паление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
ПЕРИТОНИТ ОСТРЫЙ
Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.
Этиология
Основной причиной развития перитонита является инфекция (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетробактер, цитробактер, стафилококки, стрептококки и др.), но также перитонит может возникать в результате асептического воспаления (коллагенозы, канцероматоз, воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: желчи, крови, желудочного сока, хилезной жидкости, панкреатического сока, мочи.)
Клиническая картина
1. Боль (самый ранний и постоянный симптом). Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется. По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли. При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль). Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
2. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Реактивная фаза – доскообразное напряжение. Токсическая фаза – расслабление мышц.
3. Симптомы раздражения брюшины. Щеткина – Блюмберга – при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчетливо выражен. Менделя – выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности). Воскресенского (симптом рубашки) – боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
4. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь желчи, затем – содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
5. Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.
ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.
Выявляют следующие формы острого холецистита: острый катаральный холецистит (воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками), флегмонозный холецистит (гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря, возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство), гангренозный холецистит (частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря, при перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость), эмпиема желчного пузыря (гнойное воспаление желчного пузыря).
Этиология
В 90–95 % случаев развивается при обструкции протока камнем.
Бескаменный холецистит возникает вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.
Классификация
1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
2. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
3. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря – гнойное воспаление желчного пузыря.
Клиническая картина
1. Коликообразная боль (печеночная колика) . Локализуется в эпигастральной или правой подреберной области. Иррадиирует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи. Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.
2. Лихорадка.
3. Тошнота, рвота, иногда с примесью желчи.
4. Симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
5. Болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (симптом Ортнера).
6. Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).
7. Симптом де Мюсси – Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.
8. Симптом Щеткина – Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).
9. Желтуха (у 20 % больных) – вызвана обструкцией общего желчного протока камнями или отеком.
10. При перкуссии живота – тимпанит (рефлекторный парез кишечника).
АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ
Аневризма брюшной аорты локализуется ниже уровня отхождения почечных артерий. Наблюдают значительно чаще, чем аневризму грудной аорты.
Этиология
Данная патология развивается, как правило, в результате атеросклеротического поражения.
Клиническая картина
1. Боли в животе (обычно слева) или спине, связанные с просачиванием крови через стенку артерии. Боль интенсивная, если аневризматический мешок сдавливает спинномозговые корешки.
2. Ощущение пульсации в животе.
3. Перемежающаяся хромота (вследствие нарушения кровоснабжения нижних конечностей).
Диагностика
Примерно 40 % аневризм – случайная находка при клиническом или рентгенологическом исследовании. Рентгенологическое исследование – кальцификация стенки аневризмы брюшной аорты в 60 % случаев. УЗИ и КТ живота позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры аневризмы. КТ дает возможность детально оценить взаимоотношения аневризмы с почечными и другими висцеральными сосудами и выявить возможные аномалии венозного русла. Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, стенозе почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжеечных сосудов, а также пациентам с симптомами окклюзии дистальных артерий.
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ (брюшная стенокардия)
Этиология
Развитие заболевания обусловлено сужением мезентериальных артерий у лиц старше 50 лет с генерализованным атеросклерозом.
Клинические проявления
Проявляется постоянной, ноющей, тянущей болью в животе, возникающей через 15–60 мин после еды (в период активного пищеварения) и продолжающейся несколько часов. Имеет значение количество съеденной пищи, что приводит к самоограничению в еде и уменьшению массы тела. Часто наблюдается дисфункция кишечника, которая проявляется запором, поносом, метеоризмом. Физическая работа и быстрая ходьба усиливают боли. Они нередко купируются нитроглицерином. Боли уменьшаются после тепловых процедур и горячего питья. Отмечается умеренная болезненность живота при отсутствии напряжения передней брюшной стенки.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Этиология
В настоящее время считают, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты». К факторам защиты по современным данным относят: адекватную продукцию слизистобикарбонатной секреции, достаточную регенерацию клеток покровного эпителия, хорошее кровоснабжение, активный специфический и неспецифический иммунитет. К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности, нарушение гастроэнтеральной моторики (гастро-эзофагальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, дуодено– и антральный стаз).
Клиническая картина
Больные отмечают боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка боль появляется сразу после приема пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15–60 мин после еды. Возникают диспепсические явления – отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры. Весьма характерен астеновегетативный синдром. Отмечается умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия. Язвы, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств, часто бывают бессимптомными; они могут дебютировать перфорацией или кровотечением.
Диагностика
Лабораторные исследования. Анализ периферической крови при неосложненном течении без изменений. Анализ кала на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Положительная реакция может служить одним из косвенных признаков обострения процесса. Специальные исследования. Эндоскопическое исследование – самый надежный метод диагностики язвенной болезни. Обязательно проведение цитологического исследования биоптатов для исключения злокачественных язв. Необходимо повторное исследование через 8 недель, так как существует опасность малигнизации язвы.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной ее части (в луковице). Примерно 5 % язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.
Язвы пилорического канала.
Клиническая картина
Боль – преобладающий симптом у 75 % больных. Боли возникают через 1,5–3 ч после приема пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные). Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области. Прием пищи улучшает состояние. Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение болей). Неопределенные диспепсические жалобы – отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи – в 40–70 %. Частые запоры. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Астеновегетативный синдром. Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько недель. Существует сезонность заболевания (весной и осенью).