Методические рекомендации в медицине
Несколько лет назад одному из наших близких друзей (назовем его Пол) поставили диагноз: гипертония. Семейный врач (назовем его доктор Джонс) посоветовал Полу начать медикаментозное лечение и выписал мочегонное, однако улучшения не наступило; давление по-прежнему оставалось высоким. Через месяц Джонс назначил нашему другу еще один препарат – блокатор кальциевых каналов, и почти с тем же успехом.
Отсутствие результатов сбивало врача с толку. Через три месяца регулярных визитов к врачу показатели давления снизились очень незначительно и оставались выше нормы. Никто не понимал, что делать дальше. Пол был встревожен, доктор Джонс также не находил себе места от беспокойства, в том числе и потому, что Пол – человек отменного здоровья, сравнительно молодой. Врач уже начал задумываться о назначении третьего препарата.
Так совпало, что Полу в это время пришлось переехать в другой город, где он обратился к местному врачу общей практики (назовем его доктор Смит). Пол рассказал ему историю продолжительной борьбы с гипертонией, на что доктор Смит сразу ответил: «Купите себе тонометр, посмотрим, какие показания у вас будут дома. У меня нет уверенности, что вы и в самом деле страдаете от высокого давления. Возможно, у вас просто синдром боязни врачей: давление повышается, как только вы переступаете порог клиники».
Пол так и поступил, и, разумеется, дома его показатели находились в пределах нормы. С тех пор никаких проблем не наблюдалось. Через месяц, после того как доктор Смит рассказал о «синдроме белого халата», давление у Пола перестало подниматься и при визитах к врачам.
Одна из основных задач медика – поставить диагноз, определить, действительно ли пациент болен, и если это так, то чем именно. Для того чтобы поставить диагноз, врачу, как правило, требуется вынести суждение. Чаще всего это процедура рутинная и даже механическая: существующие правила и процедуры помогают снизить шум. Обычно доктору не составляет труда диагностировать вывих плеча или перелом пальца. Примерно то же самое можно сказать и о технически более сложных случаях. Шум почти не повлияет на врача при определении дистрофии связочного аппарата289. При поражении молочной железы врач оценит образец ткани290, взятый при биопсии, и сформулирует относительно четкое, практически «незашумленное» мнение.
Важно отметить, что некоторые диагнозы вообще не требуют вынесения суждений. Здравоохранение развивается, пытаясь исключить из диагностики элементы индивидуального мнения и заменяя его расчетами. Допустим, у вас болит горло. Вы обратитесь в клинику, где доктор сразу возьмет у вас мазок из горла и сделает экспресс-тест на антитела. Уже через несколько часов анализ покажет наличие стрептококка. Если подобный тест не сделать291, при диагностике возникнет шумовой фон (что, впрочем, возможно даже при наличии результатов анализа). Допустим, уровень сахара в вашей крови составляет 126 миллиграммов на децилитр или даже выше, либо ваш показатель гликогемоглобина держится на отметке 6,5 и больше. Вам наверняка диагностируют диабет292. В самом начале пандемии вируса COVID‑19 некоторые врачи, изучив симптомы, ставили диагноз на основании индивидуального суждения. По мере развития пандемии обычной практикой стала экспресс-диагностика, и необходимость в профессиональном суждении отпала.
Многие из нас в курсе, что врачи в процессе вынесения профессионального суждения не застрахованы от шума; значит, не исключены ошибки. Поэтому пациентам обычно советуют получить второе мнение293 – это общепринятый подход. В некоторых больницах второе мнение даже является обязательной практикой. Если второе мнение отличается от первого – значит, мы столкнулись с шумом. Правда, в подобных случаях не всегда понятно, который из врачей в итоге прав. Некоторые пациенты (в том числе и наш Пол) поражаются, понимая, насколько мнение второго врача отличается от диагноза первого. Впрочем, само наличие шума в медицине нас удивлять не должно; проблема в его количестве.
