[45].
Столкнувшись с этим мнением и шквалом схожей критики со всех концов профессионального поля, глава выпускающего комитета DSM-5, доктор Дэвид Купфер, признал:
В будущем, мы надеемся, мы научимся определять расстройства с помощью биологических и генетических маркеров с полной надежностью и достоверностью. И все же это будущее, предвкушаемое еще с 1970-х годов, остается достаточно отдаленным. Мы десятилетиями говорили пациентам, что ждем обнаружения биомаркеров. Мы ждем до сих пор[46].
Все это ставит перед нами резонный вопрос. Если психические расстройства не определяются (известными нам) биологическими причинами, то чем они вообще определяются? Мы также можем вернуться к вопросу, который задавали выше: как так выходит, что вчера гомосексуальность – расстройство, а сегодня – уже нет? И каким образом диагностические критерии стали настолько более точными (по крайней мере со времен DSM-II)?
Короткий ответ (он же длинный ответ, это иногда сбивает с толку) заключается в том, что мы более-менее выдумываем критерии на ходу.
Ну, или группы влиятельных психиатров выдумывают критерии на ходу. Прорыв, который совершило издание DSM-III, во многом заслуга доктора Роберта Спитцера, собравшего группу коллег-единомышленников, чтобы решить вопрос о внесении и исключении (в основном добавлении) определенных расстройств в руководство DSM, а также согласовать определения и диагностические критерии этих расстройств[24].
Выражаясь иначе: комитет решает, что мы будем называть психиатрическим расстройством.
Такие комитеты и консультирующие их люди будут, несомненно, опираться на то, что они наблюдают в своей клинической практике. Но также невозможно отрицать, что на их решения будут влиять и другие факторы – политические, социальные или экономические. Именно поэтому гомосексуальность перестала быть болезнью – просто пришли новые времена. Точно так же набравший силу феминизм ответственен за удаление из пересмотренного издания DSM-III 1987 года диагнозов «предменструальный синдром» и «мазохистическое расстройство личности» (читай: ты сама виновата в бытовом насилии)[47].
В интервью 2007 года психиатр и писатель Дэниел Карлат спросил доктора Роберта Спитцера о том, как именно его команда решила, что человеку нужно продемонстрировать как минимум пять симптомов, чтобы получить диагноз «клиническая депрессия». Спитцер лукаво улыбнулся и ответил: «Потому что казалось, что четыре – это недостаточно. А шесть было уже чересчур»[48].
Что ж, интуитивно с этим можно согласиться. Конечно, гомосексуальность – не болезнь. Не стоило вообще запихивать ее в эту категорию. И пять – очень приятное, полное число (надеюсь, вы получите удовольствие, прочтя пять историй, приведенных в этой книге).
Но не нужно путать все это с наукой. DSM – это, пользуясь словами бывшего директора Национального института психического здоровья доктора Стивена Займана, «страшный сон любого ученого»[49].
Несмотря на все сказанное, нельзя назвать все психиатрические диагнозы абсолютно произвольными. Это не так. Диагнозы – это названия, данные определенному комплексу переживаний и поведения, которые достаточно часто проявляются все вместе.
Школьник, которому часто тяжело фокусировать внимание на учителе, также может легко отвлекаться на происходящее вокруг. Ему может быть непросто следовать инструкциям. Ему может быть тяжело дожидаться своей очереди, и потому он перебивает одноклассников, непрестанно ерзая на стуле. Такого поведения в комплексе часто бывает достаточно, чтобы поставить диагноз СДВГ. Подобным образом ставится почти любой психиатрический диагноз. Испуганный подросток, который утверждает, что слышит голоса, говорящие ему причинить себе вред, может также иметь тревожные и странные мысли. Его преследуют соседи. В его мозг телепатически передают идеи. У него нет социальной жизни, он апатичен, его родители утверждают, что он растерял все свои амбиции. Подобные истории звучат настолько часто, что можно говорить о паттерне, о закономерности и концепции – ее мы и называем шизофренией.
Подвох диагностического процесса состоит в том, что у этих паттернов совсем не редко оказываются весьма размытые границы. Человек, в голову которому приходят мысли, типичные для так называемой «шизофрении мышления», может также испытывать чувства, обычно ассоциируемые с так называемым «биполярным расстройством» или с «депрессией». Это отчасти объясняет, почему столь многим пациентам на протяжении жизни ставят разные диагнозы. Также стоит об этом помнить, когда мы думаем о причинах поразительно быстрого увеличения числа «психических заболеваний». В DSM-I было описано 128 психических расстройств, которыми может страдать человек. DSM-III добавил к списку еще сотню, но на этом никто не остановился. В DSM-5 расстройств уже 541.
Что-то выглядит немного как шизофрения и немного как биполярное расстройство? Вуаля: шизоаффективное расстройство.
