Такой экстремальный уровень институционального расизма, к счастью, уже не наблюдается в системе психиатрической помощи. Но сделано еще далеко не все. Одна из проблем в Великобритании связана с персоналом больниц. В упомянутом выше исследовании говорится также о том, что сегодняшние клинические психологи чаще всего – белые женщины. Они не проходят обязательной подготовки в сфере «транскультурной терапии» и не всегда имеют глубокое понимание специфических проблем дискриминации и расизма. В результате пациенты из числа этнических меньшинств реже проходят (или им просто реже предлагают) такую терапию, которая могла бы нивелировать необходимость госпитализации.
Так что мы имеем целый комплекс причин, по которым такие люди как Амит чаще удерживаются и принудительно лечатся, чем белые люди с похожими психотическими симптомами.
А теперь давайте обратим внимание на то, почему мы вообще кого-то (вне зависимости от расы и культурной принадлежности) лечим лекарственными препаратами, а также посмотрим, как, собственно, работают антипсихотические лекарственные средства.
Для начала, полезно будет окунуться в историю. Судя по всему, 1952 год был для психиатрии поворотным. Тогда не только – как мы узнали раньше – вышло первое издание DSM, но также весной в больнице Святой Анны в Париже известный французский психиатр Жан Деле вместе со своим ассистентом Пьером Деникером начал вводить самым возбужденным психотическим пациентам недавно синтезированное химическое соединение – хлорпромазин. Это был второй по важности момент в истории современной психиатрии, и последствия его продолжают влиять на судьбы людей с диагнозом «шизофрения» по сей день. И, если уж на то пошло, на судьбы целого сонма людей с другими психопатологическими проблемами, вроде депрессии и тревожного расстройства.
Хлорпромазин, первый в мире так называемый антипсихотический препарат, происходит из интересной «семьи». Его родственники фенотиазины начинают свою историю в 1876 году, когда немецкий химик Генрих Каро синтезировал производное фенотиазина, чтобы использовать его в составе дешевых красителей в текстильной промышленности. Он назвал краситель «метиленовый синий»[39], [40]. В последующие десятилетия фенотиазин и его производные служили удивительно разнообразным целям: их использовали как инсектициды, лекарства для избавления от паразитических червей и в 1949 году как антигистамин, впервые примененный на практике хирургом-новатором французского флота Анри Лабори.
Лабори – который очень по-французски также был философом и литератором – строил теории об антигистаминных свойствах недавно синтезированного производного фетотиазина – прометазина. Он считал, что этот препарат можно использовать для лечения пациентов с постоперационным шоком: весьма тяжелым и иногда смертельным состоянием, характеризирующимся ускорением сердечного ритма, холодным потом и резким падением артериального давления, которое, в свою очередь, вызвано чрезмерным высвобождением гистамина – реакцией на появление открытых ран. Лабори успешно опробовал прометазин во время операции и заметил, что, помимо проявления полезных качеств антигистамина, препарат также успокоил пациента – по всей видимости, у него были и обезболивающие свойства. Прометазин вызывал у пациентов то, что хирург поэтично окрестил «эйфорическим покоем»[96]. Исследователи французской фармацевтической компании Rhône-Poulenc, синтезировавшие прометазин, узнав об открытии Лабори, создали еще более мощный препарат – так на свет появился хлорпромазин.
Повторюсь, первыми опробовали новое лекарство хирургические пациенты. Французские хирурги с энтузиазмом докладывали о мощном анестетическом эффекте и «сумеречном состоянии», в которое погружались пациенты[97]. Тот же Анри Лабори затем выдвинул предложение о возможности использовании хлорпромазина в психиатрии, а когда Жан Деле и Пьер Деникер опробовали препарат на практике, результаты оказались ошеломляющими. Пациенты, охваченные ажитацией и страхом, внезапно стали казаться спокойными, пассивными и безмятежными. Использование хлорпромазина быстро распространилось по больницам Европы – оттуда приходили похожие отчеты. Британский психиатр, доктор Антон Стивенс, описал действие препарата словами «сонливость» и «психическая индифферентность», что было весьма полезно для «устранения нарушений поведения»[98].
