У мамы Кати сегодня болит голова. Она была у невролога Андрея Петровича, и он сказал, что пора ее 8-месячного Диму сажать в стульчик, чтобы он таким образом мог расширять кругозор.
А врач ЛФК Галина Сергеевна говорит, что сажать не надо, пока сам не сел. А как же развивать кругозор?..
Вот у мамы Кати и болит голова.
Мы, врачи, часто смотрим на развитие ребенка только со своей узкопрофессиональной точки зрения. Так что, возможно, через месяц маме Кате ортопед Евгения Альбертовна скажет, что пора мальчика и на ноги ставить.
Невролог беспокоится об интеллектуальном развитии ребенка. Мозг ежедневно должен получать много новой информации. В позиции сидя для этого возможностей больше, а когда ребенок в стульчике, у него еще и руки свободные, ведь ему больше не нужна дополнительная точка опоры.
Врач ЛФК заботится о реализации антигравитационных свойств оси, о формировании каждого микродвижения. Если посадить ребенка на стул так, чтобы он не опирался на руки, малыш просто повиснет на связках, а естественная антигравитация так и не будет активизирована.
Ортопед, в свою очередь, говорит, что для правильного развития шейки бедренной кости необходима осевая нагрузка.
И в норме она начинается примерно с 9 месяцев. Поэтому ребенка непременно нужно поставить на ноги!
И снова врач ЛФК загрустит, потому что без последовательного уменьшения площади опоры не будет оптимального взаимодействия мышц, что приведет к неустойчивой ходьбе, падениям, а в старшем возрасте – к нарушениям осанки.
Что же делать маме Кате, если хочется, чтобы и интеллект у малыша был на уровне, и шейка бедра в порядке, и моторный онтогенез не нарушен?
Каждый из врачей предлагает пациентам весь свой опыт и все знания. Его искреннее желание – помочь ребенку, дать наилучшую, с его профессиональной точки зрения, рекомендацию. К сожалению, часто рекомендация узкого специалиста не учитывает назначений других врачей, поэтому и получается, что исполнимое практическое назначение маме может дать специалист, который посмотрит на ребенка со всех сторон, изучит все заключения и объяснит, как правильно поступить. Эту миссию обычно выполняет педиатр или тот врач, которому мама доверяет.
Итак, сажать ли ребенка в стульчик, чтобы спина прогнулась, но мозг развивался? Если нет других вариантов, но имеется риск задержки психоречевого развития и есть соответствующая рекомендация невролога: да, нужно сажать.
Но существует и другой способ провести с ребенком время с пользой и для мозга, и для движения: фиксация в предстартовой позиции «змейка» или трехопорной стойке с опорой на мамино бедро (рис. 36–37). Ребенок при этом может свободно манипулировать руками, находясь при этом в физиологичной для его возраста позиции. Фиксация таза позволяет малышу освоить пока недоступный диапазон движений в облегченной позиции.
Рис. 36. Трехопорная стойка через бедро
Рис. 37. «Змейка» через бедро
Со временем вы сможете уменьшить площадь опоры, а мозг ребенка будет формировать новые связи для самостоятельных движений.
Чередование положений «змейки» и трехопорной стойки, характерное для естественного развития, позволяет создать новые модели движений у ребенка с задержкой двигательного развития. Со временем малыш начнет чувствовать себя увереннее и сможет опереться на руки уже без помощи мамы. Можно возвращать ребенка в эти положения несколько раз в день на 5, 10 или 15 минут в каждую сторону; результат будет обязательно. На рис. 38–41 представлены варианты фиксации недоношенного малыша.
Рис. 38. Малыш зафиксирован в трехопорной стойке. Он опирается на бедро, может свободно манипулировать руками, тянется к игрушке
Рис. 39. Меняем положение таза: из горизонтальной плоскости таз переводим в вертикальную, малыш принимает позу «змейка»
Рис. 40. Малыша интересует что-то новое в свободной зоне (без опоры на бедро). Позволяем ему самому совершить движение руками, фиксируем только таз, переводим таз в положение трехопорной стойки
Рис. 41. Малыш в трехопорной стойке без опоры на бедро удерживает вес корпуса на руках. Таз зафиксирован, одна нога выпрямлена, ребенок подтягивает ее самостоятельно, удерживая при этом равновесие
Ставить ли ребенка на ноги в 9 месяцев до самостоятельной вертикализации? Ответ на этот вопрос зависит от диагноза малыша. Если речь идет о потенциально здоровом ребенке, который только начинает ползти, то ответ очевиден: не ставить.
