радио – оно было явлением на передовой. Сегодня классические движущие силы часто объединяются с движущими силами на передовой, такими как социальные сети.
Решения редко бывают «полностью хорошими» или «полностью плохими», это же можно сказать и о людях. Под руководством Джонсона было принято и множество благотворных решений. Будучи президентом, он разработал набор программ внутренней политики, «Великое общество»[295], что расширило гражданские права, и запустил такие программы, как государственная медицинская страховка Medicare, государственная программа медицинской помощи нуждающимся Medicaid[296] и «Война с бедностью». Он отстаивал Закон о гражданских правах 1964 года, запрещающий дискриминацию по признаку расы, цвета кожи, религии, пола или национального происхождения, и Закон об избирательном праве 1965 года, запрещающий расовую дискриминацию при голосовании[297]. По данным Службы национальных парков, он законодательно утвердил более трехсот природоохранных мер[298], в том числе Закон о чистом воздухе 1963 года[299], Закон о качестве воды 1965 года[300] и Закон о сохранении исчезающих видов 1966 года[301]; эти законы помогли защитить окружающую среду и расширить территории, принадлежащие национальным паркам.
Но, как я часто говорю своим клиентам, в этике у нас нет индекса лояльности. Случаи, когда мы сделали правильный выбор, не отменяют тех случаев, когда мы действовали неэтично. Мы должны отвечать за каждое принятое решение.
История Джонсона демонстрирует, как распространяется неэтичное поведение, как оно мутирует и втягивает других в воспроизведение таких же неэтичных действий до тех пор, пока не станет восприниматься как норма. Но заражение не ограничивается действиями тех, кто принимает неверные решения намеренно. Способствовать заражению могут даже те, кто руководствуется моралью. В заразительное поведение бывали вовлечены самые благонамеренные люди, и оно стало катализатором национального кризиса в области здравоохранения, невольно заставив их нарушить торжественную клятву «не навредить».
В сентябре 2018 года Серена, двадцатидвухлетняя студентка колледжа, пришла к своему постоянному стоматологу, доктору Смиту, чтобы удалить пару зубов мудрости на нижней челюсти (в этой истории я изменила имена, чтобы защитить конфиденциальность пациентки и врача). Процедура была нелегкой. Один из зубов удалось извлечь легко, но со вторым возникли неожиданные осложнения, и операция оказалась намного более инвазивной, чем обычно.
После операции, которая длилась несколько часов, Серена покинула кабинет стоматолога с десятью таблетками ибупрофена и рецептом на болеутоляющее средство. Она пошла напрямую в аптеку, где фармацевт немедленно выполнил ее заказ, не задавая вопросов. Затем она отправилась к себе – она делила дом с пятью другими студентками – и попыталась расслабиться.
Позже в тот же день мать Серены позвонила ей, чтобы узнать, как она себя чувствует и как прошла операция. Серена сказала, что ей немного больно, но стоматолог выписал ей рецепт на тридцать 10-миллиграммовых таблеток Percocet, которые она купила по дороге домой. Ей было сказано каждые четыре часа принимать по одной-две таблетки от боли.
Percocet – торговое наименование лекарства, в которое входит комбинация ацетаминофена (жаропонижающего и болеутоляющего средства) и оксикодона (мощного опиоида)[302]. Согласно данным Национального института стоматологических и черепно-лицевых исследований Национальных институтов здоровья, аналогичные опиоидные обезболивающие продаются также под такими торговыми марками, как OxyContin, Hysingla, Percodan, Roxicet, Vicodin и др.[303] Эти лекарства могут быть очень эффективными для снятия значительного или очень сильного дискомфорта после инвазивной хирургической процедуры или для лечения хронической боли. Но к 2018 году, когда Серене делали операцию, вышло множество публикаций в СМИ, где говорилось, что опиоиды также вызывают сильное привыкание.
