[41].
Несмотря на это заявление, американская психиатрия претерпела унижение, отголоски которого чувствовались и за пределами США. Атакуемые со всех сторон и неудовлетворенные первыми двумя изданиями DSM, члены Американской психиатрической ассоциации сформировали группу, которая в конце концов издаст в 1980 году DSM-III.
Да, на первый взгляд такая реакция не кажется радикальным поворотом в науке. Но никогда, ни до, ни после, третья часть франшизы не становилась такой сенсацией. Именно в этот год психиатрия (если точнее – биомедицинское ее течение) восстала, как феникс из пепла, и заявила свои права на понимание человеческого разума.
Оглядываясь назад, уже нелегко понять, как произошел этот грандиозный сдвиг. Надежность диагнозов в клинической психиатрии все так же осталась (и остается до сих пор) под большим вопросом[22]. И все же DSM-III предложило миру кое-что менее осязаемое, но на поверку чрезвычайно важное: оно наконец-то выглядело, как порождение науки. На его страницах не было больше затхлого фрейдизма и психаналитического диалекта, к которому так надолго пристрастилась психиатрия. Вместо этого появились детальные, развернутые и очень конкретные диагностические критерии для каждого расстройства вкупе с удобными таблицами и списками.
Возьмите, к примеру, депрессию. В DSM-II она звалась «депрессивным неврозом» и описывалась так: «проявляется в чрезмерной депрессивной реакции на внутренний конфликт или определенное событие в жизни по типу потери любимого или ценного имущества»[42]. В противоположность этому описание «клинической депрессии» в DSM-III занимало несколько страниц, включая детальную памятку. Чтобы попасть под это определение, пациенту необходимо было продемонстрировать как минимум пять различных симптомов. Одним из них должно было обязательно быть сниженное настроение, и наряду с ним еще четыре симптома (из восьми возможных) вроде потери аппетита, бессонницы, апатии, суицидальных мыслей и так далее[43]. Эти симптомы должны были проявляться почти каждый день в течение хотя бы двух недель. Также детально были прописаны критерии, исключающие депрессию. Все это очень четко: простым языком написано, что такое депрессия и что ею не является. То же для маниакально-депрессивного расстройства. То же для шизофрении.
И на первый взгляд все это в высшей степени разумно. Так же как было разумно – и, безусловно, необходимо, – что в 1974 году (в шестой редакции DSM-II) гомосексуальность была наконец исключена из списка психических расстройств.
Но вопрос, который нам нужно задать: как, собственно, принимаются эти решения? Почему депрессия определяется наличием пяти симптомов, а не четырех или шести? Почему две недели, а не два дня, не два месяца? Почему в 1973 году гомосексуальность – болезнь, а в 1974 – уже нет?
Это все хорошие вопросы, потому что они приводят нас к критике DSM и в конечном счете выявляют ключевой недостаток в самом фундаменте психиатрии.
«Я обычно провожу такую аналогию: в XVII веке несколько деревенских жителей могли собраться и единогласно заключить, что их соседка – ведьма». Это слова клинического психолога и писательницы Люси Джонстон, мы уже встречались с ней на страницах этой книги, когда говорили о стигме. Она еще утверждала, что самый надежный способ избавиться от стигмы – отменить психиатрические диагнозы. Как и Джеймс, она не особенно доверяет названиям для таких вещей. На самом деле она считает, что и вещей-то никаких нет. «Когда-то давно существовал тренд на разоблачение ведьм, – поясняет она. – Вероятно, все жители деревни могли быть твердо уверены, что старушка, живущая на отшибе со своими кошками и метлой, – ведьма. Так что это заключение, на которое можно полагаться. Но разве можно сказать, что они в самом деле распознали ведьму?»
Доктор Люси Джонстон говорит о разнице между научными концепциями «надежности» (которая говорит лишь о согласованности, постоянстве результатов или мнений) и «достоверности» (если по-простому: как утверждение отражает объективную реальность). «Можно убедить всех вокруг, что у человека шизофрения, – продолжает Джонстон, – хотя на практике обычно невозможно даже это. Но, предположим, вам удалось. Значит ли это, что вы идентифицировали нечто реальное? DSM добивается только надежности, но никак не достоверности. Мы понятия не имеем, отражают ли наши диагнозы хоть что-то реальное. Я считаю, что не отражают».
Нам может быть сложно переварить эту информацию. Такие термины как депрессия, синдром дефицита внимания, шизофрения широко используются как в СМИ, так и в повседневной жизни, и ни у кого не возникает вопросов. Как эти слова могут не отражать реальности?