Цель данной главы – разобраться в этом заявлении и описать некоторые подходы к снижению шумовых помех в медицине. Сосредоточимся на одной из стратегий гигиены принятия решений, а именно на развитии методических рекомендаций по диагностике. Мы прекрасно знаем, что о шуме в профессии медработника запросто можно написать целую книгу, включив в нее несколько глав о том, какие меры принимают врачи, медсестры и целые больницы для исправления ситуации. Отметим, что шум в медицине не ограничивается лишь процессом диагностики заболеваний, на котором мы сейчас остановимся. Шум проявляется и в процессе лечения; по этому поводу также существует обширная литература. Если пациент испытывает дискомфорт в области сердца, заключения врачей, назначающих лечение, пугающе варьируют относительно препаратов и методов хирургического вмешательства. Порой доктора расходятся во мнениях, требуется ли операция в принципе. Уже более двадцати лет существует проект «Дартмутский атлас»294, фиксирующий вопиющие расхождения в распределении и использовании медицинских ресурсов в Соединенных Штатах. Подобные недочеты отмечены295 почти во всех странах мира. Наша цель, однако, состоит в кратком исследовании шума, присутствующего именно в медицинской диагностике. Полагаем, что данный пример вполне показателен.
Общий обзор
Шуму в медицине посвящено огромное количество книг. В основном эти труды описывают эмпирические исследования шумовых помех, однако есть немало литературы, содержащей рекомендации. Люди, работающие в системе здравоохранения, находятся в постоянном поиске стратегий снижения шума, которые принимают разнообразные формы и являются настоящим кладезем идей, достойных применения в иных отраслях.
Что такое шум в медицине? Бывает, что один врач явно прав, другой же наверняка ошибается (возможно, проявляется когнитивное искажение). Вполне предсказуемо, что огромную роль играет мастерство. Почитайте, как описывают картину пневмонии разные рентгенологи296, и вы обнаружите значительный шумовой фон. Частично он вызван разницей в компетентности. Более конкретно «разницей в профессионализме объясняется 44 % расхождений в диагностических решениях». Из этого следует, что «политика повышения уровня знаний может дать лучшие результаты, нежели методические рекомендации». В медицине, как, впрочем, и везде, обучение297 и отбор являются решающими факторами, которые снижают вероятность ошибок, устраняя как смещение, так и шумовые помехи.
Специалисты, занятые в ряде областей медицины (например, рентгенологи и патологоанатомы), прекрасно знают о наличии шума в профессии. Рентгенологи, например, называют298 разброс мнений при диагностике «ахиллесовой пятой». Да, в патологической анатомии и рентгенологии шум привлекает повышенное внимание. В чем причина? Либо уровень шума в данных областях и вправду настолько высок, либо его просто-напросто легче зарегистрировать. Ответа нет, но мы подозреваем, что причина кроется именно в легкости выявления. Рентгенология предоставляет все возможности для проведения простых и понятных тестов. Например, всегда можно вернуться к рентгеновским снимкам и пересмотреть ранее вынесенное суждение.
Уровень межэкспертной надежности обычно измеряют методами каппа-статистики299. Чем выше число каппа, тем меньше шума. Значение каппы на уровне единицы говорит о единодушном совпадении мнений; значение «0», пожалуй, может возникнуть лишь в обезьяньей стае при попытке поставить диагноз метанием дротиков в соответствующую мишень. В некоторых областях медицинской диагностики надежность, измеряемая данным коэффициентом, определяется как «слабая» или «ничтожная», что свидетельствует о высоком содержании шума. Нередко степень надежности классифицируется как «удовлетворительная». Подобная оценка, безусловно, выше и все же говорит о значительном шумовом фоне. При ответе на важнейший вопрос о наиболее значимых примерах взаимодействия лекарственных препаратов300 врачи общей практики, рассматривая комбинации сотни произвольно выбранных лекарств, показали «ничтожную» степень согласованности. Для нас, сторонних наблюдателей, а также для многих врачей диагностика заболеваний почек представляется относительно несложной. И все же нефрологи, оценивая результаты обычных анализов, сдаваемых при почечной недостаточности, демонстрируют в своих суждениях301 колебания согласованности от «слабой» до «умеренной».
В одном из исследований проводился эксперимент по определению злокачественности поражения молочной железы302. Результаты свидетельствуют об «удовлетворительной» степени согласия между специалистами. При диагностике пролиферирующего поражения молочной железы303 степень согласия осталась без изменения. Точно такой же итог мы видим при оценке врачебным персоналом картины МРТ-исследования по поводу определения стадии спинального стеноза304. Данные результаты заслуживают внимания. Как мы уже упоминали, в некоторых сферах медицины уровень шума чрезвычайно низок, однако в технически сложных областях это далеко не так. Если пациента обследуют по подозрению на серьезное заболевание (например на предмет рака), процесс постановки диагноза превращается в своеобразную лотерею. Все зависит от того, к какому врачу вы попадете на прием.
