Сроки реализации двигательных навыков
Мама Оля и сын Григорий. Мальчику 3 месяца. Он направлен неврологом для определения рекомендаций по упражнениям. У Григория немного повышен тонус в конечностях, более всего он выражен в ногах. В остальном все в порядке. Главный вопрос у мамы: «Доктор, у Гриши не ДЦП? Он сможет ходить?..»
А мама Юля пришла на прием со здоровым малышом Юрой. Ему 1 год и 1 месяц. Малыш встает у опоры, но пока предпочитает ползать на четвереньках, быстро и красиво. Я любуюсь. Моторное развитие гармоничное, все хорошо. Пишу заключение, а мама осторожно так спрашивает: «Доктор, ну он же пойдет?» Внимательно смотрит в глаза. Не шутит.
Эта тревога присутствует, пожалуй, у 99 % мам. Пока малыш не сделает первый самостоятельный шаг, мамы пребывают в некотором напряжении. Действительно, как понять, все ли в порядке, если малышу всего 3 месяца? Если до сидения еще далеко, а педиатр спрашивает, повернулся ли ребенок на живот? Как понять, что пора бить тревогу и искать специалиста? А если малыш недоношенный и его норма совсем другая? Уж он точно не обязан в 3 месяца повернуться на живот! Мамы (как и многие врачи) пересчитывают возраст недоношенных малышей и предъявляют его как аргумент для увеличения сроков поворота и сидения.
Сроки становления навыков для здоровых доношенных детей представлены в таблице, и отклонение ±4 недели также является нормой. Для недоношенных детей сроки, действительно, смещаются, но зависят они не от предполагаемой даты рождения, а от фактических возможностей ребенка. Критериями нормы при оценке двигательного развития малыша, как здорового, так и недоношенного, выступают не только сроки, но и наличие предшествующих паттернов движений, из которых формируется полноценный навык.
В. Войта достаточно подробно рассматривает все аспекты движений ребенка на первом году, однако есть много нюансов, в которых неспециалисту сложно ориентироваться. Поэтому для удобства выделим наиболее важные навыки. Их, в свою очередь, разделим на «большие» и «маленькие». Как мы выяснили ранее, к «большим» навыкам относят поворот на живот и обратно, наклонное сидение (под углом к поверхности пола, а не перпендикулярно), ползание по-пластунски и на четвереньках, ходьбу. «Маленькие» навыки (это и есть индикаторы нормы) – это поворот головы в положении на боку; подъем ног и их удержание; контакт «рука-рот», «рука-рука» и т. д.
Сроки реализации «больших» навыков и индикаторы нормы
• Удержание головы в положении на животе – 1–1,5 месяца.
• Контакт «рука-рот» – 1,5–2,5 месяца.
• Поворот головы вниз в положении на боку – с 1–2 месяцев.
• Контакт «рука-рука», «руки-рот» – 3 месяца.
• Подъем ног над поверхностью и их удержание – с 3 месяцев.
• Поворот на бок + удержание головы – 3 месяца (способность удерживать голову в положении на боку длительно, сохранив при этом ось стабильной, – после 3,5 месяцев).
• Пересечение рукой средней линии тела – 4,5 месяца.
• Поворот на живот – 5–6 месяцев.
• Контакт «руки-ноги» – 5–7 месяцев.
• Контакт «ноги-рот» – 6–8 месяцев.
• Наклонное сидение – 7–8 месяцев.
• Поворот с живота на спину – 8–9 месяцев.
• Ползание по-пластунски – 7–9 месяцев.
• Ползание на четвереньках – 8–9,5 месяца.
• Умение садиться самостоятельно с прямой спиной – 8–9 месяцев.
• Подъем у опоры – 9–11 месяцев.
• Приседание у опоры – 10–13 месяцев.
• Ходьба – 12–16 месяцев.
Большинство специалистов судит о норме и патологии только по наличию «больших» навыков, отсюда и частое несоответствие рекомендаций относительно, например, сроков ползания и самостоятельного присаживания.
Однако именно «маленькие» навыки являются индикаторами нормы в первый год жизни. Особенно важны они в первые месяцы жизни малыша. Формирование «маленьких» навыков происходит в определенные сроки, и этот процесс можно стимулировать. Если мама присмотрится к движениям ребенка, она обязательно это увидит.
Наличие индикаторов нормы в сочетании со свободными движениями в конечностях – формула успеха для будущего шага.
