Причины отеков
При циррозе печени артериовенозные шунты уменьшают эффективный почечный кровоток, что ведет к задержке натрия. Асцитическая жидкость накапливается, когда увеличенное сосудистое сопротивление вызывает портальную гипертензию. Снижение содержания альбумина в сыворотке крови и повышенное внутрибрюшное давление ведут к отеку нижних конечностей.
При нефритическом синдроме выраженная потеря альбумина через почки снижает онкотическое давление плазмы, способствуя транссудации жидкости в интерстициальное пространство; уменьшенный МОК стимулирует задержку натрия почками. При острой или хронической почечной недостаточности отек возникает, если поступление натрия превышает способность почек к его экскреции из-за выраженного снижения гломерулярной фильтрации. Тяжелая гипоальбуминемия (менее 25 г/л) любого происхождения (например, нефротический синдром, дефицит питания, хроническое заболевание печени) может снизить онкотическое давление плазмы до такой степени, чтобы вызвать отек.
Более редкие причины общего отека: идиопатический отек – синдром повторного увеличения массы тела и отека у женщин в половозрелом возрасте; гипотиреоз – микседематозный отек типично располагается в нижних отделах голеней; прием стероидов, эстрогенов и сосудорасширяющих средств; беременность; восстановительный период после голодания.
СИМПТОМ ПОЛИУРИИ
Этиология и патогенез
Объем мочеотделения более 3 л/сутки отражает потерю воды через почки в результате повышения облигатной экскреции либо уменьшения канальцевой реабсорбции воды. Повышение приема воды при первичной полидипсии зависит от психогенного расстройства, обычно вызванного психическим заболеванием, и встречается у женщин среднего возраста. В анамнезе указание на применение диуретиков или слабительных.
1. Изолированная потеря воды происходит после инфузионной нагрузки (глюкоза, солевой раствор, маннит), в результате инфузионного диуреза, из-за глюкозурии при контролируемом диабете или при богатой белком диете.
2. Полиурия отмечается также при выздоровлении после острого канальцевого некроза, после трансплантации почки, большой потери солей, устранении обструкции мочевых путей и при чрезмерном введении диуретиков.
3. Уменьшение канальцевой реабсорбции воды происходит при несахарном диабете (НД). Причина – неадекватная продукция вазопрессина (центральный НД) или нечувствительность канальцев почек к вазопрессину (нефрогенный НД).
4. Нефрогенный НД может быть врожденным, но чаще возникает при заболеваниях, поражающих канальцы и интерстициальную ткань почек (обструктивная уропатия, гиперкальциемия, гипокалиемия, злоупотребление анальгетиками, пиелонефриг), или при употреблении некоторых лекарств (лития, этанола, пропоксифена, фенитоина, метоксифлюрана).
СИМПТОМ ПРОТЕИНУРИИ
Этиология
Симптом протеинурии служит важным показателем поражения паренхимы почек. В суточном объеме мочи здорового человека содержится менее 150 мг белка. В концентрированной моче здорового человека можно обнаружить следы белка. Щелочная моча дает ложноположительный результат при качественном анализе на белок. Умеренную протеинурию (менее 1 г/сутки) вызывают гипертензивный нефросклероз, поликистоз почек. Кроме того, встречается ортостатическая протеинурия, а также протеинурия, вызванная физической нагрузкой и лихорадкой. Протеинурия средней степени выраженности (1–3,5 г/сутки) встречается при интерстициальном нефрите, злоупотреблении анальгетиками, серповидно-клеточной анемии и некоторых видах гломерулонефрита. Массивная протеинурия (3,5 г/сутки) с гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией характерна для нефротического синдрома.
Диагноз
При положительном результате качественных проб на протеинурию (1+ или положительная проба с сульфосалициловой кислотой) следует собрать суточную мочу для количественной оценки. Если обнаружено более 150 мг белка, необходимо провести электрофорез мочи. Ортостатическая или вызванная физической активностью протеинурия может быть исключена при исследовании первой утренней порции мочи. В тяжелых случаях производят биопсию почки.
СИМПТОМ ПОЛИЦИТЕМИИ
Определение
Полицитемия – повышение массы эритроцитов в организме, т. е. увеличением их количества и объема на 1 кг массы тела. Является симптомом группы заболеваний. Истинная полицитемия (polycythemia vera) – неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста – клетка – предшественник миелопоэза. Преобладающий возраст – пожилой.
Патогенез
1. Лейкозная пролиферация всех трех ростков кроветворения (с преобладанием эритроцитарного) приводит к повышению гематокрита, снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации, увеличению сердечного выброса.
