Руководство по триггерным точкам: боль в плече
Боль в передней части плеча
1. Подостная мышца (135)
2. Передняя дельтовидная мышца (149)
3. Лестничные мышцы (116)
4. Надостная мышца (131)
5. Большая грудная мышца (174)
6. Малая грудная мышца (180)
7. Подлопаточная мышца (124)
8. Двуглавая мышца плеча (189)
9. Широчайшая мышца спины (143)
10. Клювовидно-плечевая мышца (197)
11. Подключичная мышца (179)
12. Плечевая мышца (191)
Боль в боковой части плеча
1. Подостная мышца (135)
2. Лестничные мышцы (116)
3. Средняя дельтовидная мышца (149)
4. Надостная мышца (131)
Руководство по триггерным точкам: боль в плече
Боль в задней части плеча
1. Лестничные мышцы (116)
2. Подлопаточная мышца (124)
3. Малая круглая мышца (140)
4. Трапециевидная мышца (152)
5. Мышца, поднимающая лопатку (160)
6. Задняя дельтовидная мышца (149)
7. Ромбовидные мышцы (163)
8. Задняя верхняя зубчатая мышца (166)
9. Надостная мышца (131)
10. Большая круглая мышца (147)
11. Широчайшая мышца спины (143)
12. Трехглавая мышца плеча (193)
13. Подвздошно-реберная мышца груди (169)
14. Передняя зубчатая мышца (183)
Боль в верхней части плеча
1. Трапециевидная мышца (152)
2. Мышца, поднимающая лопатку (160)
3. Лестничные мышцы (116)
4. Надостная мышца (131)
5. Диафрагма (186)
Передние мышцы шеи
Хотя лестничные мышцы расположены спереди и по бокам шеи, их триггерные точки вызывают сильную боль в верхней части спины, плече и надплечье. Обратите внимание, что лестничные мышцы находятся в верхней части всех четырех списков в Руководстве по триггерным точкам. Триггерные точки лестничных мышц также вносят значительный вклад в возникновение боли, онемения, покалывания и отека в предплечье и кисти руки. Лестничные мышцы настолько важны, что они всегда должны быть в числе первых мышц, которые вы исследуете при поиске причины проблемы с плечом.
Триггерные точки в лестничных мышцах могут иногда фактически предшествовать проблемам в мышцах ротаторной манжеты плеча. Это связано с тем, что триггерные точки лестничных мышц отражают боль почти во все части плеча, что приводит к образованию сателлитных триггерных точек в этих областях. Особенно уязвимы с этой точки зрения подостная, малая круглая, трехглавая, дельтовидная и грудная мышцы.
По этой причине лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы будут обсуждаться в этой главе в первых рядах. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы не отражают боль в плечо, но они могут быть очень важны при проблемах с плечом, поскольку их триггерные точки имеют тенденцию инициировать и закреплять триггерные точки в лестничных мышцах. Кроме того, вам необходимо понимать структуру грудино-ключично-сосцевидной мышцы, если надеетесь успешно найти и лечить нижележащие лестничные мышцы.
Рис. 5.1. Пояснения к графическим обозначениям
На рис. 5.1 показаны графические средства изображения мышц, триггерных точек и отраженных болевых паттернов на следующих иллюстрациях. Область отраженной боли представлена группой параллельных линий, идущих по диагонали из нижнего левого угла в верхний правый. Параллельные линии также отображают мышцу, при этом они всегда заключены в контур мышцы. Черная точка указывает примерное расположение триггерной точки и может обозначать несколько триггерных точек в мышце. В целях упрощения триггерные точки иногда изображают только на одной стороне тела, но они могут располагаться на любой стороне или даже на обеих сторонах.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Обратите внимание, что грудино-ключично-сосцевидная мышца не включена в число двадцати четырех мышц, связанных с плечом, которые обсуждались в главе 1. Кроме того, поскольку триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы не являются непосредственными источниками боли в плече, эта мышца не фигурирует в «Руководстве по триггерным точкам», приведенном в начале этой главы.
Рис. 5.2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца и ее прикрепление
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы с каждой стороны шеи прикрепляются к трем костям (рис. 5.2), названия которых и определяют название самой мышцы. «Грудино» происходит от грудины, «ключично» относится к ключице, а «сосцевидная» обозначает сосцевидный отросток, костный выступ на затылочной кости за ухом. Термин «грудино-ключично-сосцевидная мышца» выглядит чудовищно устрашающе, но если разбить его на три составные части, то его будет очень легко произнести. Вам лучше всего подружиться со своими грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Они создают больше проблем, чем вы можете себе представить.
Хотя грудино-ключично-сосцевидные мышцы, иногда также называемые стропами, хорошо видны на передней части шеи, вы, возможно, никогда не обращали на них особого внимания. Это объясняется тем, что обычно вы не чувствуете боли в передней части шеи; вы ощущаете ее в задней части шеи. В действительности триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают сильную боль и другие проблемы, но вся боль отправляется вверх к челюсти, голове и лицу. Сами по себе грудино-ключично-сосцевидные мышцы редко болят независимо от того, сколько в них проблем или сколько проблем причиняют они сами (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–311).