С этой точки зрения некоторые из традиционно выделяемых навыков становятся важными не сами по себе, а как свидетельство того, что все предшествующие этапы прошли гармонично. К таким навыкам относится сидение. Важно при этом не только то, что ребенок сел, а то, как он это сделал. Срок для реализации этого навыка – середина 8 месяца ±6 недель. И если в 8 месяцев малыш самостоятельно сел с прямой спиной на седалищные бугры, значит, все в порядке.
Часто задаваемые вопросы
Контакт «рука-рот», «рука-рука» – это отдельные этапы?
Контакт «рука-рот» и «рука-рука» являются важными элементами двигательного развития ребенка. В теории В. Войты им уделяется не меньшее место, чем другим навыкам. Ребенок осознает свое тело, свои границы, свои возможности через тактильный контакт. Для него очень важно ощутить все на себе. Можно помогать малышу и наблюдать, насколько гармонично и симметрично он двигается.
Почему такой разброс сроков?
Сроки появления навыка зависят от многих индивидуальных факторов (пропорций малыша, его веса, характера), ведь бывают торопыги, а бывают и лежебоки.
Как понять, что ребенок задержался в развитии?
Если двигательные навыки формируются в соответствии с указанными сроками, больше не беспокоимся по этому поводу. Также важно обратить внимание на симметрию, свободу движений ногами и руками.
Если при изменении положения тела (например, в положении на животе) появляется асимметрия, значит, что-то пошло не так. Пытаемся исправить ошибки: выравниваем по оси, носим ребенка правильно, используем симметричные физиологичные позы по возрасту и обращаемся к специалисту, если проблема не решается за короткий срок в 1–2 недели.
Что происходит, если нарушить последовательность и, например, посадить ребенка до самостоятельного присаживания?
Рассмотрим ситуацию.
Малышу уже 7 месяцев, он ползает по-пластунски, но сам не садится. Мама беспокоится и идет к врачу узнать, что не так и что делать.
Врач сажает ребенка, видит, что с опорой на руки малыш может сидеть, но с круглой спиной. Вердикт: «Сидит с поддержкой, только мышцы спины слабые, их нужно укрепить».
Мама вызывает массажиста или самостоятельно делает упражнения «для укрепления спины», найденные в интернете.
Знакомо?
Этих упражнений обычно два: наклон «укрепить спинку» с фиксацией бедер и «присаживание» из позиции на спине с фиксированными бедрами.
В результате видим, что малыш сидит – с круглой спиной, но сам! На ось часто никто не смотрит, нужен ведь «результат» (рис. 31). Мама продолжает укреплять мышцы спины теми же упражнениями и таким образом, увы, закрепляет у ребенка формирование патологического стереотипа и дальнейшей неустойчивой ходьбы.
Рис. 31. Результат ошибки: сидение с круглой спиной
Почему так происходит? Где ошибка?
Ошибка в точке приложения. Не нужно укреплять мышцы спины изолированно – они укрепляются в процессе становления двигательных навыков и уменьшения площади опоры. Последовательный переход из наклонного сидения к ползанью на четвереньках или в сидячее положение является лучшим упражнением для оптимальной работы собственных мышц позвоночника и взаимодействия длинных и коротких цепей мышц.
Мамы возразят: «Ну хорошо, мы применяли не те упражнения и неправильно, но ребенок ведь сидит! Значит, все в порядке. Так?» Не совсем так. Необходимо наблюдать за тем, как ребенок сидит. И если видим круглую спину или локальный изгиб в поясничной области, то понимаем, что пружина позвоночника не работает (рис. 32).
Рис. 32. Изгиб в поясничной области может быть небольшим, а может быть очень выраженным
Позвоночник-пружина: зачем нужен и почему существует
Пружина – это туго закрученная спираль. В нашем теле множество спиралей: ДНК, волосы на макушке, упругая спираль позвоночника, лабиринт в ухе и само ухо. Невидимые спирали – это кости, мышечные цепи. Все это создано для эргономики, максимальной эффективности при минимальных затратах.
Движения в нашем теле совершаются в трехмерном пространстве, а не в одной плоскости; именно этим фактором обусловлены особенности строения позвоночника. Позвоночник – это пружина, которая состоит из твердых костных структур, соединенных эластичными связками и мышцами. Пружинящие движения реализуются за счет движений между позвонками по спирали, и эти движения возможны благодаря строению позвоночника: наличию межпозвонковых хрящевых дисков, амортизирующих нагрузку, и ограничителей движения, связок и мышц. Любое движение включает последовательность более мелких движений, производимых во всех плоскостях по спирали.