Конечно, эти признаки не стоит принимать за возвращение пациента в «нормальное состояние». Совсем нет. Вот как Деле и Деникер описывают пациентов, принявших новый препарат:
«Сидящий или лежащий в своей постели пациент неподвижен, часто бледен, его веки слегка опущены. Большую часть времени он молчит. Если ему задают вопрос, он отвечает с задержкой, медленно, безразличным монотонным голосом, немногословно, а затем снова замолкает. Без исключений, ответ пациента в целом разумен и уместен, что демонстрирует сохранность внимания и рефлексии. Но очень редко он берет на себя инициативу и сам задает вопрос, он не выражает никакой озабоченности, желаний или предпочтений. Пациент обычно осознает коренное улучшение, связанное с приемом препарата, но не находится в состоянии эйфории. Очевидная индифферентность или задержка реакции на внешние стимулы, эмоциональная и аффективная нейтральность, упадок инициативности и заинтересованности без изменений в сознании, осведомленности и интеллектуальных способностях составляют психический синдром, вызванный таким лечением»[99].
Мне кажется, что термин «психический синдром» очень здесь уместен. Очевидно, что Деле и Деникер пришли к заключению, что, каковы бы ни были синдромы пациентов до принятия хлорпромазина, они не излечивались, но заменялись другим – вызванным препаратом.
Нельзя сказать, что новый синдром не был предпочтительнее для многих пациентов, чем те ужасы, что они переживали до него. Я не сомневаюсь, что часто люди с радостью шли на прием препарата (хотя очень сложно найти свидетельства от первого лица, относящиеся к этому времени). Я просто хочу подчеркнуть, что выбор стоял не между «психозом» и «нормальностью», а между «психозом» и «сумеречным состоянием».
Важно также отметить, что никто не описывал хлорпромазин как антипсихотик – и не говорил о его антипсихотических свойствах – в этот начальный период его применения. Деле и Деникер называли его «нейролептиком» (от греч. «берущий, схватывающий»). Та же картина наблюдалась в Европе. В США же предпочли более прямолинейное описание: «сильный транквилизатор». Превалировало мнение (как зафиксировали американские психиатры Джоэль и Чармиан Элкес), что психотические симптомы продолжали манифестировать, но «пациенты становились тише, расслабленнее, их меньше тревожили галлюцинации и бред»[100].
И только в 1961 году хлорпромазин (к этому времени его торговыми названиями стали в Европе «Ларгацитил», а в США – «Торазин») впервые описали как «антипсихотическое средство» – термин, введенный канадским ученым-психиатром Хайнцем Э. Леманном, которого многие считают отцом современной психофармакологии[101]. Это новое определение набрало обороты и теперь используется повсеместно для описания хлорпромазина и последующих поколений похожих лекарственных средств. Критики психофармакологии утверждают, что это описание только вводит людей в заблуждение. Как, впрочем, и термин «антидепрессант». Мы поговорим о том, почему так происходит, чуть ниже.
То же Хайнц Леманн придумал термин «экстрапирамидный» для описания самых распространенных и изнуряющих побочных эффектов хлорпромазина. В них входят острая дискинезия и дистонические реакции, поздняя дискинезия, паркинсонизм, акинезия и акатизия.
Для многих читателей эти слова будут незнакомы. Но вам повезло – к вашим услугам лицензированный медбрат, который все прояснит.
Дискинезия – это непроизвольные ритмичные сокращения больших групп мышц. Поздняя дискинезия подразумевает такие сокращения в языке, губах и лице. Это приводит к смыканию челюстей, непроизвольным жевательным движениям и движениям губами. Дистония, в отличие от дискинезии, – это постоянное сокращение мышц, вызывающее крайнюю скованность, аномальные положения тела и сложность в совершении движении. Акатизия – тоже расстройство движения, но выражается оно в навязчивом чувстве невозможности сидеть на месте, неусидчивости. Люди с этим симптомом часто не могут сидеть спокойно, постоянно ерзают, ходят по комнате или раскачиваются взад-вперед. Акатизия – почти полная противоположность акинезии, она характеризуется частичной или полной невозможностью двигаться. Все вместе эти симптомы называют паркинсонизмом, потому что все те же симптомы могут наблюдаться у людей с болезнью Паркинсона.
В психиатрических клиниках, где черный юмор является частью культурного ландшафта, эти симптомы известны как «ларгацитиловая трясучка» (или «торазиновая трясучка» – в США). Есть какая-то жестокая ирония в том, что симптомы, которые благодаря стереотипам ассоциируются с безумием – беспокойство, раскачивания, хождение из угла в угол и так далее, – на самом деле вызываются лекарствами.
Я также думаю, что в некоторой степени ироничен сам термин «побочные эффекты». Мне кажется, было бы честнее и правильнее говорить о желательных и нежелательных эффектах препарата. Причина кроется в том, что сказал мне как-то Джеймс (солдат). Вы можете помнить, что в его первый визит в больницу ему назначили хлорпромазин. Джеймс ужасно страдал из-за вызванных препаратом негативных эффектов и сказал мне, что они для него лично перевешивали пользу.