Рассмотрим выводы некоторых исследований, описанных в литературе. Возьмем те из них, что проводились в областях, где уровень шума особенно высок. Мы оцениваем данные результаты отнюдь не с целью сделать авторитетное заявление о текущем состоянии сложившейся врачебной практики (кстати, эволюция и рост эффективности налицо и в этих отраслях медицины). Наша задача – получить общее представление о степени распространения шумовых помех как в недавнем прошлом, так и в настоящем.
1. Заболевания сердца – основная причина305 как мужской, так и женской смертности в Соединенных Штатах. Коронарография – главный способ исследования в кардиологии – применяется, чтобы оценить степень закупорки сердечных артерий и при острой, и при хронической форме болезни. В хронических случаях, когда пациент периодически испытывает боли в грудной клетке, при закупорке 70 и более процентов одной или нескольких артерий часто прибегают к шунтированию. Однако при изучении коронарограмм зарегистрирован существенный разброс мнений специалистов; значит, имеется риск назначения ненужной пациенту процедуры. Исследования, проводившиеся много лет назад, выявили, что в тридцати одном случае из ста306 врачи не могут прийти к единодушному мнению относительно степени закупорки крупного кровеносного сосуда. Кардиологи отдают себе отчет, что вариативность в интерпретации коронарограмм существует, принимают разнообразные корректирующие меры, и все же на сегодняшний день радикального решения проблемы не найдено.
2. Под эндометриозом мы понимаем нарушения, при которых ткань, выстилающая внутреннюю сторону матки, прорастает наружу. Заболевание достаточно болезненно и порой приводит к бесплодию. Для диагностики эндометриоза часто используют лапароскопию, когда маленькая камера вводится хирургическим путем в тело пациентки. Цифровую картинку, полученную при обследовании трех больных, показали 108 хирургам-гинекологам. У двух пациенток диагностировали эндометриоз различной степени тяжести, у третьей женщины заболевания не выявили. Хирургов попросили выразить мнение по поводу количества и расположения очагов эндометриоза. Разброс суждений оказался значительным307; точки зрения относительно масштаба и места поражения коррелировали очень слабо.
3. Туберкулез – одна из самых распространенных и смертельно опасных болезней: только в 2016 году им заразилось более 10 миллионов человек, из которых 2 миллиона умерли. Признанным способом выявления туберкулеза остается флюорография – обследование легких на предмет каверн, связанных с деятельностью палочки Коха. Вариативность диагностики туберкулеза отмечается уже на протяжении 75 лет. За последние десятилетия методы диагностики совершенствуются, и все же последние исследования выявляют значительный разброс мнений308; степень межэкспертного согласия варьирует от «умеренной» до «удовлетворительной». Точки зрения рентгенологов разных стран309 на диагностику туберкулеза также имеют отличия.
4. Межэкспертное согласие специалистов при исследовании поражений кожи с целью исключения меланомы – одной из самых опасных разновидностей рака кожи – дотянуло лишь до оценки «умеренно». Восемь специалистов лабораторной диагностики, рассматривавшие310 результаты анализов, лишь в 62 % случаев приходили к единогласному выводу (либо имели разночтения не более чем по одному из параметров оценки). Еще один эксперимент, проведенный в онкологическом центре311, показал, что точность определения меланомы составляет лишь 64 %; следовательно, врачи ставили неверный диагноз в одном из трех случаев. В ходе другого исследования выяснилось, что в тридцати шести случаях из ста дерматологи Нью-Йоркского университета не сумели определить меланому по результатам биопсии. Авторы исследования пришли к выводу312, что «неспособность клинических специалистов четко диагностировать меланому имеет печальные последствия для жизни пациентов, страдающих смертельно опасным заболеванием».