Случай пятидесятитрехлетней Салли иллюстрирует, как трудно бывает сопоставить определенные симптомы с их причиной, если только вы не знаете что-то об отраженной боли. На межштатной автомагистрали сзади в машину Салли врезался полуприцеп. Никто не погиб и серьезно не пострадал, но в результате несчастного случая у всех было несколько синяков и потрясений.
Однако на следующий день у Салли появились признаки хлыстовой травмы. У нее была боль глубоко за обоими глазами и сильная головная боль над обеими бровями и в затылке. Ее врач прописал обезболивающее и несколько сеансов физиотерапии. Таблетки уменьшили боль Салли примерно наполовину, но при этом она все же осталась. В клинике физиотерапии проводили электростимуляцию мышц шеи два раза в неделю в течение трех недель. Хотя лечение помогало, облегчение длилось всего несколько часов. После этого ей по-прежнему нужны были таблетки, но она боялась стать зависимой от них. Ей казалось, что все это путь в никуда.
Решив найти что-то, что действительно сработает, Салли записалась на прием к массажисту и мануальному терапевту. У массажиста свободное время было раньше, поэтому она пошла сначала туда. Массажист объяснила, что хлыстовая травма может повлиять на переднюю часть шеи так же сильно, как и на заднюю. Выполняя проверку, она обнаружила несколько очень болезненных мест в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах Салли. Сильно сжимая некоторые из этих точек, она точным образом воспроизвела всю ее боль. Этот сеанс по лечению триггерных точек принес ей больше облегчения, чем почти месяц физиотерапии. Она записалась на последующую встречу и отменила встречу с мануальным терапевтом. Салли повезло. Нередко даже относительно легкие хлыстовые травмы, подобные той, которая была у нее, переходят в синдром замороженного плеча.
Симптомы
Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают большое количество симптомов, которые могут быть удивительно разнообразными и широко распространенными. Эти симптомы делятся на четыре категории: отраженная боль, проблемы с равновесием, нарушения зрения и системные симптомы. Кроме того, образование триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы сателлитных триггерных точек в других мышцах значительно расширяет их действие.
Отраженная боль. Триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце не вызывают боли в самой мышце, но они могут быть настолько чувствительными к давлению, что их можно принять за опухшие и чувствительные лимфатические узлы (иногда ошибочно называемые опухшими гландами). Они могут быть причиной безболезненной ригидности шеи, из-за которой голова наклонена в одну сторону. Обратите внимание, что существуют важные различия в паттернах отраженной боли для двух ветвей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 5.3). Головная боль в макушке или над бровью является признаком триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Рис. 5.3. Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и паттерны отраженной боли
Триггерные точки в грудинной ветви могут вызывать глубокую боль в глазах, боль в языке при глотании и головные боли над глазом, за ухом и в области макушки. Они могут способствовать возникновению болей в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), потому что их паттерн отражения боли имеет тенденцию стимулировать и закреплять триггерные точки в мышцах челюсти. Иногда боль также отдает в заднюю часть шеи. Единственное, куда происходит отражение боли вниз, – это верхняя часть грудины. На рис. 5.3 не показаны случайные перетекания боли в боковую часть лица, имитирующие невралгию тройничного нерва, – расстройства, характеризующегося короткими приступами боли, вызванными раздражением тройничного нерва. Боль в области лица и над бровями также можно принять за синусит.
Триггерные точки ключичной ветви могут вызывать глубокую боль в ухе или зубную боль в задних молярах. Необычной особенностью ключичных триггерных точек является то, что они могут вызывать лобную головную боль, которая перекрестным образом отражается на противоположную сторону лба (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–318).
Проблемы с балансом. Еще одна необычная черта триггерных точек ключичной ветви заключается в том, что они могут влиять на ваш баланс, вызывая головокружение, тошноту и склонность к пошатыванию или падениям. Может даже произойти обморок. Это головокружение может длиться минуты, часы или дни. Эти симптомы часто приводят к ошибочному диагнозу головокружения или болезни Меньера. Если вызывающие подобные симптомы триггерные точки остаются незамеченными и не лечатся, эти симптомы могут стать хроническим состоянием на всю жизнь и не будут поддаваться никаким медицинским методам лечения и медицинским объяснениям.
Хроническое головокружение может быть результатом ошибочных сигналов, посылаемых в мозг от ключичной ветви грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Меняющееся во время движения напряжение в этой части мышцы помогает вашему внутреннему уху отслеживать положение вашей головы. Когда триггерные точки вызывают аберрантное напряжение ключичной ветви, в часть мозга, которая отвечает за равновесие, отправляется ложная информация. Затем вы испытываете своего рода ложное головокружение, которое не имеет ничего общего с внутренним ухом. Доктор Трэвелл считала, что искаженное восприятие, вызванное триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может быть скрытой причиной падений и дорожно-транспортных происшествий.