Если говорить о пропорции голова/туловище, у ребенка до года голова значительно больше по отношению к телу, чем голова взрослого человека. Поэтому к моменту, когда малыш примет положение сидя и нагрузка на ось станет достаточно большой, пружина должна работать, чтобы ее амортизировать.
Представьте пружину, изогнутую буквой С. Рабочей ли является такая пружина? Хорошо ли она амортизирует?
Если пружина не работает и противостояния гравитации нет, вся нагрузка ложится на поясничный отдел позвоночника. Тогда включаются защитные механизмы, направленные на ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, происходит уплотнение соединительнотканных структур, уменьшение подвижности этого отдела позвоночника. Подвижность позвоночника – это тоже часть антигравитационной системы: за одну секунду для сглаживания гравитационной нагрузки производятся сотни микродвижений. Без этих рессорных движений ударная нагрузка при ходьбе будет компенсироваться недостаточно эффективно, и вся структура оси начнет страдать от компрессии. Нарушение антигравитационного механизма приводит к более поздней неустойчивой ходьбе с высоким риском падения, а в старшем возрасте – к нарушениям осанки и возникновению боли в поясничной области.
Что же делать? Как помочь малышу реализовать свои возможности?
Конечно, не укреплять мышцы по одной или по очереди: нужно дать ребенку возможность самостоятельно совершить движение, к которому он готов. И только в случае необходимости стимулировать формирование навыка. Проводить такую стимуляцию нужно не посредством повтора динамических «массажных» упражнений, а с помощью фиксации ребенка в предстартовых физиологичных позах. Так мы даем малышу возможность не просто совершить движение, а в процессе самостоятельного уменьшения площади опоры задействовать необходимые мышечные цепи.
Если малыш освоил все предшествующие «большие» и «маленькие» навыки, но самостоятельно не пошел в возрасте 1 года (и даже в 1 год и 1 месяц!), можно не беспокоиться: у него есть время до 16 месяцев.
А теперь давайте вернемся к малышам из историй в начале этой главы. В ситуациях с мамами Олей и Юлей все становится на свои места, когда мы понимаем, на что нужно обратить внимание, чтобы убедиться, что с ребенком все в порядке.
Когда малышу 3 месяца, важно, чтобы в положении на спине он мог поднять и удержать ноги, умел удерживать ноги при повороте на живот, поворачивал голову по оси вниз в положении на боку, совершал контакт «рука-рука», «руки-рот».
Если малышу 1 год и 1 месяц, следует проверить, как он ведет себя в положении на боку, насколько легко поворачивается на живот и обратно, активно ли ползает на четвереньках, стоит ли у опоры, к которой сам поднялся.
И Григорий, и Юра из наших историй овладели всеми «индикаторными» навыками, их движения гармоничны, и следующие движения обязательно будут, нужно просто еще немного подождать.
Задачи для закрепления материала
Оцените гармоничность развития на примере двух малышей одного возраста.
Мама Анна и сын Дима (8 месяцев). Дима ползает по-пластунски, становится на четвереньки и раскачивается в этом положении, использует позу на боку, наклонное сидение, но пока не сидит прямо.
Мама Ангелина и сын Андрей (8 месяцев). Андрей ползает по-пластунски и уже начал вставать на ноги у опоры, при этом сам не садится; будучи посаженным, сидит с круглой спиной. На боку мальчик не лежит, наклонного сидения нет, на четвереньки не становится. Мама, понизив голос, сообщает мне, что Андрея очень любят водить за руки бабушка и дедушка, она ничего поделать с этим не может.
Дима – это пример гармоничного двигательного развития. Наличие перечисленных двигательных навыков говорит о том, что в ближайшие 2–3 недели Дима поползет на четвереньках и к 9 месяцам сядет самостоятельно.
Рекомендации: ничего не нужно делать.
Андрей – это вариант негармоничного двигательного развития. Весьма вероятно, что, если оставить все как есть, мальчик пропустит этап ползания на четвереньках, самостоятельно пойдет очень рано, но ходьба не будет устойчивой, а падения – безопасными.
Рекомендации: исключить пассивную вертикализацию, проводить стимуляцию устойчивого положения на боку с переходом в наклонное сидение, используя позу «змейки» и трехопорную стойку.
Часто задаваемые вопросы
Обязательно ли ребенку делать массаж на первом году жизни?
Нет, для здорового ребенка массаж не обязателен. Подробнее о целях массажа я расскажу в главе «Врач всегда прав?». Иногда специалист считает необходимым проведение массажа для достижения конкретных целей (улучшения кровоснабжения, усиления периферической импульсации), но в таком случае массаж не имеет никакого отношения к стимуляции двигательного развития ребенка.