5. Подвержены вариативности и суждения рентгенологов относительно рака молочной железы. Обширное исследование показало, что количество ложноотрицательных диагнозов по результатам изучения маммограмм у разных специалистов колеблется от 0 % (то есть рентгенолог неизменно правильно ставит диагноз) до величины, превышающей 50 % (рентгенолог дает неверную оценку более чем в половине случаев). Сходным образом варьируют и ложноположительные диагнозы313: от величины менее 1 % до 64 % (то есть два раза из трех рентгенолог говорит, что маммограмма свидетельствует о раке, когда злокачественного образования и в помине нет). Наличие ложных положительных и отрицательных диагнозов, поставленных различными специалистами, свидетельствует о наличии шумового фона.
Упомянутые нами случаи межэкспертного шума доминируют в результатах исследований, однако встречаются случаи и шума ситуативного. Рентгенологи порой меняют314 свою точку зрения при повторном просмотре снимка (хотя подобное явление отмечается реже, чем несогласие с оценкой коллеги). Оценивая степень закупорки сосуда на коронарограмме315, двадцать два кардиолога не могут прийти к внутреннему согласию минимум в 63 и максимум в 92 случаях из 100. В тех областях, где критерии диагностики определены расплывчато316 и диагноз требует сложного суждения, межэкспертная надежность показывает весьма скромные результаты.
Исследование, упомянутое в предыдущем абзаце, не предлагает однозначного объяснения подобного уровня ситуативного шума. Однако другой эксперимент (в котором, правда, проблемы диагностики не фигурируют)317 выявил вполне банальный источник ситуативного шума в медицине. Этот вывод следует держать в уме как пациентам, так и врачам. Итак, медики в подавляющем большинстве проявляют склонность к назначению исследований на онкологию по утрам и гораздо реже делают это после обеда. В ходе наблюдения за большим количеством специалистов выяснилось, что направления на исследования по поводу рака молочной железы и кишечника чаще всего выдают в 8:00 (в 63,7 % случаев). К 11:00 доля таких назначений снижается до 48,7 %, вновь повышаясь до 56,2 % к полудню, а затем вновь падает до 47,8 % к 17:00. Таким образом, пациенты, попадающие на прием в районе обеда и позже, получат подобное направление (между прочим, упомянутое в методических рекомендациях) с меньшей вероятностью, чем с утра.
Как объяснить подобный результат? Один из возможных ответов: врач неизбежно начинает выбиваться из графика после работы с несколькими пациентами со сложной симптоматикой, которые отнимают у него более двадцати минут стандартного приема. Мы уже говорили в главе 7 о немаловажной роли таких механизмов возникновения ситуативного шума, как стресс и усталость; похоже, что они срабатывают и здесь. Пытаясь войти в график, доктор сокращает время беседы с очередным пациентом, пропуская рассказ о профилактических мерах. Любопытный пример ситуативного шума: в конце смены клинический специалист реже и менее тщательно моет руки – вот и еще одно доказательство той роли318, которую играет усталость. Даже в такой несложной процедуре мы наблюдаем воздействие шума.
Значение методических рекомендаций: снижение шума в медицине
Подробные исследовательские материалы, посвященные наличию и распространению шума в различных отраслях медицины, стали бы серьезным подспорьем319 и в иных сферах. Мы о подобных публикациях не слышали, однако надеемся, что их время еще придет. Тем не менее даже немногочисленные доступные нам отчеты дают ключ к пониманию проблемы.
Диагностика одних недомоганий и болезней носит преимущественно механический характер, не оставляя места суждению, и это первая крайность. В некоторых случаях диагнозы ставятся не механически, но в достаточно однозначном контексте, когда любой специалист с высокой вероятностью поддержит суждение коллег. Бывают и ситуации, когда высокая квалификация врача станет достаточной гарантией снижения шума до минимальных значений. Отметим и другую крайность: периодически у врача появляется огромный простор для вынесения индивидуального суждения, поскольку существенные критерии диагностики носят неконкретный характер; в этом случае уровень шума будет значителен, и снизить его крайне сложно. Дальше мы увидим, что примером подобной крайности является психиатрия.