Триггерные точки в ключичной ветви грудино-ключично-сосцевидной мышцы также могут вызывать потерю слуха с той стороны, которая поражена триггерными точками. Считается, что это происходит из-за отраженного напряжения крошечных стременных мышц и мышц, напрягающих барабанную перепонку, которые прикрепляются к небольшим костям среднего уха. Напряжение в этих маленьких мышцах может подавлять вибрацию внутреннего уха и ухудшать восприятие звука. Известно, что массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и мышц челюсти восстанавливает нормальный слух, когда причиной проблемы являются триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–314).
Нарушения зрения. Триггерные точки грудной ветви могут вызывать помутнение, размытость или двоение в глазах. У вас может быть покраснение глаз и обильное слезотечение, а также насморк. Эти триггерные точки также могут вызывать птоз (опущение века) из-за отраженного спазма в окружающей глаз круговой мышце глаза. Отражение боли на круговую мышцу также может вызвать подергивание века или создать впечатление, будто буквы прыгают у вас перед глазами, когда вы читаете.
Системные симптомы. Четвертая группа возможных симптомов со стороны грудино-ключично-сосцевидных триггерных точек включает нарушение восприятия веса, холодный пот на лбу и избыток слизи в пазухах, носовых полостях и горле. Эти триггерные точки могут быть простым объяснением заложенности носовых пазух, дренажа из носовых пазух, мокроты в горле, хронического кашля и постоянной сенной лихорадки или симптомов простуды. Будьте особенно подозрительны, если не помогают лекарства. Постоянный сухой кашель часто можно остановить с помощью массажа грудинной ветви возле места ее прикрепления к грудине (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–311).
Причины
Основной функцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы является поворот головы в разные стороны. Кроме того, грудино-ключично-сосцевидные мышцы помогают поддерживать стабильное положение головы при движениях тела. Следовательно, триггерные точки могут появиться в результате удержания положений или выполнения действий, которые заставляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу сокращаться, чтобы удерживать голову в нужном положении. Особенно много проблем может возникнуть из-за запрокинутой назад головы, когда вы что-то делаете над головой; также этим мышцам крайне тяжело в течение длительного периода времени удерживать голову повернутой в одну сторону (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 314–316).
Однократное поднятие тяжестей может привести к растяжению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Падения и хлыстовые травмы вызывают сильное перенапряжение и чрезмерное сокращение всех мышц шеи, включая грудино-ключично-сосцевидные. Миофасциальные симптомы, возникшие в грудино-ключично-сосцевидной мышце в результате хлыстовой травмы, могут сохраняться годами. Другими состояниями, которые провоцируют триггерные точки, являются болезненность ключицы, короткая нога, аномальное искривление позвоночника, эмфизема, астма, хронический кашель, гипервентиляция, эмоциональный стресс и привычное мышечное напряжение.
Вспомогательной функцией грудино-ключично-сосцевидных мышц является поднятие грудины при вдохе, поэтому грудное дыхание может их переутомить. Научитесь дышать диафрагмой, а не грудью. При нормальном дыхании ваш живот должен втягиваться и выпячиваться; при этом ваша грудь не должна сильно расширяться и сжиматься.
Чтобы избежать излишней нагрузки на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, не сидите подолгу с повернутой набок головой, не читайте в постели и не спите на животе. Не сутультесь, когда сидите, не зажимайте телефон между плечом и ухом, не сидите на сквозняке. Если у вас проблемы с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, вам следует избегать плавания вольным стилем, которое требует сильного поворота головы для вдоха.
Самолечение
Хорошей новостью после этого сбивающего с толку нагромождения симптомов, порождаемых триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является то, что вы можете устранить их самостоятельно самым простым из вообразимых способов.
Для массажа грудино-ключично-сосцевидной мышцы захватите всю доступную мягкую ткань между пальцами и большим пальцем и сильно разомните (рис. 5.4). Потянитесь поперек противоположной рукой, как показано на рисунках. Постарайтесь различить две части мышцы: грудинная ветвь находится спереди от ключичной ветви. Визуализируйте два длинных толстых «пальца» сбоку на шее. Если вы будете внимательны, то сможете почувствовать их по отдельности. Вам нужно захватить действительно большой мышечный пучок, чтобы ухватиться за очень глубокую ключичную ветвь. Ищите триггерные точки в каждой ветви, начиная с области за мочкой уха наверху и двигаясь вниз к грудине.
Рис. 5.4. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы между пальцами руки – одно из немногих мест, где следует использовать щипцовый захват
Если ваши грудино-ключично-сосцевидные мышцы болят, когда вы их сжимаете, то, несомненно, в хронической головной боли или любых других симптомах, которые могут возникнуть у вас в голове, лице или челюстях, виноваты триггерные точки. Когда триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы в достаточно тяжелом состоянии, даже легкое сдавливание фактически воспроизведет или усилит лобную головную боль, давая вам очень убедительную демонстрацию направления отражения боли.
Не бойтесь грудино-ключично-сосцевидных мышц. Поначалу их массаж может быть довольно болезненным, но вы не можете причинить им никакого вреда. Эти мышцы необычайно хорошо реагируют на массаж, и есть вероятность, что ваши симптомы исчезнут за короткое время. Но продолжайте терпеливо воздействовать на триггерные точки в течение нескольких дней, пока не перестанете находить болезненные области.
Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы может почти сразу облегчить лобную головную боль. То же самое относится к головокружению и многим другим симптомам, связанным с триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Имейте в виду, что переутомление этих мышц может вызвать раздражение триггерных точек и на некоторое время усугубить симптомы. Разовый сеанс массажа грудино-ключично-сосцевидной мышцы не должен длиться дольше одной-двух минут с каждой стороны.
Врачи часто предупреждают, что при массаже передней части шеи могут разорватться бляшки в сонных артериях, что приведет к инсульту, особенно у пожилых людей. Эти страхи можно развеять, если знать, где находятся эти артерии, и просто избегать их. Сонные артерии – это место, где вы чувствуете пульс сонной артерии, высоко под подбородком рядом с трахеей. Правильное выполнение описанных здесь техник не подвергнет опасности сонные артерии, если вы помните о том, что не нужно массировать то место, где вы чувствуете пульс. Массировать можно возле сонной артерии, но не непосредственно на ней.
Лечение партнера
Однажды вечером, когда пятидесятилетняя Эвелин сидела на крыльце у своей соседки, у нее случился пугающий приступ головокружения. Потребовалось достаточно долгое время, прежде чем он прошел, после чего соседке пришлось помочь ей вернуться домой. На следующий день она все еще чувствовала себя очень неустойчиво. Подруга, которая изучала триггерные точки, сказала, что знает, в чем дело. Она спросила Эвелин, может ли она сжать ее шею. Скептически и немного опасаясь, Эвелин согласилась.
Ее подруга обнаружила болезненные точки в грудино-ключично-сосцевидной, лестничной и верхней трапециевидной мышцах Эвелин. Она провела ей спонтанное лечение и показала, как самостоятельно можно массировать некоторые места. К тому времени, когда ее подруга ушла, головокружение Эвелин исчезло.
Эвелин боялась, что у нее случился инсульт, а в ее возрасте это, безусловно, могло быть проблемой. Тем не менее приступы головокружения в любом возрасте встречаются гораздо чаще, чем инсульты. Причиной внезапного головокружения Эвелин накануне вечером было то, что она сидела и разговаривала в течение двух часов, повернув голову в сторону соседки. Такое непривычное напряжение привело к активации скрытых триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Рис. 5.5. Партнерский массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы с поддержкой головы и шеи противоположной рукой
Чтобы лечить грудино-ключично-сосцевидную мышцу друга, партнера или члена семьи, просто встаньте лицом к лицу и помассируйте их мышцы, как собственные (рис. 5.5). Поскольку вы не можете чувствовать боль другого человека, обязательно продолжайте спрашивать у него, насколько он оценивает уровень боли по шкале боли, чтобы не причинять ему боль. Если человек вздрагивает и отстраняется, значит, вы слишком усердствуете. Если он даст вам пощечину или ударит вас по носу, вы точно можете быть уверены, что он чем-то недоволен.
Клиническое лечение
Если вы массажист, вы будете воздействовать на триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, когда клиент лежит на спине (лицом вверх) на массажном столе. Обрабатывайте одну сторону за раз, перекатывая мышцу между большим и остальными пальцами руки (рис. 5.6). Попробуйте почувствовать грудинную и ключичную ветви, нащупав узкий желобок между ними. Ключичная ветвь находится глубже грудинной ветви.
Чтобы быть уверенным, что вы лечите ключичную ветвь, вы должны взять в руку все мягкие ткани сбоку шеи. Начиная чуть ниже уха, медленно исследуйте мышцу по всей ее длине, воздействуя на триггерные точки в обеих ветвях по мере приближения к ним. Для этого не требуется большое давление, поэтому используйте подушечки, а не кончики пальцев. Действие лечебного проглаживания должно быть похоже на многократное перекатывание горошины между пальцами.
Рис. 5.6. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы путем ее разминания между большим и остальными пальцами руки, при этом левая рука поддерживает заднюю часть шеи
Когда грудино-ключично-сосцевидная мышца ригидна от напряжения, ключичную ветвь может быть очень трудно захватить, особенно внизу шеи, где две ветви расходятся. У вас будет больше контроля над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, если вы будете делать массаж без масла. Чтобы облегчить лечение напряженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расслабьте ее, слегка согнув шею в эту сторону. Если мышца не повреждена, любую боль, вызванную массажем, можно считать признаком наличия триггерных точек. Сдавливать здоровую грудино-ключично-сосцевидную мышцу не больно.
При лечении грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц так, как описано в этой книге, опасность непреднамеренного повреждения сонных артерий невелика. Однако целесообразно знать, где именно находятся сонные артерии. Они отвечают за пульсацию чуть выше кадыка по обе стороны от дыхательного горла. Именно здесь сонные артерии наиболее уязвимы для прямого давления. Сонные артерии находятся рядом с грудино-ключично-сосцевидными мышцами в этой области, но вы будете нажимать или сжимать их в противоположном направлении, вдали от сонных артерий. При воздействии на любую переднюю мышцу шеи просто держитесь подальше от любой пульсации, которую вы чувствуете под пальцами.