Почему сроки реализации навыков в рамках моторного онтогенеза отличаются от тех, которые ждут врачи в поликлинике?
Привычные нормы и сроки реализации навыков были описаны во всех учебниках одинаково еще в советское время и с тех пор остались без изменений.
Однажды мама сказала мне: «Странно, что советские нормы впереди планеты всей. В 3 месяца поворот, в 6 уже сидеть. По рассказам тогда было принято покормить, запеленать, дать соску и положить в кроватку. На пол – что вы! Мало что из этих норм способствует естественному развитию. Как так?»
Вероятно, это было связано с необходимостью раннего выхода женщин на работу и массовым уходом за детьми в яслях. Действительно, сидящего в стульчике малыша удобнее кормить. А потом можно для всей группы провести курс массажа с упражнениями и «укрепить спинку».
У здоровых детей очень хорошие компенсаторные механизмы, и не всегда воздействия извне приводят к нарушениям осанки. Обычно негативные последствия проявляются у детей с небольшими неврологическими нарушениями, недоношенных или имеющих генетическое заболевание. Именно для этих детей потеря функций антигравитации представляет угрозу.
Полезно ли плавание в грудном возрасте для двигательного развития ребенка?
Грудничковое плавание – отличный способ приятного времяпрепровождения мамы и малыша, особенно если оба получают от этого удовольствие. Его можно использовать как дополнение к упражнениям по стимуляции моторного онтогенеза, но необходимым и важным плавание не является. Ребенок развивает свои двигательные возможности в естественной среде, с нормальной гравитацией и обычно на твердой поверхности пола.
Можно ли использовать слинг и с какого возраста?
Можно, причем с самого раннего возраста! Слинг, если знать позы для ношения и следовать правилам использования, – это те же мамины руки. Когда ребенок плотно прижат к маме, в слинге не болтается, то ось у него стабильная, прямая, а осевая нагрузка на позвоночник отсутствует.
Как раннее присаживание влияет на позвоночник?
Нарушается правильный стереотип присаживания, осевое вытяжение позвоночника не происходит, пружина позвоночника становится нефункциональной.
Можно ли сажать ребенка, пока он сам не пытается сесть?
Нет.
Как стимулировать ползание?
Если в 8–9 месяцев малыш не ползет и маму это беспокоит, но все остальные действия он выполняет, можно стимулировать ползание, используя простые физиологичные позы: «змейку» с переходом в трехопорную стойку.
Выполняйте простые рекомендации:
• правильно носите и берите малыша на руки;
• в возрасте 5–7 месяцев ежедневно фиксируем ребенка в позе на боку на 2–3 минуты, пока он не начнет самостоятельно лежать на боку в течение продолжительного времени;
• не сажайте ребенка;
• не ставьте его на ноги.
При соблюдении условий малыш поползет сам.
Как совместить рекомендации специалистов, если они противоречат друг другу?
Когда вы дочитаете эту книгу, скорее всего, сможете выполнить рекомендации всех докторов, не причиняя вреда двигательному развитию своего малыша. Чаще всего врачи на приеме говорят об одном и том же, только разными словами. Послушайте специалиста внимательно и прислушайтесь к себе, а затем примите решение.
Что делать, если малыш поджимает пальцы, когда встает?
• Не надевать обувь без необходимости, давать ребенку ходить босыми ногами по полу и неровным поверхностям.
• Выполнять упражнения на растяжение фасции стопы – массаж-растягивание фасции стопы в положении супинации (рис. 33–35).
Рис. 33. Супинация с полным раскрытием пальцев стоп
Рис. 34. В положении на боку поднимаем пальцы стопы ребенка от пола вверх. Тазобедренный сустав, колено и пятка находятся на одной плоскости
Рис. 35. Вы можете не допустить возникновения ситуации с поджиманием пальцев стоп к моменту вертикализации, если будете делать супинацию стоп с раскрытием пальцев с самого рождения. В качестве примера представлен вариант выполнения упражнения в положении на животе
Малыш начал вставать, и при этом он поднимается на носочки. Что делать?
Малыш встает у опоры и впервые ощущает всю осевую нагрузку, в том числе на стопы. Он тренирует все варианты положения стопы: на носках, на внешнем и внутреннем крае; это нормально. В том случае, если ребенок стоит только на носочках, необходимо обратиться к специалистам – неврологу и ортопеду.