Какие методы подавления шума сработают в медицине? Мы уже говорили, что обучение320 развивает навыки, которые помогут врачу в дальнейшем. Той же цели служит и обобщение321 мнений экспертов (мы имеем в виду, например, «второе мнение»). Многообещающим направлением представляется составление алгоритмов. Врачи уже сегодня применяют искусственный интеллект и самообучающиеся программы, которые способны снизить шумовой фон. В частности, алгоритмы используются при выявлении метастазов в лимфузлах у женщин, страдающих раком молочной железы. Выясняется, что лучшие из подобных программ322 дадут фору даже классному специалисту лабораторной диагностики; кроме того, алгоритм не подвержен шуму. Самообучающиеся алгоритмы с определенным успехом работают также323 при выявлении связанных с диабетом глазных заболеваний. Уже сегодня искусственный интеллект по крайней мере не хуже324 рентгенолога диагностирует рак по показаниям маммограмм, а дальнейшая эволюция, вероятно, покажет и полное его превосходство.
Полагаем, что в будущем медики все больше станут полагаться на алгоритмы, так как искусственный интеллект снижает и эффект смещения, и шум, спасая тем самым жизни людей и экономя деньги. Однако мы пока сделаем акцент на методических рекомендациях, так как медицина – как раз тот самый пример, где налицо хорошие и даже отличные результаты в ряде сфер их применения (хотя в некоторых случаях наблюдаются смешанные результаты).
Вероятно, самым известным примером методических рекомендаций по диагностике стала шкала «Апгар», предложенная акушером-анестезиологом Вирджинией Апгар еще в 1952 году. Раньше при оценке возможных патологий развития новорожденных врачи и фельдшеры прибегали исключительно к клиническим суждениям. Шкала «Апгар» вооружила их стандартными методическими рекомендациями. Пользуясь данным способом, врач оценивает цвет кожных покровов, частоту сокращений сердечной мышцы, рефлексы и мышечный тонус, а также дыхательные усилия младенца. В английском языке само название методики является аббревиатурой из первых букв упомянутых признаков. Итак, исследование по методу «Апгар» дает оценку каждому из пяти критериев в диапазоне от 0 до 2. Наивысшим совокупным баллом является значение 10, однако подобный результат – большая редкость. Чаще всего оценка 7 и выше считается признаком хорошего состояния малыша.
Таблица 3325.Методические указания по применению шкалы «Апгар»
Следует отметить, что частота сокращения сердечной мышцы – единственный критерий, оценка которому дается в количественном выражении; остальные же показатели так или иначе содержат элемент суждения. Однако здесь мы видим, что суждение раскладывается на частные компоненты, каждый из которых оценивается достаточно однозначно; даже специалисты со скромным опытом, скорее всего, не проявят больших расхождений в своих оценках. Именно поэтому шкала «Апгар» практически исключает шум326.
Шкала «Апгар» – хороший пример работы методических рекомендаций и причин, по которым они снижают уровень шума. В отличие от алгоритмов и жестких стандартов, рекомендации не исключают необходимости вынесения суждений: решение не является следствием простого вычисления. В каждом из компонентов оценки возможны расхождения, что выразится и в окончательной оценке. Тем не менее методические рекомендации успешно снижают уровень шума именно вследствие разложения комплексного суждения на отдельные простые элементы, каждый из которых соотносится с заранее определенным критерием.
Выгоды данного подхода очевидны, если рассматривать проблему в разрезе простых прогностических моделей, о которых мы рассказывали в главе 9. Клинический специалист, дающий оценку состоянию новорожденного, опирается на несколько подсказок прогнозного характера. Здесь и может сработать эффект ситуативного шума: имеет значение и день недели, и настроение врача, который, в зависимости от данных факторов, придаст значение менее важному сигналу или проигнорирует действительно значимый признак. Шкала «Апгар» обращает внимание доктора на пять признаков, важность которых доказана эмпирически. Далее врач переходит к четкой трактовке каждого из показателей, что значительно упрощает суждение по каждому ключевому критерию, снижая уровень шума. На последнем этапе методика подскажет, как механически взвесить каждый из показателей с тем, чтобы сформулировать окончательное суждение. Если бы не заложенный в программе порядок, клинические специалисты расходились бы во мнениях относительно значимости того или иного сигнала. Итак, в данном случае шум снижается за счет сосредоточенности на важнейших индикаторах, упрощения модели прогноза и механического обобщения.