Или более конкретно: как эти слова могут не иметь ничего общего с материальными вещами в нашем мозге или генетическом коде?
Само собой, нигде чаще не используют психиатрические диагнозы, чем в профильной больнице. Когда я работал медбратом в психиатрической клинике, во время пересменки (именно тогда случаи пациентов обсуждаются всей командой) диагноз человека часто был первым, что о нем говорится, вместе с именем и отделением: «Мохаммад Х., третье отделение, долгая история параноидальной шизофрении…», «Джейн И., свободное посещение, похоже на первое проявление биполярки…» и так далее.
Я ни в коем случае не хочу сказать, что оглашение диагноза – это все, что можно услышать на пересменке. Вовсе нет. Много времени уделяется обсуждению того, как люди себя чувствуют, планам ухода, назначению препаратов и оценке рисков. Но диагноз человека совершенно точно занимал доминирующую позицию, объявлялся в самом начале, наряду с такими реальными и конкретными вещами, как полное имя и местонахождение. Это что-то да значит, правда?
Чтобы ответить на эти вопросы, Люси Джонстон подчеркивает важное различие между симптомом и признаком какого-либо заболевания[44].
Симптомы – это те жалобы, с которыми человек приходит к врачу или фармацевту, что-то вроде тошноты, болей, усталости и тому подобного. Часто симптомы исключительно субъективны по своей натуре. Представим, например, что человек приходит на прием к врачу, потому что все время хочет пить, несмотря на нормальное потребление жидкости. Это субъективный симптом: у нас пока нет инструментария, чтобы подтвердить или опровергнуть аномальную жажду пациента. Вместо этого мы верим пациенту на слово и начинаем думать о возможных причинах.
Можно также спросить у пациента, происходило ли еще что-то необычное в последнее время. И, скажем, пациент и правда испытывал другие симптомы: он все время устает, и, если подумать, то он немного потерял в весе. В этот момент врач (поскольку он понимает, что он всего лишь малюсенький кусочек книги о «психическом расстройстве» и потому пора заканчивать с этим примером) начинает склоняться к диагнозу сахарный диабет.
Но такой диагноз ставится не только на основе субъективных симптомов. Любой врач проверил бы свое предположение, назначив анализы, которые выявят признак болезни, который, в отличие от многих симптомов, может быть подтвержден другими людьми. Обычно признаком болезни является показатель, который можно сравнить с объективной нормой.
Так что в нашем случае признаком болезни может стать повышенный уровень глюкозы в крови, который объективно можно подтвердить тестами.
Очень важно здесь то, что установлена биологическая причинно-следственная связь между признаком и симптомом. Повышенный уровень глюкозы вызван сниженной чувствительностью тканей и нарушением выработки глюкозы. Это, в свою очередь, означает, что телу необходимо сжигать больше собственного жира и мышц, чтобы производить энергию – отсюда усталость и потеря веса.
Я не хочу сказать, что мы полностью понимаем механизмы сахарного диабета. Как и в случае с большинством заболеваний, наше понимание развивается со временем, и в последние годы были открыты новые причины повышения уровня глюкозы в крови (признаки признаков, так сказать), что позволило начать испытания новых способов лечения. И все же именно понимание связи между симптомом и основополагающей биологической причиной является фундаментом всей клинической диагностики за одним-единственным исключением – психиатрия.
«Мне кажется, что мы недостаточно говорим о том, – сетует доктор Люси Джонстон, – что нет твердых доказательств тому, что все эти психиатрические проблемы – или, по крайней мере, большинство из них – результат конкретного нарушения в теле или головном мозге».
Честно говоря, за все годы работы в психиатрической клинике я ни разу не видел, чтобы Мохаммаду Х. или Джейн И. назначили МРТ или анализ крови, чтобы подтвердить шизофрению или биполярное расстройство.
Ни единого раза.
Потому что это невозможно. Не существует таких анализов[23]. И этот недостающий кусочек пазла неизменно ставит под большой вопрос научное обоснование психиатрических диагнозов.
После издания в 2013 году нового руководства – DSM-5 – Томас Инсел, руководитель Национального института психического здоровья (самой крупной организации, исследующей вопросы психического здоровья), написал:
Задача нового руководства, как и предыдущих его изданий, заключается в создании общепринятого языка для описания психопатологий. Несмотря на то, что DSM иногда сравнивают с «Библией» в своей области, это в лучшем случае словарь, предоставляющий определенные ярлыки и их описания. Полезность каждого издания DSM исчерпывается «надежностью» – тем, что специалисты будут одинаковым образом использовать терминологию. Недостаток же DSM – в отсутствии достоверности… Люди, страдающие психическими расстройствами, заслуживают лучшего