Жаль, что многих массажистов учили держаться подальше от передней части шеи: это делает их неэффективными при лечении хлыстовой травмы, синдрома запястного канала и других неприятных проблем, вызванных триггерными точками в этой области. Ваше понимание грудино-ключично-сосцевидной мышцы значительно расширится, если вы освоите эти техники самолечения.
Лестничные мышцы
Лестничные мышцы представляют собой группу из трех или, у некоторых людей, четырех небольших мышц с каждой стороны шеи. Их название происходит от греческого слова, означающего «неровный». Каждая лестничная мышца прикрепляется к нескольким позвонкам, в результате чего они образуют наборы мышечных волокон разной длины. Поскольку триггерные точки обычно располагаются посередине мышечных волокон, лестничные мышцы могут иметь множество триггерных точек в самых разных местах. Следующие истории болезни представляют собой выборку широкого разнообразия проблем, которые могут возникать в лестничных мышцах. В каждом из этих случаев проблема была решена посредством самостоятельного массажа – после лечения и инструктажа массажиста. В любом из этих случаев проблема с лестничной мышцей могла в конечном итоге привести к проблеме с плечом.
Тридцатидвухлетняя Бетси работала на почте, пока однажды кто-то не врезался в ее автомобиль сзади. Это была всего лишь небольшая авария, но она оставила ее со спазмами в правой стороне шеи, периодически ведущими к нетрудоспособности. Их вызывало почти любое незначительное усилие. Когда у нее было обострение, восстановление обычно занимало несколько дней, и в это время она не могла работать.
Хун Сун, тридцатиоднолетний профессиональный артист балета, жаловался на постоянную боль в верхней части спины между позвоночником и левой лопаткой. Ему было приятно, когда он тянулся через плечо и массировал это место пальцами, но это не унимало боль. Он страдал от боли в течение нескольких лет, и из-за этого ему не хотелось поднимать руку. Он думал о поиске менее активного способа зарабатывать на жизнь.
Семнадцатилетняя Эми серьезно занималась игрой на виолончели, но ей пришлось бросить играть из-за слабости и онемения плеч, рук и кистей. Ее родители полагали, что проблема могла быть связана с несчастным случаем при нырянии, когда она ударилась головой о дно бассейна, но медицинские анализы, на которые были потрачены тысячи долларов, ничего не выявили.
Пятидесятишестилетний Герхардт страдал от стреляющих болей в левом плече и верхней части руки с тех пор, как полтора года назад упал на заднюю часть шеи. Боль усиливалась, когда он что-то нес или пытался что-то поднять. Хиропрактика и лечебная физкультура лишь усиливали боль. Онемение пальцев убедило врача, что ему нужна операция на запястном канале.
У Конни, сорокадевятилетней гончарки, болели плечо и вся правая рука. Боль всегда усиливалась по утрам и нередко будила ее ночью. Ее предплечье и кисть большую часть времени пребывали в состоянии онемения, а кисть часто опухала. Она была обеспокоена тем, что не сможет продолжать выполнять свою работу и содержать себя, если проблема будет усугубляться.
Симптомы
Триггерные точки лестничной мышцы являются одними из наиболее распространенных источников болей в плече и верхней части спины. К сожалению, лестничными мышцами часто пренебрегают, потому что их трудно визуализировать и они почти полностью скрыты под грудино-ключично-сосцевидными мышцами (рис. 5.7). Поскольку функции грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц пересекаются, проблемы в одной из них обычно провоцируют проблемы в другой.
Рис. 5.7. Расположение передней, средней и задней лестничных мышц позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Боль почти никогда не ощущается в самих лестничных мышцах, но их триггерные точки могут быть основной причиной боли в соответствующих областях. Они создают сателлитные триггерные точки в областях отражения боли, поэтому триггерные точки в лестничных мышцах довольно часто являются конечным источником боли, онемения и других аномальных ощущений в груди, верхней части спины, плече, руке и кисти. Неожиданные триггерные точки лестничных мышц часто являются тем критическим элементом, который объясняет неэффективность традиционных методов лечения таких состояний, как замороженное плечо, компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки и синдром запястного канала (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 504–506, 514–525; Hawley, 1996, 254–256).
Учитывая, насколько малы лестничные мышцы, их триггерные точки вызывают впечатляюще широкое распределение боли (рис. 5.8, 5.9 и 5.10). Любая из триггерных точек в лестничных мышцах может вызывать симптомы в любой части области отражения боли, хотя определенные триггерные точки могут благоприятствовать определенным областям. Например, триггерные точки в нижних отделах средней и задней лестничных мышц вызывают боль в груди. Триггерные точки, расположенные высоко в средней и передней лестничных мышцах, вызывают боль в плече и надплечье.
Симптомы, создаваемые триггерными точками в лестничных мышцах, часто неправильно диагностируют. Виновниками боли в верхней части спины, вызванной триггерными точками лестничной мышцы, почти всегда ошибочно считают ромбовидные мышцы или смещенный позвонок. Беспокойство в области шеи и плеч, классический признак триггерных точек лестничной мышцы, часто списывают на нервный тик. Боль, иррадиирующая от лестничных мышц в грудную клетку, можно легко принять за стенокардию. Боль, отдающая в плечо, почти всегда ошибочно называют бурситом или тендинитом. Отраженную боль по передней и задней части плеча можно ошибочно принять за мышечное напряжение.