2. Появление очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке.
Клиническая картина
Субъективные проявления: головная боль, головокружение, нарушение зрения, стенокардические боли, кожный зуд и парестезии, артериальная гипертензия, склонность к тромбозам, миелопролиферативный синдром, общая слабость, повышение температуры тела, боли в костях, ощущение тяжести в левом подреберье. Спленомегалия (реже – гепатомегалия) в результате появления очагов экстрамедуллярного кроветворения и венозного застоя.
Специальные исследования
Трепанобиопсия костного мозга (трехростковая гиперплазия костного мозга с преобладанием эритропоэза, отсутствие отложений железа).
СИМПТОМ ПУРПУРЫ
Определение
Пурпура – состояние, характеризующееся развитием тромбоцитопении и геморрагического синдрома в виде капиллярных геморрагий на коже, кровоподтеков, кровотечения из капилляров слизистых оболочек (из десен, носовые кровотечения). Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекционным агентом или приемом лекарственных средств.
Патогенез . Экзогенные агенты (например, вирус, ЛС, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного, индуцируя фагоцитоз их мононуклеарными фагоцитами. Также в результате иммунного процесса происходит подавление мегакариоцитарного ростка костного мозга.
Клиническая картина
1. Острое начало с геморрагического синдрома. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений.
2. Состояние больного часто существенно не меняется.
3. Петехиально-экхимозная сыпь, локализованная на ягодицах, внутренней поверхности бедер, груди, лице.
4. Положительный симптом щипка возможен и в стадии клинической ремиссии.
5. Кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее часто возникает интенсивное носовое кровотечение; у девочек пубертатного возраста – маточные кровотечения.
6. Внутренние кровотечения в ЖКТ, ЦНС наблюдают крайне редко.
Лабораторные исследования
1. Общий анализ крови: постгеморрагическая анемия, тромбоцитопения.
2. Общий анализ мочи – возможна гематурия при почечном кровотечении.
3. Иммунограмма: увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов.
4. Миелограмма: снижение количества мегакариоцитов.
Линия Розер – Нелатона : линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.
СИМПТОМ СТРУНЫ
Этиология и патогенез
Отсутствие физиологических изгибов рентгенологической тени мочеточника при урографии или ретроградной лиспографии: признак туберкулеза почки и мочевыводящих путей, обусловленный ригидностью пораженной стенки мочеточника.
С. И. Финкельштейн (1958 г.) в противоположность установившемуся взгляду на «симптом струны», выявляемый на пиелоуретерограммах при туберкулезе почки и рассматриваемый как следствие атонии или значительного ослабления сократительной способности мочеточника, рентгенокимографически убедительно показал, что в таких случаях, наоборот, имеет место сохранность вполне удовлетворительной динамики лоханки и мочеточника. Моторика последних не только не угасает, но часто оказывается усиленной. С. И. Финкельштейн установил, что сокращения лоханки могут наблюдаться даже при поликавернозном процессе, инфильтрации слизистой лоханки и мочеточника и обсеменении их бугорками. «Симптом струны», проявляющийся на рентгенограмме в ригидности и выпрямлении мочеточника, может иметь место тогда, когда стенки его еще не подверглись склерозу или тотальному рубцеванию. При этом симптоме рентгенокимографически сократительная способность верхних мочевых путей сохранена.
СИМПТОМЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Определение
Тошнота – предчувствие надвигающейся рвоты, часто предшествует рвоте или сопровождает ее. Рвота – форсированный выброс желудочного содержимого через рот. Позыв к рвоте – усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. Регургитация – затекание желудочного содержимого без тошноты и сокращений брюшной и диафрамальной мускулатуры. Руминация (жвачка) – регургитация, повторное пережевывание и повторное заглатывание пищи, уже находившейся в желудке.
Патофизиология
Желудочное содержимое проталкивается в пищевод, когда вслед за расслаблением дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера быстро повышается внутрибрюшное давление из-за сокращения брюшных и диафрагмальных мышц. Увеличение внутригрудного давления ведет к дальнейшему продвижению пищевой массы в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого неба и закрытие голосовой щели защищают носоглотку и трахею и завершают акт рвоты. Рефлекторно рвотный акт контролируется двумя зонами в стволе головного мозга: рвотным центром и хемо-рецепторной триггерной зоной. Активация последней порождает импульсацию в рвотный центр, контролирующий физическую сторону акта рвоты.
Этиология
Тошнота и рвота являются проявлением большого числа заболеваний.
Клиническая классификация