумия могли быть у этих людей. В 1987 г. Ненси Андреасен обследовала 30 известных современных писателей и их родственников. У писателей уровень нарушений психики был выше, чем можно было ожидать, но это были главным образом аффективные расстройства с преобладанием биполярных расстройств, то есть перемежающиеся периоды эйфории (мания) и депрессии. Если говорить о любом проявлении нарушений настроения, то 80 % писателей страдали от приступов в те или иные моменты, но ни один из этой группы не страдал шизофренией.
Такие же результаты получил Арнольд М. Людвиг, обследовавший примерно 1000 человек, которые занимались целым рядом творческих профессий. Эти исследования можно критиковать на том основании, что творческий уровень участников был в пределах нормы, а не на уровне гения. Но этот критерий нельзя применить к Кей Джемисон, которая писала об известных британских и американских писателях и художниках, включая Байрона, Теннисона, Мелвилла, Уильяма и Генри Джеймсов, Кольриджа, Хемингуэя и Вирджинию Вульф. Она также пришла к выводу, что безумие у этих и многих других людей с высоким творческим потенциалом проявлялось в форме маниакально-депрессивного психоза, а не шизофрении.
Как мы уже отметили, различия между этими формами психоза являются в некоторой степени произвольными, поскольку независимые биологические маркеры еще только предстоит найти. Сейчас все сошлись на том, что существует некоторая связь между творчеством и безумием, но предположение о том, что безумием является маниакально-депрессивный психоз, а не шизофрения, нужно применять с осторожностью. В некоторых случаях аргумент становится опасно однолинейным. Мы слышали разговоры о том, что подозрение в шизофрении в случае Вирджинии Вульф (одним из симптомов у нее было то, что она слышала голоса) может быть отброшено, потому что шизофрения так редко встречается у пишущих авторов. Тем не менее есть несколько творчески одаренных людей, которые все-таки страдали шизофренией в ее современном определении. Сейчас хорошо известен случай Джона Неша по фильму «Прекрасное сознание». Его пионерские разработки в теории экономических игр дали ему Нобелевскую премию, но он явно страдал от параноидальной ш