Паттерн отраженной боли в плече, руке и кисти может заставить врача предположить, что причиной является грыжа шейного диска, вызывающая сдавление нервного корешка. Иногда это действительно так, но чаще причиной таких симптомов являются триггерные точки лестничных мышц, и их следует обследовать прежде чем назначать дорогостоящий набор ненужных тестов (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 509–511; Long, 1956, 22–28).
Рис. 5.8. Триггерные точки в лестничных мышцах
Рис. 5.9. Паттерн отражения боли от лестничных мышц, вид спереди
Рис. 5.10. Паттерн отражения боли от лестничных мышц, вид сзади
Когда лестничные мышцы укорачиваются из-за триггерных точек, они, как правило, удерживают первое ребро прижатым к ключице, сдавливая кровеносные сосуды, лимфатические протоки и нервы (вместе составляющие сосудисто-нервный пучок), проходящие через эту область на пути к руке (рис. 5.11). Это препятствует кровотоку и нарушает нервные импульсы, вызывая боль, отек, онемение, покалывание и жжение в руке и кисти. Если ваши руки часто неприятно опухают, вызывая сдавливание пальцев кольцами, поищите триггерные точки лестничных мышц, особенно в передних лестничных мышцах.
Рис. 5.11. Сосудисто-нервный пучок включает нервы, кровеносные сосуды и лимфатические протоки, обслуживающие руку и кисть
Совокупность симптомов, вызванных сдавлением нервов и кровеносных сосудов в этой области, называется компрессионным синдромом верхней апертуры грудной клетки, хотя очень часто его неправильно диагностируют как синдром запястного канала. Трэвелл и Саймонс отмечают, что оба этих синдрома сильно гипердиагностируются, что приводит к большому количеству ненужных хирургических операций (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 515–525).
Вызванная лестничными мышцами слабость в предплечьях и кистях рук может привести к тому, что вы будете ронять предметы. Нередко это ошибочно приписывают неврологическому дефекту. Таинственный феномен фантомной боли, который исходит от ампутированной руки или кисти, на самом деле может быть вызван триггерными точками в лестничных мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 505; Шерман, 1980, 232–244).
Когда обычные методы лечения не способствуют улучшению симптомов, вызванных триггерными точками лестничных мышц, нет ничего необычного в том, что вам говорят, что все проблемы в вашей голове. Это особенно часто случается, когда непрекращающийся дискомфорт, создаваемый лестничными мышцами, вызывает у вас бессонницу, раздражительность и депрессию. Учитывая, что симптомы настолько изменчивы и могут возникать вдали от источника, неудивительно, что нередко неправильно определяют их причину. К счастью, как только вы поймете, что все эти симптомы могут быть вызваны лестничными мышцами, вы будете удивлены, как легко и быстро можно с ними справиться (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 504–525).
Причины
Лестничные мышцы прикрепляются к боковым сторонам шейных позвонков и к двум верхним ребрам. Хотя лестничные мышцы помогают стабилизировать и сгибать шею, их основная задача состоит в том, чтобы поднимать два верхних ребра с каждой стороны, тем самым увеличивая объем легких при вдохе. Лестничные мышцы до некоторой степени активны при каждом вдохе и очень напряженно работают, когда ваше дыхание затруднено во время активной деятельности.
Привычное дыхание грудью вместо диафрагмы сильно перегружает лестничные мышцы. Простая нервная гипервентиляция тоже вызывает у них стресс. Людям, склонным к эмоциональному напряжению, следует ожидать появления ужасных триггерных точек в лестничных мышцах. Когда люди, страдающие астмой или эмфиземой, испытывают затруднения при дыхании, это может способствовать появлению триггерных точек в лестничных мышцах, равно как и сильный кашель при пневмонии, бронхите, аллергии или простуде. Проблемы с лестничными мышцами могут также быть вызваны игрой на музыкальном духовом инструменте (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 510–511).
Многие обычные виды деятельности могут вызвать проблемы с лестничными мышцами, если они перенапряжены до предела. Работа на протяжении долгих часов с вытянутыми вперед руками может быть очень стрессовой для лестничных мышц. Если вы поднимаете и носите тяжелые грузы, это также может стать источником проблем. Ношение тяжелого рюкзака особенно опасно для лестничных мышц, а также для некоторых других мышц, не предназначенных для роли мула, таких как трапециевидная, малая грудная и грудино-ключично-сосцевидная. Лестничные мышцы входят в число мышц, которые больше всего нагружаются при беге и плавании, и они требуют интенсивного дыхания. Триггерные точки в лестничных мышцах склонны инициировать и увековечивать сателлитные триггерные точки в других мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 510–511).