Аналогичный подход используют во многих сферах медицины. Наглядным примером мы считаем шкалу Сентора, помогающую врачу диагностировать стрептококковый фарингит. Данный метод предусматривает присвоение балла каждому симптому или клиническому признаку. Название шкалы на английском языке также является акронимом имени его создателя («отсутствие кашля», «наличие экссудата», «болезненность и увеличение шейных лимфатических узлов», «температура тела выше 38 градусов»). В зависимости от количества набранных баллов, в целях исключения стрептококкового фарингита может быть рекомендован мазок из горла. Оценка и подсчет количества набранных баллов по данной шкале – действия относительно327 однозначные, что способствует существенному снижению количества пациентов, направляемых на совершенно не нужные им анализы. Исключаются и ошибки при назначении лекарственных препаратов.
Аналогично развиваются и методические рекомендации по диагностике рака молочной железы. В данном случае врачу помогает «Система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы» (BI-RADS), снижая уровень шума при интерпретации маммограмм. Проводилось исследование, позволившее выяснить, что BI-RADS328 увеличивает степень межэкспертного согласия. Таким образом, методические рекомендации эффективно устраняют шумовые помехи в области, для которой характерен существенный разброс мнений. Неоднократные (и вполне успешные) попытки применения методических рекомендаций отмечены также в патологической анатомии329.
Психиатрия – удручающий пример
Психиатрия – наглядный пример сильнейшего воздействия шума. Обследуя одного и того же пациента с использованием различных критериев диагностики, психиатры нередко расходятся во мнениях. Именно по этой причине подавление шума330 стало одним из главных приоритетов сообщества врачей-психиатров еще с 1940-х годов. Мы с вами убедимся в том, что, несмотря на постоянное совершенствование в этом направлении, методические рекомендации приносят весьма скромный эффект.
В 1964 году проводилось исследование, в котором участвовали 91 пациент331 и десять опытных психиатров. В итоге выяснилось, что вероятность согласия двух специалистов составляет лишь 57 %. Вспомним и более ранний эксперимент, охвативший 426 пациентов муниципальных больниц, которых независимо друг от друга обследовали два психиатра. Тогда процент согласия в диагностике разновидности заболевания был отмечен всего лишь в половине случаев. Исследование, проведенное еще раньше (153 амбулаторных пациента), выявило 54 % межэкспертного согласия. Конкретный источник шума в ходе данных экспериментов обнаружить так и не удалось. Интересный факт: установлено, что некоторые психиатры регулярно склонялись к одним и тем же диагнозам, – например, одни врачи из раза в раз определяли депрессию, другие же упорно диагностировали у пациентов тревожные состояния.
Продвигаясь дальше, мы убедимся, что уровень шума в психиатрии продолжает находиться на высокой отметке. В чем причина? Специалисты затрудняются дать однозначный ответ (то есть даже в самих объяснениях феномена содержится немало шума). Наверняка одним из факторов является большое количество диагностических категорий. В попытках332 добраться до сути проблемы исследователи просили одного из психиатров провести беседу с пациентом. Через некоторое время с аналогичной просьбой обращались ко второму специалисту. Затем врачи общались между собой и, если не удавалось прийти к единому мнению, обсуждали причину разногласий.
Чаще всего важным фактором признавали несовместимость: психиатры принадлежали к разным школам, обладали разным уровнем подготовки и клиническим опытом, а также придерживались противоположных стилей при беседе с пациентом. «Клинический специалист – сторонник концепции влияния психологических травм333 – объяснял галлюцинации пациента посттравматическими эффектами пережитого ранее насилия». Другой врач, «относящийся к биомедицинскому направлению, считал галлюцинации неотъемлемой составляющей шизофрении». Подобные расхождения мнений являются примером внутриэкспертного шума.
Впрочем, главной причиной шумовых помех, помимо принадлежности специалистов к различным школам, все же считается «неадекватность действующей номенклатуры заболеваний». Прискорбные результаты исследований наряду с глобальной неудовлетворенностью психиатров действующей номенклатурой привели в 1980 году к пересмотру и утверждению третьей редакции «Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств» (DSM – III). В документ впервые включили четкие и подробные критерии диагностики психических заболеваний, что стало первым шагом на пути внедрения методических рекомендаций.