Возможно, кто-то испытывает симптомы, типичные для конкретного расстройства, но им немного недостает интенсивности? Ничего, всем можно поставить диагноз. У вас не совсем еще клиническая депрессия? Поздравляю – дистимия. Что-то не так, но еще не биполярное расстройство? Это циклотимия. Можно привести фразу, которой часто пользуются критики психиатрической диагностики: на всех найдется диагноз. Фармацевтические компании также оказали влияние на этот феномен. В то же время некоторые академики не считают совпадением, что этот процесс начался в эпоху Тэтчер и Рейгана, а также в момент усиления неолиберальной политики, направленной на переклассификацию граждан в потребителей и характеристику бедности как вины бедных.
Мы знаем наверняка, что крайняя нищета и социальное неравенство негативно влияют на наше психическое состояние, и нет нужды говорить, что эти факторы неразрывно связаны с политикой. Увеличение числа психиатрических диагнозов может – по крайней мере, в какой-то степени – служить интересам влиятельных политиков. Лучше путь миллениал, отдающий две трети своей нестабильной зарплаты за аренду затхлой комнатенки в доме с другими такими же бедолагами, считает, что у него «паническое расстройство», чем ищет причины проблем в другом месте.
Сегодня психиатрические диагнозы в чем-то похожи на модные бренды – в этом сезоне популярны[25] «депрессия» и «тревожность», их продвигают и монетизируют, публикуя огромное количество книг по «самопомощи», разрабатывая новые способы лечения. В то же время менее популярные бренды вроде так называемого расстройства личности не получают финансирования – так выковывается очередной виток неравенства.
Я лично считаю, что Стивен Фрай довольно точно сказал, что «наклеивание подобных ярлыков больше говорит о состоянии общества, чем о человеческом разуме». Он говорит здесь о собственном опыте – ему ставили и диагноз «биполярное расстройство» и циклотимию. Сам Фрай выразился, как всегда, поэтично: «Бабочка не перестанет летать, назови ее монархом, птичкой или Danaus plexippus. Названия важны, но иногда они мешают осмыслению»[26].
Доктор Люси Джонстон и ее единомышленники также считают, что, кроме антинаучности методов постановки психиатрических диагнозов, существует еще одна проблема. Описанные в различных руководствах «симптомы» обычно состоят из мыслей, чувств и поступков «пациента», и сложно бывает провести границу между «нормальным» и «ненормальным».
Даже высокопрофессиональные специалисты могут иметь разные точки зрения (и обычно так и бывает) на, например, то, каков «подобающий» уровень внимания у ребенка, и, соответственно, ставят детям диагноз СДВГ по-разному.
Наши мысли и чувства и так являются крайне субъективной материей, а специалисты в области психического здоровья вынуждены добавить еще один уровень субъективности, чтобы составить собственное суждение. Детский и подростковый психиатр-консультант Сами Тимими объясняет: «Когда врач заявляет, что пациент в клинической депрессии, или у него СДВГ, или биполярное расстройство, или что угодно еще, он не только превращает свое субъективное мнение во что-то наукообразное, он как бы овеществляет его – делает нечто эфемерное непоколебимым фактом». Так появляются своего рода «психические шоры»: объяснение тех или иных событий с помощью психиатрического диагноза выходит на первый план, а другие версии происходящего остаются без внимания. Так, например, если человек верит, что СДВГ – это «реальная» болезнь, существующая в его мозге и потенциально неизлечимая, то этот человек – и все его знакомые – будут действовать в соответствии с таким убеждением. Это самоисполняющееся пессимистическое пророчество[50].
И нигде этот риск не выше, чем в случае с так называемой шизофренией. «Как только звучит слово шизофрения, мы перестаем искать, – рассказывает Джонстон. – У нас появляется псевдообъяснение, и мы не смотрим глубже. Сегодня совершенно неприемлимо с профессиональной, этической и научной точки зрения говорить о таких диагнозах как о факте».
С этим аргументом я иду к профессору сэру Робину Мюррею, психиатру, который считается ведущим в Британии специалистом по шизофрении. Мы еще обратимся в свое время к его собственным исследованиям, но на мой вопрос о проблеме дианостики он отвечает однозначно: «Хотя я всю жизнь посвятил исследованию шизофрении, – говорит он мне, – я не думаю, что она существует как отдельный конкретный феномен. Я бы ни за что не сказал пациенту, что у него шизофрения. Это во многих смыслах просто оскорбление. Я скорее бы сказал человеку, что у него повышенная уязвимость к тому, что психиатры называют психозом». Такой взгляд на шизофрению – как на крайнюю точку «спектра психозов» – широко распространен среди специалистов по психическому здоровью и исследователей, с которыми мне довелось работать. Возможно, дело здесь также в том, что я британец и работал именно в Британии. Как и до издания