Что касается детей с неврологическими заболеваниями, подразумевающими минимальный прогресс в двигательном развитии или даже снижение двигательной активности (тяжелые формы ДЦП, нервно-мышечные заболевания и т. д.), то специалисты до сих пор ведут дискуссии о сроках и пользе вертикализации для таких малышей. Но в целом профессионалы больше склоняются к тому, что положительное воздействие вертикализации на развитие скелета и процесс освоения окружающего мира (особенно для детей старшего возраста, когда уж точно пора смотреть на мир не лежа) перевешивает возможные негативные аспекты. Однако следует помнить, что таких детей нужно ставить на ноги в правильной позиции, с правильной технической поддержкой и в определенное время. Если ситуация требует вертикализации и ортопед рекомендует ставить на ноги неходячего ребенка, необходимо добиться очень четких рекомендаций по вышеперечисленным вопросам.
Еще одной часто встречающейся рекомендацией является массаж для стимуляции двигательных навыков. Рекомендовать его может и невролог, и педиатр, и ортопед.
Здесь нужно разобраться. Есть массаж, а есть стимуляция двигательных навыков, и это разные действия. Если вы будете искать специалиста-массажиста, чтобы стимулировать развитие двигательных навыков, то, скорее всего, получите привычные упражнения из старых книжек, направленные не на активизацию физиологичных последовательностей, а на укрепление изолированных мышц.
Массаж. Массаж обычно назначают для улучшения кровоснабжения тканей и усиления периферической импульсации: мозг получает много новой информации от разных участков тела, анализирует и перерабатывает эту информацию, и в нем образуются новые нейронные связи.
Стимуляция двигательных навыков. Стимуляция начинается с правильного ежедневного обращения с малышом, с понимания, как все должно быть, с наблюдения за тем, что есть. И если что-то идет не так, подключается собственно стимуляция двигательных навыков. В подавляющем большинстве случаев мамы для этого достаточно. Если у мамы нет уверенности в правильности собственных действий, нужно обратиться к специалисту, который хорошо знает моторный онтогенез. А массажист пусть делает массаж, но только по назначению врача.
У каждого ребенка свои возможности; мы еще называем их потенциалом. Важно это вовремя понять и принять и не прикладывать чужой шаблон к своему ребенку. Что бы ни было, ваш малыш любит вас и вы нужны ему – любящие, нежные, ласковые мама и папа, которые улыбаются и радуются вместе с ним каждому дню. Завтра будет новый день и новые радости. Присмотритесь к ним внимательно: они есть, и их много. И помните, что у каждого в этой жизни своя дорога и свое счастье.
10 самых частых ошибок и их анализ
Каждый день в наше реабилитационное отделение приходят дети: кто-то на очередное занятие, кто-то впервые с родителями на консультацию. Мы видим и месячных малышей, и 17-летних нескладных подростков. Они приходят с разными проблемами и разными жалобами. Среди них есть и пациенты с серьезными неврологическими и ортопедическими диагнозами, и здоровые карапузы, чьи родители просто хотят узнать, что с их детьми все в порядке, получить рекомендации по упражнениям или перепроверить то, что советовали другие специалисты. Часто приходят, уже позанимавшись дома или в поликлинике и не добившись ожидаемого результата. Каждый день мы видим одни и те же ошибки, особенно у родителей малышей первого года жизни.
Мы решили опросить наших пациентов, выяснить, делали ли они массаж на дому, какие методы использовали для стимуляции навыков, откуда брали упражнения. Оказалось, что более чем в половине случаев применялись упражнения с неправильной техникой. И почти все дети из этой половины получали массаж на дому, а каждый десятый родитель применял упражнения для укрепления мышц, найденные в интернете, и чаще всего также с ошибками.
