Дифференциальный диагноз
1. Механическая желтуха. Развитие болезни: при опухолях – постепенное, при желчнокаменной болезни – после приступа печеночной колики. Цвет кожи – зелено-черный с бронзовым или серым оттенком (при опухолях). Кожный зуд резко выражен. Желчный пузырь увеличенный и безболезненный при опухолях. При желно-каменной болезни может не пальпироваться, однако в его проекции обнаруживают болевую точку. Печень увеличивается лишь при длительной желтухе. Селезенка не увеличивается. Содержимое двенадцатиперстной кишки обесцвечено. Кал обесцвеченный, серо-белый, глинистый. Билирубин увеличен, преимущественно за счет прямой фракции. Холестерин повышен до 200–300 мг %. Аминотрансферазы сыворотки – обычное количество или умеренное повышение (не более 300 МЕ/л). ЩФ-активность повышена. Белковый обмен не нарушен. Сулемовая, тимоловая пробы в начальном периоде не изменены. ПТИ снижен. После в/и введения викасола повышается. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.
2. Паренхиматозная желтуха. Развитие болезни. При болезни Боткина – продромальный период, типичный для вирусных инфекций. Лихорадочное состояние. Цвет кожи – шафранный. Кожный зуд выражен. Желчный пузырь не увеличен. Диффузная гепатомегалия с начала заболевания. Селезенка иногда увеличена. Содержимое двенадцатиперстной кишки обесцвечено. Кал обесцвеченный на высоте заболевания. Содержание билирубина увеличено, преимущественно за счет прямой фракции. Холестерин. Количество нормально или повышено при легких формах; снижено в тяжелых случаях на высоте заболевания. Аминотрансферазы сыворотки – увеличено количество аланинаминотрансферазы до тысяч единиц. ЩФ-активность не изменена. Белковый обмен: содержание альбумина снижено, содержание иммуноглобулинов повышено. Сулемовая проба снижена до 1,5–0,95 мл, тимоловая проба повышена до 15–20 ед. ПТИ снижен. После внутримышечного введения викасола не повышается. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.
3. Гемолитическая желтуха. Развитие болезни. При переливании несовместимой крови и отравлениях – соответствующий анамнез. При наследственных желтухах характерны большая длительность заболевания, обострения под влиянием охлаждения, интоксикаций. Цвет кожи – лимонно-желтый. Кожный зуд отсутствует. Желчный пузырь не увеличен. Гепатомегалия. Селезенка часто увеличена. Содержимое двенадцатиперстной кишки интенсивно окрашено желчью. Кал темной окраски. Билирубин увеличен преимущественно за счет непрямого. Холестерин не повышен. Аминотрансферазы сыворотки в норме. ЩФ-активность не изменена. Белковый обмен не нарушен.
Сулемовая, тимоловая проба не изменены. ПТИ в норме. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
СИМПТОМ ЗАПОРА
Запор – нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч после дефекации, эвакуируется в течение последующих 24 ч. Запор может быть случайным эпизодом при временно неблагоприятных условиях (длительное путешествие, необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, значительная физическая нагрузка, парная баня).
Этиология
Диета с низким содержанием растительной клетчатки в сочетании со сниженным потреблением жидкости и недостаточной физической активностью, а также частое сдерживание дефекации (наиболее распространенная причина). Неврологические расстройства. Эндокринные и метаболические нарушения. Заболевания ЖКТ. Органическая патология толстой кишки и ее связочного аппарата. Заболевания прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом, угнетающим позывы на дефекацию.
Клиническая картина
1. Отсутствие стула в течение нескольких дней или недель. При длительном отсутствии стула может возникнуть кишечная непроходимость.
2. Дискомфорт в животе, переполнение его, чувство распирания, иногда вздутие, урчание.
3. Тошнота, отрыжка воздухом, неприятный вкус во рту.
4. Боли в животе спастического характера, чаще связанные с актом дефекации.
5. Разбитость, слабость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппетита, бессонница, депрессия.
6. Кожа может быть бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сниженным тургором, иногда с расчесами, высыпаниями типа крапивницы.
7. Пальпация живота – расширенные и спастически сокращенные участки толстой кишки, в которых нередко можно определить плотные каловые массы, чаще в нисходящей ободочной и сигмовидной кишках.
8. При пальцевом исследовании прямой кишки возможно обнаружение каловых камней. Лабораторные исследования. Лейкоцитоз до 15 × 109 л; гипонатриемия. Гипокалиемия. Железодефицитная анемия. Копрологическое исследование: примесь крови и слизи (при злокачественных новообразованиях, болезни Крона). Исследование кишечной микрофлоры.
СИМПТОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровотечение – истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.
Классификация
1. По этиологии: 1) травматические – кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда; 2) нетравматические – кровотечения в результате патологического изменения сосудов (аррозия, расслоение стенки), например при атеросклерозе, сифилисе, злокачественных новообразованиях, гнойном воспалении, нарушениях свертываемости крови; 3) послеоперационные кровотечения возникают у больных с нарушениями свертываемости крови (длительная желтуха, эхинококкоз печени, ДВС), при соскальзывании или прорезывании лигатуры, наложенной на сосуд.
2. По месту истечения крови: 1) наружные – истечение крови во внешнюю среду через поврежденную кожу и слизистые оболочки; 2) внутренние – кровотечения в просвет полого органа или полости тела: в пищеварительный тракт – желудочно-кишечное кровотечение, в мочевой пузырь – гематурия, в матку – маточные кровотечения, в трахею и бронхи – легочное кровотечение, кровоизлияния и гематомы.
3. По времени возникновения: 1) первичные – кровотечения, возникающие в момент травмы; 2) вторичные – кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы и обусловленные нагноением раны, нарушениями свертываемости крови и т. д.
Клиническая картина
1. Артериальное кровотечение. Кровь ярко-красного цвета, пульсирует, течет струей. Кровотечения из крупных артерий (аорты, сонной, бедренной, плечевой) могут быстро привести к остановке сердца.
2. Венозное кровотечение. Кровь темно-красного цвета, вытекает медленной струей. Кровотечения из крупных вен (бедренной, подключичной, яремной) опасны для жизни изза значительной кровопотери и возможного развития воздушной эмболии.
3. Капиллярное кровотечение. Кровоточит вся поверхность раны, как правило, останавливается самостоятельно. Опасность представляют капиллярные кровотечения у больных с нарушениями свертываемости крови (например, гемофилия).
4. Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении ткани паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки и др.). Стенки кровеносных сосудов этих органов фиксированы и не спадаются, поэтому кровотечение самостоятельно останавливается редко и приводит к большой кровопотере.
5. Внутреннее кровотечение – бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, головокружение, слабость, зевота, жажда, потеря сознания, тахикардия, снижение АД. При длительных кровотечениях – снижение гемоглобина и гематокрита (разведение крови). При кровотечениях в брюшную полость – притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. При кровотечениях в плевральную полость – притупление перкуторного звука, смещение средостения в противоположную сторону, ослабление дыхания на стороне поражения, при рентгенологическом исследовании – гидроторакс. При кровотечениях в полость перикарда – расширение границ сердца, ослабление тонов. Даже небольшая внутренняя кровопотеря может быть опасной для жизни из-за сдавления кровью жизненно важных органов (головного мозга, сердца).
СИМПТОМ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Лихорадка неясного генеза – повышение температуры тела выше 38,3 °C как минимум 4 раза в течение 14 дней вследствие недиагностируемого заболевания.
Возможные причины
Инфекционные и бактериальные заболевания: абсцессы брюшной полости, микобактериальные инфекции, цитомегаловирус, синуситы, ВИЧ-инфекция, эндо-и перикардиты, инфекции почек и мочевыводящих путей, остеомиелиты, инфекции, обусловленные длительно функционирующими катетерами, амебный гепатит, раневые инфекции.
Новообразования: липома, лейкоз, солидные опухоли (гипернефрома), гепатома, миксома предсердия, рак толстой кишки.
Коллагенозно-сосудистые заболевания: гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит, ревматоидная лихорадка, СКВ, ревматоидный артрит, ревматоидная полимиалгия.
Другие причины: гранулематозы, эмболия легочной артерии, прием лекарственных препаратов, расстройства терморегуляции, эндокринные заболевания, факторы окружающей среды, периодическая лихорадка, нарушение мозгового кровообращения, алкогольный гепатит.
Клиническая картина
Повышение температуры тела – не единственное проявление заболевания. Тип и характер лихорадки обычно малоинформативны. Симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, – головные и мышечные боли, общее недомогание.
Лабораторные исследования
Общий и биохимический анализы крови (возможны лейкопения, анемия, тромбоцитопения или тромбоцитоз; повышение концентрации СРБ; увеличение СОЭ). Функциональные тесты печени (особенно на ЩФ) указывают на воспаление, обструкцию или инфильтративные поражения органа. Бактериальный посев крови. Проводят несколько посевов венозной крови (не более 6) на наличие возможной бактериемии или септицемии. Общий анализ и бактериальный посев мочи. Комплексное обследование больного на туберкулез.
СИМПТОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