Резкое движение головы во время падения или автомобильной аварии также может вызвать появление триггерных точек в лестничных мышцах. Как лестничные мышцы, так и грудино-ключично-сосцевидные мышцы сильно поражаются при хлыстовой травме, и это легко упустить из виду при лечении боли от этого типа травмы. Очевидные неврологические симптомы в верхней части спины, плечах, руках и кистях, которые загадочным образом сохраняются после автокатастрофы, часто можно списать именно на лестничные мышцы. В одном из исследований у 81 % пациентов с хлыстовой травмой были обнаружены триггерные точки в лестничных мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 511).
Лестничные мышцы помогают управлять весом головы, и все, что создает дисбаланс в этом отношении, ложится на них дополнительной нагрузкой. По этой причине разумно знать о тех положениях, при которых ваша голова оказывается не по центру. Сутулость или обычное выдвижение головы вперед будут способствовать появлению триггерных точек во всех мышцах передней части шеи (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 510–511).
Самолечение
Успешное обнаружение лестничных мышц и работа с ними зависит от вашего понимания их связи с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, как показано на рис. 5.7. Передняя лестничная мышца, самая передняя из лестничных мышц, лежит между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и шейными позвонками и почти полностью скрыта. Чтобы добраться до передней лестничной мышцы, вам необходимо отодвинуть грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
Средняя лестничная мышца находится позади передней лестничной мышцы, больше на боковой части шеи, и ее нижняя половина свободна от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Задняя лестничная мышца лежит почти горизонтально за средней лестничной мышцей в мягком треугольном углублении чуть выше ключицы и ниже переднего края трапециевидной мышцы, толстого мышечного валика на верхней части плеча. Четвертая лестничная мышца, вертикально ориентированная наименьшая лестничная мышца, находится позади передней лестничной мышцы (не показана). Она присутствует не у всех людей, и это является нормальной анатомической вариацией.
Лестничные мышцы плотно прилегают к шее и на ощупь намного тверже, чем мягкие, рыхлые, кашеобразные грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Представьте, как выглядит шея индейки. Массируя лестничные мышцы, вы будете прижимать их к располагающимся под ними костным позвонкам.
Массаж лестничных мышц не является болезненным, если только вы не наткнетесь на триггерную точку: в этом случае он может быть действительно болезненным. Давление на триггерную точку лестничной мышцы вызывает жуткую боль, которая заставит вас пригнуться и съежиться. В действительности может даже показаться, что вы давите на нерв. В то же время вы можете почувствовать, как отраженная боль или другие симптомы воспроизводятся или усиливаются в верхней части спины, плече или груди. Это может быть очень убедительной демонстрацией всех реалий отраженной миофасциальной боли. Если ваши лестничные мышцы в плохом состоянии, вам лучше начать с легкого давления.
Чтобы помассировать переднюю лестничную мышцу, которая является главной причиной беспокойства, вы должны проникнуть пальцами за грудино-ключично-сосцевидную мышцу или убрать ее с пути. Для этого сначала захватите грудино-ключично-сосцевидную мышцу между большим и остальными пальцами руки, как будто собираетесь ее массировать. Затем отпустите большой палец и остальными пальцами потяните всю грудино-ключично-сосцевидную мышцу к дыхательному горлу. Потяните сильно. Это не слишком деликатные мышцы. Идея состоит в том, чтобы подобраться кончиками пальцев как можно ближе к передней части позвоночника, оттягивая при этом грудино-ключично-сосцевидную мышцу в сторону. В этом положении вы можете кончиками пальцев прижать переднюю лестничную мышцу к позвоночнику. Обратите внимание, что вам потребуется отводить грудино-ключично-сосцевидную мышцу в сторону при каждом проглаживании (рис. 5.12). При этом большую часть работы выполняет средний палец, и помогает ему безымянный палец.
Рис. 5.12. Массаж передней лестничной мышцы. Перед каждым проглаживанием оттягивайте грудино-ключично-сосцевидную мышцу в сторону дыхательного горла, затем выполняйте проглаживание назад по лестничной мышце, как показано стрелкой
Массажное проглаживание выполняется путем нажатия кончиками пальцев, когда вы выполняете проглаживание поперек мышц по направлению к боковой части шеи. Кожа шеи должна двигаться вместе с пальцами. В конце проглаживания, длина которого будет составлять всего 2,5 см, ослабьте давление, переместите пальцы назад, туда, откуда вы начинали проглаживание, и повторите так несколько раз. Эту процедуру следует проводить по всему заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху из-под уха вниз до ключицы. Вы обнаружите некоторые из наиболее болезненных триггерных точек лестничной мышцы за грудино-ключично-сосцевидной мышцей, в месте, где она прикрепляется к ключице (рис. 5.13). Возможно, у вас даже получится найти триггерную точку, которая прячется в этом месте глубоко за ключицей.
Чтобы выполнить массаж средней лестничной мышцы, используйте те же проглаживания по боковой поверхности шеи. Для одного сеанса достаточно шести проглаживаний по каждой триггерной точке лестничной мышцы. Повторяйте их по три-шесть раз в день. Вы можете обнаружить вплоть до пяти особенно чувствительных точек в ваших лестничных мышцах.