К нам эти дети попадают уже для борьбы с последствиями совершенных ранее ошибок: «круглая спина», сидение на крестце или неустойчивость при ходьбе, когда развитие уже пошло по неестественному пути, когда родители не получили ожидаемого результата. А ведь гораздо проще не совершать их в самом начале! Поэтому я расскажу вам, какие ошибки встречаются чаще всего и как их избежать. Будем двигаться поэтапно, следуя по пути нормального моторного онтогенеза.
1. Тракция (подтягивание) за руки
Педиатры и неврологи начинают проводить диагностический тест на тракцию с первого месяца жизни ребенка (рис. 42). С его помощью врачи оценивают положение головы младенца. Малыш должен удерживать голову и группироваться в возрасте около 3 месяцев. Если он не выполняет этих действий, можно стимулировать удержание головы, но только не с помощью теста.
Рис. 42. Тракция за руки
Что не так?
Подтягивание часто используют для тренировки удержания головы. Ребенок лежит на спине, его тянут за руки, отрывая от опоры, иногда доводят до присаживания. Ожидается, что он удержит голову, но месячный малыш обычно запрокидывает ее назад, так как мышцы шеи к этому еще не готовы. Многократное повторение упражнения не стимулирует мышцы шеи. Более того, удержание в подобном положении большой (относительно других частей тела) головы оказывает значительную нагрузку на шею и плечевые суставы.
Как правильно?
Нельзя забывать об оси «голова-позвоночник-таз», частью которой является шея. Уже с рождения ребенок стабилизирует положение головы и может управлять мышцами шеи, но пока бессознательно. К примеру, у него срабатывает безусловный защитный рефлекс – поворот головы («ротация по оси») в положении на животе. Мышцы у ребенка работают с рождения, без тренировки. И вопрос только в дальнейшей усложняющейся последовательной координации действий мышц оси (аутохтонных мышц).
Итак, если малыш может повернуть голову в положении на животе, значит, он может удерживать ось стабильной на весу. Следовательно, есть вариант стимуляции навыка в похожем физиологичном контексте без большой нагрузки от тяжелой головы.
Все очень просто: необходимо правильное обращение и повторение простых физиологичных позиций в течение всего дня. Для стимуляции удержания головы достаточно каждый раз брать ребенка на руки правильно – через бок (рис. 43–47).
Рис. 43. Располагаем руку на грудной клетке ребенка, вторую руку кладем под плечевой пояс
Рис. 44. Берем новорожденного на руки через бок
Рис. 45. Задерживаемся в положении ребенка на боку, позволяем малышу охватить взглядом изменившееся пространство
Рис. 46. Кладем малыша на ту руку, которая изначально была на грудной клетке
Рис. 47. Поднимаем ребенка спиной к себе, разворачиваем его стопы одну к другой, держим их на уровне его пупка
Когда мы удерживаем малыша в возрасте от 1 до 3 месяцев на боку, можем увидеть поворот головы по оси (ротацию) в сторону поверхности стола. Это очень важный момент: наличие данного микродвижения говорит нам, что с двигательным развитием все в порядке, даже если ребенок не выполняет тест на тракцию в 3 месяца. Главное – правильно держать его на руках.
2. «Поддерживайте ребенка под голову, когда берете на руки!» – рекомендация, которая ничему не обучает ребенка
Как правильно?
С первых дней жизни ребенка брать его на руки нужно только через бок. Поддерживать ребенка под голову нужно только в том случае, если в данный момент мы не хотим стимулировать двигательные навыки (например, когда малыш заболел).
3. Пеленание ребенка
Для моторного развития важным аспектом является свобода движений ребенка. Она может быть ограничена патологическим мышечным тонусом или пеленкой, поэтому тугое пеленание и пеленание во время бодрствования ребенку не нужны. Конечно, иногда для многих грудных детей свободное пеленание (хотя бы ног) на время дневного и ночного сна прямо-таки необходимо, чтобы те успокоились и не будили самих себя. А в остальное время – свободу малышам!
Свобода движений в ногах особенно важна для развития тазобедренных суставов – вертлужной впадины и головки бедренной кости[3].
4. Преждевременная осевая нагрузка
К преждевременной осевой нагрузке относятся:
• поддержка ребенка под таз при ношении на руках в позе «лицом к себе»;
• игра на коленях с опорой на ноги малыша;
• использование прыгунков, ходунков;
• присаживание ребенка до того, как он сядет самостоятельно;
• вождение за руки до начала самостоятельной ходьбы.