Третья редакция DSM – III привела к существенному334 росту количества исследований, посвященных вопросам шума в диагностике. Повлиял новый документ и на снижение степени шума. И все же успех «Руководства…» высоко оценивать335 пока не стоит. Даже в 2000 году, после серьезного пересмотра документа336 и утверждения четвертой редакции (проект DSM – IV был опубликован еще в 1994-м), исследования показали, что шум все еще остается на высоком уровне. С одной стороны, Ахмед Аборайя и его коллеги вынесли заключение, что «использование диагностических критериев психических расстройств повысило надежность диагностики»337. С другой – по-прежнему отмечаются серьезные риски338: «…в ходе обследования одного и того же пациента врачи могут поставить несколько разных диагнозов».
Новая версия «Руководства…»339, DSM – V, увидела свет в 2013 году. Ассоциация американских психиатров340 рассчитывала, что DSM – V снизит уровень шума, поскольку современная редакция опиралась на более объективные и четко структурированные критерии. Тем не менее в сообществе психиатров по-прежнему отмечается341 серьезный шумовой фон. Самуэль Либлих с коллегами выяснили, что «психиатры ожесточенно спорят342, пытаясь определить, в каком случае следует диагностировать у пациента депрессивное расстройство личности». Полевые испытания DSM – V показали343, что в данном вопросе присутствует лишь «минимальная степень согласия», что означает: «психиатры высокой квалификации в условиях эксперимента единодушно приходили к выводу, что пациент страдает депрессивным расстройством, минимум в 4, максимум в 15 случаях из ста». Упомянутые нами полевые эксперименты344 позволили установить, что DSM – V лишь ухудшило текущее положение, наглядно показав рост шума «во всех важнейших областях, в частности в диагностике расстройств тревожно-депрессивного спектра… Степень ненадежности такова, что применение «Руководства…» на практике выглядит совершенно бессмысленным».
Основной причиной скромного345 успеха методических рекомендаций представляется очевидный факт: «в психиатрии диагностические критерии до сих пор расплывчаты, практическое применение их затруднено». Некоторые виды методических рекомендаций уменьшают шум за счет разложения суждения на отдельные критерии, в отношении каждого из которых степень несогласия снижается. И все же, учитывая, в какой степени подобные критерии относительно неконкретны, вероятность возникновения шума остается. Данные аргументы заставили известных психиатров предложить дальнейшую стандартизацию методических указаний по диагностике. Их рекомендации включают, во‑первых, прояснение346 диагностических критериев, устранение неконкретики, во‑вторых, введение справочных определений симптомов и степени их тяжести. Врачи говорят о том, что «если специалисты пришли к согласию по поводу наличия симптомов заболевания, им уже проще принять единое решение о диагнозе». И в‑третьих, психиатры настаивают на использовании четко структурированных интервью с пациентами, в отличие от беседы произвольного характера. В один из проектов подобного интервью инициаторы включили двадцать четыре стандартных вопроса, дающих более надежную основу для постановки диагноза пациентам с тревожными состояниями, депрессией и расстройствами пищевого поведения.
Принимаемые меры выглядят многообещающе. Насколько они способны подавить шум? Вопрос остается открытым. Один из аналитиков заметил347, что «учет субъективных симптомов пациента, их интерпретация клиническими специалистами и отсутствие объективного метода измерения (подобного анализу крови) сеют зерна ненадежности при диагностике психических расстройств». В этом смысле психиатрия вполне может оказаться устойчивой ко всем попыткам снижения уровня шума.
Время для уверенных прогнозов пока не настало. Понятно одно: если говорить о медицине в глобальном смысле, то методические рекомендации доказали свою эффективность в деле устранения смещения и шума. Подобного рода документы помогают и врачам, и медицинским сестрам, и пациентам, способствуют улучшению здоровья общества, и медики решительно в них нуждаются348.
К разговору о методических рекомендациях в медицине
«Шум в медицинской среде куда выше, чем мы думаем. Специалисты порой расходятся во мнениях по поводу диагностики рака и сердечно-сосудистых заболеваний – даже при оценке рентгенограмм. Это означает, что лечение, назначенное пациенту, сродни результату лотереи».
«Доктора уверены, что поставят один и тот же диагноз независимо от дня недели или времени дня. Однако выясняется: слова врачей расходятся с их делами – все зависит от того, насколько они устали».
«Методические рекомендации в медицине помогут врачам снизить вероятность ошибок, которые дорого обходятся пациентам. Подобные документы полезны всему медицинскому сообществу – ведь они уменьшают вариативность суждений».