. Как доктор Смит не намеревался причинять вред пациентам, так и молодые люди даже не представляли, что станут употреблять наркотики, но тем не менее они впали в зависимость от очень опасных незаконных наркотических средств – и началось это с правильного приема законно прописанных лекарств. Наиболее тревожные мутации опиоидного кризиса включают рост числа передозировок героином и фентанилом (часто выступающим как недорогой и более доступный заменитель первоначально прописанных опиоидов)[314], всплеск заболеваемости гепатитом С из-за перехода потребителей на инъекции героина[315], рост черных рынков наркотиков и разрастание «пилюльных фабрик»[316]. И этот список не дает никакого представления о сети мутаций, более непосредственно связанных с неосуществленным контролем со стороны регулирующих органов и многочисленными должностными преступлениями – от намеренного изготовления таблеток, вызывающих более сильное и быстрое привыкание, до некоммерческих организаций, получающих благотворительные пожертвования от тех, кто делает деньги на опиоидах.
В заражение и мутации неэтичного, даже смертельного подхода к принятию решений могут вносить вклад даже люди с самыми благими намерениями. Наших добрых намерений недостаточно. Чтобы уменьшить риск и расширить возможности, нам необходимо учитывать факторы заражения и мутации – и все стоящие за ними движущие силы – в текущих решениях и в нашей оценке решений, принятых в прошлом. Куда могло распространиться (или где действительно распространилось) такое поведение, где оно могло порождать другое нежелательное поведение? Какие движущие силы могли (или могли бы) сработать?
Давайте посмотрим на ситуацию с доктором Смитом и разберем, какие усилия он мог бы предпринять для пересмотра своего подхода к выписыванию лекарств еще до того, как стали поступать жалобы.
Мы начинаем с четырех звеньев этической структуры: это принципы, информация, заинтересованные стороны и последствия. Принципы в данном случае не повлияли на то, что он случайно выписал слишком большое количество таблеток. У доктора Смита были твердые принципы, ориентированные на пациента, они включали приверженность профилактической стоматологии, новым технологиям и предполагали доверие между поколениями, теплоту и оптимистичную атмосферу заботы. Руководствуясь этими принципами, он активно применял их на практике.
Самое важное звено этической структуры в этом случае – это информация; именно тут подключились заражение, мутации и соответствующие движущие силы. Говоря и о профилактике, и об анализе прошлых поступков, мы должны учитывать два аспекта. Во-первых, это движущие силы заражения – как очевидные, так и потенциально возможные; во-вторых, это последствия заражения и мутации, которые уже произошли или могут произойти. Без учета заражения и мутации у нас не будет нужной информации, и мы не сумеем выявить потенциальные пробелы в информации, которые станут основой для постоянных проверок и контроля.
В этом случае на первый взгляд может показаться, что медики часто выписывают опиоиды в слишком больших дозах из-за жадности (когда врачи получают откаты от производителей лекарств) и из-за конфликта интересов (когда врачей обхаживают представители фармкомпаний), и это усиливает заражение и мутации. Однако в случае с доктором Смитом эти движущие силы отсутствуют. Он не был жаден. У него, очевидно, не было конфликта интересов. Он глубоко верил в свои принципы. Многие врачи и стоматологи, невольно оказавшиеся в такой же ситуации, действовали как доктор Смит. Тут дело в другом.
Этическая структура подразумевает проверку – необходимо задавать вопросы: «Что изменилось в мире? И как эти перемены влияют на мои решения и мое мнение относительно решений других?» Еще одна коварная причина заражения, и в этой ситуации самая важная, – это неспособность отслеживать изменения внешних обстоятельств.
В случае с этим стоматологом повсюду было достаточно информации, и можно предположить, что ему следовало бы подвергнуть сомнению свой подход к выписыванию лекарств, проверяя, обеспечивает ли он по-прежнему наибольшую эффективность лечения наряду с безопасностью.
Помимо освещения в прессе для широких масс, профессиональные стоматологические журналы и программные заявления Американской стоматологической ассоциации (ADA) ясно давали понять, что в области здравоохранения в Америке наблюдается катастрофическое положение[317]. В 2018 году, за месяц до операции Серены, в журнале Американской стоматологической ассоциации Journal of the American Dental Association было объявлено о партнерстве между ADA и Национальными институтами здоровья с целью помочь стоматологам лучше справиться с этим кризисом[318]. Кроме того, исследования показали, что многие стоматологи изменили свою практику назначения лекарств. В конце 1998 года на стоматологов приходилось 15,5 % всех немедленно отпускаемых по рецепту опиоидов; к 2012 году это число упало до 6,4 %, отчасти благодаря политике ADA[319].