Рис. 5.13. Массаж лестничных мышц позади места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице
Рис. 5.14. Массаж задней лестничной мышцы спереди от места прикрепления трапециевидной мышцы к ключице
Для массажа задней лестничной мышцы протолкните средний палец под передний край трапециевидной мышцы рядом с местом ее прикрепления к ключице (рис. 5.14). Надавите вниз и проведите пальцем по направлению к горлу параллельно ключице. Это проглаживание также будет около 2,5 см в длину и должно двигать кожу. Костлявость, которую вы можете почувствовать под пальцем при выполнении такого проглаживания, – это вершина вашего первого ребра. Не пренебрегайте задней лестничной мышцей. В ней могут быть триггерные точки, которых нет у других лестничных мышц, и она может быть причиной любого из симптомов, вызываемых лестничными мышцами.
Чтобы массаж лестничных мышц происходил эффективно и без повреждения кожи, необходимо подстричь и подпилить ногти. Ваши лестничные мышцы будут одними из самых трудных мышц для понимания, обнаружения и лечения, но любой успех, которого вы добьетесь при работе с ними, однозначно будет стоить затраченных усилий. С большой долей вероятности лестничные мышцы будут вовлечены в любую проблему миофасциальной боли в верхней части тела, в том числе в синдром замороженного плеча.
Лечение партнера
Вы можете выполнять массаж лестничных мышц партнера, стоя лицом к лицу (рис. 5.15). Надавите на позвонки либо большим, либо спаренными указательным и средним пальцами. Выполните такое же короткое, повторяющееся проглаживание от дыхательного горла. Шести проглаживаний будет достаточно для работы с любой триггерной точкой, которую вы найдете. Не пренебрегайте задними лестничными мышцами. Найдите их и поработайте с ними двумя соединенными пальцами.
Рис. 5.15. Партнерский массаж передней и средней лестничных мышц
Поначалу продвигайтесь очень, очень легко. Даже при минимальном давлении массаж лестничных мышц может быть весьма неприятным. По этой причине любой, кто планирует делать массаж другим людям, должен сначала заняться самолечением собственных лестничных мышц, чтобы оценить всю опасность применения чрезмерных усилий при массаже лестничных мышц у других людей.
Клиническое лечение
Для эффективного лечения лестничных мышц необходимо иметь четкую мысленную картину их расположения относительно грудино-ключично-сосцевидных мышц. Переднюю лестничную мышцу лечить труднее всего, поскольку она полностью скрыта за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Чрезмерная зажатость грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за триггерных точек может затруднить доступ к передней лестничной мышце. Поработайте с передней лестничной мышцей, уверенно сдвинув грудино-ключично-сосцевидную мышцу к дыхательному горлу тыльной стороной указательного и среднего пальцев (рис. 5.16). Если ваши пальцы оказались в правильном положении, они будут частично закрыты грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Рис. 5.16. Массаж передней лестничной мышцы. Перед началом каждого проглаживания толкайте грудино-ключично-сосцевидную мышцу к дыхательному горлу, а затем уже выполняйте проглаживание в соответствии с тем, как показано стрелкой
Надавите на переднюю лестничную мышцу вниз, к столу и к позвонкам, исследуя ее длину вниз до ключицы. Воздействуйте на каждую триггерную точку обычным коротким повторяющимся лечебным проглаживанием, перемещая пальцы поперек волокон от дыхательного горла. Обратите внимание, что перед началом каждого проглаживания необходимо отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу в сторону. Массаж лестничных мышц часто воспроизводит характерный для клиента паттерн боли или онемения. Давление на триггерные точки лестничной мышцы также может вызвать неприятное электрическое ощущение, похожее на то, которое возникает, когда вы надавливаете на нерв. Этого не происходит после деактивации триггерных точек.
Рис. 5.17. Массаж задней лестничной мышцы средним пальцем прямо над ключицей посредством очень коротких глубоких проглаживаний в соответствии с тем, как показано маленькой стрелкой
Средняя лестничная мышца проходит по боковой стороне шеи сразу за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Двумя пальцами или большим пальцем проведите несколько раз вдоль волокон или поперек их вниз вплоть до ключицы. Заднюю лестничную мышцу можно найти прямо над ключицей, в углу, который она образует с толстым валиком трапециевидной мышцы в верхней части плеча. Давление во время выполнения лечебного поглаживания должно быть направлено к стопам клиента, при этом само проглаживание выполняется средним пальцем (поддерживаемым указательным пальцем) по направлению к горлу по верхней части ключицы (рис. 5.17). Когда клиент делает глубокий вдох, вы можете почувствовать, как задняя часть лестничной мышцы сокращается, а первое ребро приподнимается вам под пальцы. Не беспокойтесь о наименьшей лестничной мышце, четвертой лестничной мышце, которая присутствует только у части населения. Давление, создаваемое при массаже передней лестничной мышцы, будет проецироваться на любые триггерные точки наименьшей лестничной мышцы, которые могут только там скрываться.
Если вы не уверены в расположении отдельных лестничных мышц, пропальпируйте их, попросив клиента несколько раз втягивать воздух через нос, наполняя воздухом грудную клетку (в отличие от брюшного дыхания). Это приведет к тому, что лестничные мышцы будут сильнее сокращаться, и их можно будет почувствовать более отчетливо.