Ставить малыша на ноги может врач, так он проверяет рефлекс опоры. Если рефлекс отсутствует, его формирование можно стимулировать, не оказывая при этом нагрузки на ось. В моей практике стимуляция рефлекса опоры здоровому малышу не понадобилась ни разу. Физиологичное позиционирование – вот основа гармоничного развития ребенка до начала вертикализации.
У малышей до 3 месяцев позу определяют тонические рефлексы. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда у детей с неврологическими нарушениями, при которых мышечный тонус повышен, принятие вертикального положения с опорой на стопы вызывает еще большее нарастание тонуса. Это проявляется в выпрямлении и напряжении ног при попытке поставить ребенка на поверхность. Мамы часто испытывают трудности, когда им нужно согнуть ноги младенца в коленях для того, чтобы правильно, физиологично взять его на руки. В таком случае можно согнуть только одну ногу, и патологический тонус в другой ноге снизится (рис. 48). Относитесь к своему малышу бережно, не торопите события!
Рис. 48. Если у вас не получается согнуть обе ноги ребенка (или обе ноги у него выпрямлены и напряжены), просто согните одну ногу
5. Упражнение «Наклон»
Специалисты, которые не знакомы с моторным онтогенезом, рекомендуют упражнение «Наклон» с 5 месяцев жизни ребенка для укрепления мышц спины. Во время его выполнения малыша удерживают за бедра, прижимают спиной к себе и наклоняют его туловище вперед. Затем при помощи игрушки побуждают ребенка подняться и снова наклониться.
Что не так?
Бедра ребенка плотно прилегают к телу специалиста, и малыш лишается возможности наклонить таз. В результате таз остается в вертикальном положении, не переходит в горизонтальное, как это необходимо для сохранения стабильной оси, и в поясничном отделе позвоночника формируется изгиб. Ось теряет стабильность. Вся нагрузка идет на мышцы и связки поясничной области, а не на мышцы оси.
Именно это упражнение очень часто вызывает вопросы у самих мам: «Почему ребенок неестественно прогибается в пояснице?», «Это точно правильное упражнение?», «Вы уверены, что делаете правильно?»… У мам возникает едва уловимое ощущение, что что-то идет не так, но что? Специалисты успокаивают их, апеллируя к своему опыту: они так делали всегда, все в порядке.
Чаще всего это упражнение выполняется в другой плоскости, где оно трансформируется в присаживание. Сочетание этих упражнений ведет к формированию патологического стереотипа и потере позвоночником свойств пружины (рис. 49).
Рис. 49. Потеря стабильности оси приводит к формированию патологического стереотипа и снижению амортизирующей функции пружины-позвоночника
Как правильно?
Если есть необходимость укрепить мышцы спины, можно использовать физиологичный вариант выполнения упражнения «Полупланка» (рис. 50).
Рис. 50. Упражнение «Полупланка»
Его главное преимущество – в положении таза. Таз располагается горизонтально, оставаясь на одной линии с позвоночником, седалищные бугры ребенка упираются в живот матери, бедра разведены в стороны. Мама фиксирует ребенка за таз.
6. Упражнение «Присаживание»
Упражнение «Присаживание» обычно применяют, если малыш не сидит в возрасте 6 месяцев, что, напоминаю, не является показателем задержки двигательного развития. Ребенок может перейти в положение сидя на 8 месяце, и это нормально.
Это упражнение лидирует по всем позициям – и по частоте использования, и по негативному воздействию на ось. По сути своей оно очень похоже на предыдущее, только выполняется в другой плоскости: ребенок лежит на спине, его голени свешены с кушетки; специалист фиксирует бедра ребенка и тянет его за одну руку, пока малыш не сядет (рис. 51).
Рис. 51. Фиксация бедер не позволяет малышу вывести таз в положение физиологичного седа на седалищных буграх
Что не так?
Во-первых, это неестественный механизм перехода в сидячее положение.
Напомню, у ребенка есть два физиологичных способа сесть:
1) из позы на четвереньках опуститься на таз в одну сторону;
2) из наклонного сидения перейти в положение сидя с прямой спиной.