Постоянная проверка и контроль подразумевают в числе прочего ответы на вопросы, как изменились заинтересованные стороны и как заражение и мутации по-разному сказываются на различных заинтересованных сторонах. Например, врачи рассматривают конкретный случай каждого пациента. Если семидесятилетний пациент, никогда не злоупотреблявший никакими химическими веществами, нуждается в сильном и эффективном болеутоляющем средстве после сложной хирургической операции, особенно если он живет слишком далеко и не может часто ездить к врачу за новым рецептом, возможно, врачу и следует выписать ему большее количество таблеток, снабдив его четкими инструкциями, как их применять и что делать, когда таблетки больше не будут нужны, а также предупредив о серьезном риске зависимости. А в случае со студентом решение врача может быть иным.
Эта история служит важным напоминанием о том, что при неправильном обращении с одним звеном информации возникает каскадный эффект, искажающий все остальные звенья. Мы не будем должным образом видеть заинтересованные стороны или возможные последствия. В результате мы будем принимать решения, не соответствующие реальности.
Я сейчас не даю медицинских советов и не делаю выводов о том, насколько целесообразно медицинское применение каких-то конкретных лекарств или дозировки. Этическая схема может помочь нам нанести упреждающий удар, предотвращая заражение, эффективно реагировать и исправлять ошибки, когда допущен этический промах. Мы можем сверяться с переменами вокруг нас, принимая повседневные решения, будь то при учете растущих рисков зависимости от социальных сетей или при изучении обновленных отчетов по безопасности от таких компаний, как Uber и Lyft. Все мы можем помнить о влиянии наших решений на разные заинтересованные стороны. Все мы можем спросить себя: что мне следует изменить в своем подходе к принятию решений? Как я трактую, что является «нормальным»? Если вы отвечаете: «Так все делают» (и сами так поступаете), это сигнал тревоги: вам нужно снова все проверить. Если мир меняется, а информация, на основе которой вы принимаете решение, не меняется, это должно вас насторожить. Наша этика не должна отставать от передовой линии, или же мы можем непреднамеренно стать движущей силой заражения.
Мы нечасто можем предвосхитить каждую из движущих сил заражения или предсказать, когда они вступят в действие или как они будут развиваться, но мы можем попытаться определить те из них, что играют в нашей ситуации важнейшую роль. Доктор Смит – неравнодушный врач, он считал, что работает наилучшим образом. Однако на передовой мутации приводят нас туда, куда мы даже в воображении не могли попасть. У нас действительно сейчас больше власти, чем раньше, в каждом принимаемом решении мы можем определять и выявлять заражение и мутации и прилагать усилия, чтобы предотвращать или обезвреживать все движущие силы.
«Жизнь, свобода и стремление к счастью» – вот слова из Декларации независимости, которые мы вспоминаем чаще всего, думая о собственных правах[320]. Но мы, возможно, недооцениваем силу и важность самой последней фразы, в которой отцы-основатели утвердили свою ответственность: «…мы клянемся друг другу поддерживать настоящую Декларацию своей жизнью, своим состоянием и своей незапятнанной честью»[321].
Право голоса – это не только право. Это священная честь. Судья Верховного суда США Луи Брэндайс как-то написал: «Самый важный политический пост – это позиция частного лица». Принимая участие в голосовании на выборах, мы признаем свою ответственность за то, чтобы отстаивать эту могущественную позицию. Какой бы ни была страна, политическое положение или тип выборов, невзирая на репутацию кандидатов и их этику, – мы можем посвятить себя нашей священной обязанности, голосуя тогда и там, где у нас есть такая привилегия. Мы можем требовать исполнения этой священной обязанности от наших лидеров, подходя к голосованию этично и опираясь в своем выборе на этику кандидата или этическую сторону того или иного вопроса. Это также означает, что мы должны по-новому понимать эту священную обязанность, чтобы искоренить расизм и дискриминацию, неравенство и несправедливость, которые были широко распространенными и заразительными во время основания нашей нации и отразились в ее основополагающих документах и которые до сих пор требуют от нас всех предельного смирения и решимости.
Выборы лидера – это также шанс изменить правила игры, чтобы обратить заражение и мутации в положительную сторону. Или же нет. Лидеры во всех сферах имеют большие возможности и несут огромную ответственность, чтобы навсегда обратить заражение на пользу добра и принять во внимание риски гнусного заражения. На избранных должностных лиц, особенно на государственных или национальных лидеров, возложена уникальная обязанность помнить о роли заражения и мутаций в истории. Лидерство – один из самых мощных факторов заражения и мутации, и в то же время человек на позиции лидера наиболее подвержен риску стать жертвой других движущих сил.