В 2018 году два миллиона людей «впервые злоупотребили рецептурными опиоидами»[304], и более 130 человек ежедневно умирали от передозировки лекарств, содержащих опиоиды, говорится в докладе Министерства здравоохранения и социальных служб США. Особенно уязвимы для опиоидной зависимости могут быть молодые взрослые. В исследовании, опубликованном в журнале Journal of the American Dental Association, показано, что, возможно, до 3,5 миллиона людей впервые начали принимать опиоиды после стоматологических вмешательств, и средний возраст таких людей – 20 лет[305]. В 2018 году около 19 500 студентов из 26 различных учебных заведений США приняли участие в анонимном онлайн-опросе, организованном экспертами Университета штата Огайо[306]; 9,1 % студентов признали, что злоупотребляли обезболивающими[307]. Студентам задали отдельный вопрос, хранили ли они когда-либо, отдавали или продавали ли обезболивающие, когда эти лекарства больше не были им нужны: 36 % ответивших оставили таблетки себе, 7 % отдали их другу и 2 % их продали[308].
Эпидемия опиоидов была национальным кризисом в области здравоохранения, и к тому времени, когда Серене делали операцию, эта тема уже несколько лет мелькала в заголовках газет. Мать Серены по понятным причинам беспокоилась, зачем доктор Смит прописал такое сильное лекарство[309], о котором известно, что оно вызывает привыкание, когда девушка нуждалась лишь во временном обезболивании. Она позвонила в офис врача, чтобы выяснить это, и ассистент хирурга объяснил ей, что выписывать сразу тридцать таблеток Percocet после такой сложной операции, как у Серены, было стандартной практикой[310]. Поскольку ожидалось, что пациентка будет испытывать немалую боль, лекарство значительно уменьшило бы ее страдания. Ассистент сказал, что это также удобно: у Серены не закончатся таблетки, и ей не придется ходить к доктору Смиту дважды, как того требует закон, чтобы получить новую дозу.
К счастью, Серена бдительно относилась к собственному здоровью – и еще ей повезло, как иронично бы это ни звучало. Приняв лекарство, она почувствовала такое сильное головокружение и тошноту и потеряла сон, не ощутив при этом почти никакого болеутоляющего эффекта, что не стала больше его принимать. (Врач говорил ей, что у небольшого процента пациентов бывают нежелательные реакции на болеутоляющие средства[311].) Серена вернула остаток таблеток своему врачу, а чтобы избавиться от мучительной боли, от которой она продолжала страдать, стала принимать экстрасильный тайленол и прикладывать к щеке пузырь со льдом. История Серены закончилась жизнеутверждающе, чего нельзя сказать о многих других. Бесчисленные невинные жертвы и их семьи никак не могли знать, что выполнение рекомендаций врача способно привести к зависимости.
Вклад доктора Смита в заражение беспокоит и удивляет. Но именно таким образом заражение нас и обманывает. Мы можем поверить в то, что движущим силам неэтичного поведения уступают только негодяи – люди, которые фальсифицируют выборы, берут взятки от фармацевтических компаний или руководят «пилюльными фабриками» (учреждениями, где опиоиды раздают ненадлежащим образом или не по медицинским показаниям)[312]. Но заражение может затянуть в свою липкую паутину любого из нас, даже уважаемого стоматолога.
Высокообразованный врач, доктор Смит работает неподалеку от университетского медицинского центра мирового класса, в сообществе, которое предлагает обширный опыт и возможность делиться знаниями и продвигать свою практику. Серена и ее семья были его клиентами много лет, он унаследовал свою практику от отца. Известно, что Смит следит за новейшими исследованиями в области стоматологии и новыми технологиями. Его сотрудники добродушны и предусмотрительны, они изо всех сил стараются осуществлять на практике свою миссию ставить во главу угла пациента и сообщество.
В меняющемся мире доктор Смит старался придерживаться «лучшей» или «стандартной» практики, и поэтому он непреднамеренно принял участие в нормализации, что привело к смертельной эпидемии. Несмотря на добрые намерения, он в первый же раз выписал неоправданно большое количество обезболивающих таблеток вместо того, чтобы ограничить доступ пациента к лекарству, вызывающему сильное привыкание, и почаще контролировать дозировку, – даже когда развернулась эпидемия опиоидов.
В этой книге не место углубляться в анализ истории и тех сторон, что привели к опиоидному кризису. Но прежде чем мы попытаемся выяснить, в чем заключалась ошибка доктора Смита, когда он принимал решение, я хочу подчеркнуть масштабы распространения и мутаций.
Эта история не об одном стоматологе. Это урок о том, как можно упустить из виду движущие силы национальной (и в итоге международной) трагедии. Пагубных решений и последствий было так много, что в октябре 2017 года Министерство здравоохранения и социальных служб по указанию президента Трампа объявило этот кризис «чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения»[313]