В обоих случаях ось остается стабильной, а опора в положении сидя – физиологичной (т. е. на седалищные бугры). Таз располагается вертикально, пружина-позвоночник амортизирует осевую нагрузку.
Фиксация бедер лишает ребенка возможности самостоятельно вывести таз в его физиологичное положение – вертикальное. Таз остается наклоненным, в поясничной области формируется изгиб. Ось не прямая, стабильности нет. Нагрузка приходится на поясничный и шейный отделы позвоночника.
Так возникает патологический вариант сидения – не на седалищных буграх, а на крестце. Ребенок теряет возможность противостоять гравитации за счет пружинящих движений позвоночника, закрепляется нефизиологичная последовательность перехода в сидячее положение, которая порой сохраняется на всю жизнь.
Обратите внимание на то, как вы встаете по утрам: через бок, с опорой на руку, или садитесь сразу со спины? А как чувствуете себя вечером? Ломит ли у вас спину после рабочего дня или дня с малышом на руках?
Боль может возникать не из-за сидячей работы или постоянного ношения тяжелого малыша, а из-за неправильного стереотипа движений или сбоя механизмов антигравитации, верная последовательность работы которых закладывается на первом году жизни ребенка.
7. Вождение за руки до начала самостоятельной ходьбы
В возрасте примерно 9 месяцев малыш начинает вставать у опоры. Он становится на обе ноги, постепенно осознавая свой центр тяжести, затем начинает приседать на корточки с опорой, пытаясь им управлять. На следующем этапе ребенок отпустит руку (сначала одну) и будет стоять со стабильной осью, затем начнет поворачиваться вокруг оси позвоночника, чтобы посмотреть на мир с новой высоты.
Именно в момент первого подъема на ноги от радости и нетерпения родители начинают водить малыша за руки.
Что не так?
Если малыш не освоил управление центром тяжести самостоятельно, при вождении за руки этот момент окончательно выпадет из арсенала его возможностей. Он не успеет самостоятельно прочувствовать свое тело, ощутить свободное положение в пространстве. Этот ребенок, конечно, начнет ходить, но он не сможет балансировать, а после приседа будет падать плашмя, а не на попу.
8. «Помощь» ребенку в совершении движения
Во время осмотра нередко вижу, как родители резко выполняют упражнение, тянут ребенка за руки или ноги, при этом часто его голова запрокидывается. К сожалению, подобное обращение иногда характерно и для «специалистов», занимающихся с ребенком. Грамотный инструктор или врач-реабилитолог никогда не станет тянуть малыша за руку или ногу. Подталкивание и подтягивание ребенка, который пытается сделать самостоятельное движение, – это медвежья услуга, а не стимуляция навыка. Движения начинаются от стабильной оси, и нашей задачей остается стимуляция самостоятельного движения ребенка из исходного физиологичного положения.
Как правильно?
Берем ребенка на руки из положения на боку, при этом на бок поворачиваем его за плечевой пояс, а не за руку.
9. Упражнения на мяче
Совершение резких движений, которые не позволяют ребенку сориентироваться в пространстве, является одной из самых частых ошибок при выполнении упражнений на мяче. Поверхность мяча для малыша абсолютно непривычна, поэтому для координации движений и контроля за положением тела ему необходимо больше времени, чем на ковре или столе[4].
10. Резкие и быстрые движения
Сразу после рождения малыш попадает в новую для себя среду – газообразную, а не жидкую, как в утробе матери, поэтому и собственный вес, и движения в первое время ощущаются по-другому. Много сил уходит на адаптацию. Ребенок постепенно учится фиксировать взгляд, потом тянется к предмету. Изменив положение тела, например оказавшись на боку, малыш сначала охватывает взглядом новое пространство. И на все это нужно время.
Я наблюдала за работой многих специалистов, видела, как они обучают ребенка новым движениям, например повороту на живот. Порой это «кручение по оси» идет со скоростью, не позволяющей малышу осознать происходящее, и это делает тренировку абсолютно бессмысленной.
Для стимуляции нового навыка достаточно предстартовой физиологичной позиции, требуется всего лишь зафиксировать в ней ребенка. И маме это сделать вполне по силам.