У сорокапятилетней Джини развилась хроническая боль в обоих плечах после попытки удержаться во время падения на лестнице в месте ее работы. Врачи предложили только два варианта: уколы кортизона или диагностическую операцию, от которых она отказалась. Она прошла два неэффективных курса лечебной физкультуры, а затем перешла на профессиональный массаж раз в месяц. Массаж «для хорошего самочувствия» расслаблял, но мало помогал облегчить ее хроническую боль в плече. Следующие пятнадцать лет она жила с проблемами с плечом.
На занятии по самолечению боли во всех мышцах ротаторной манжеты плеча Джини были обнаружены триггерные точки. Она сказала, что приемы массажа, которым она научилась в первый вечер в классе, принесли ей больше облегчения от боли в плече, чем любое из предыдущих лечений. Она потратила на терапию тысячи долларов и напрасно страдала в течение пятнадцати лет.
Наиболее частой причиной боли в плече, потери подвижности надплечья, а также щелчков или заеданий в плечевом суставе являются триггерные точки в четырех мышцах ротаторной манжеты плеча: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой. Когда вы сможете лечить эти триггерные точки самостоятельно, вы сможете избежать силовых манипуляций с плечом, инъекций стероидов и жесткой физиотерапии. Самым безопасным, прямым и эффективным методом лечения боли в плече является массаж специфических триггерных точек в мышцах-ротаторах. Даже когда для исправления серьезной структурной проблемы требуется хирургическое вмешательство, следует уделить внимание триггерным точкам в мышцах ротаторной манжеты плеча, это поможет исключить ненужную остаточную боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 141–142, 542, 556, 599; Данескиолд-Самоэ и др., 1983, 17–20).
Для успешного обнаружения и лечения мышц плеча очень важно, чтобы вы ознакомились с лопаткой как с костной структурой. Если вы не можете найти все семь костных ориентиров лопатки, возможно, вам не удастся найти и мышцы. Прежде чем вы продолжите читать эту главу, было бы неплохо просмотреть материал о лопатке в разделе «Кости плеча» и на рисунках с 1.1 по 1.9 в главе 1. Семь частей лопатки, которые вы должны знать и уметь найти, включают: верхний угол, медиальный (внутренний) край, латеральный (внешний) край, нижний угол, акромион, клювовидный отросток и ость лопатки.
Четыре мышцы вращательной манжеты плеча прикрепляют лопатку к верхней части плечевой кости, или к надплечью. По отдельности эти важные мышцы выполняют ротацию руки, а вместе – удерживают шаровидный сустав. Триггерные точки в мышцах ротаторной манжеты плеча вызывают большую часть боли в плече наряду с потерей подвижности и раздражающими щелчками и скрежещущими звуками в суставе. Считается, что именно эти триггерные точки ответственны за многие виды разрушения самого плечевого сустава, такие как воспаление, развитие артрита и любых развивающихся спаек. Триггерные точки, которые удерживают мышцы плеча в укороченном состоянии, также предрасполагают плечо к серьезным физическим травмам, включая разрывы вращательной манжеты плеча, разрывы мышц, растяжения связок и вывихи суставов (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538–571, 596–607).
Триггерные точки надостной и подлопаточной мышц являются основным фактором в развитии истинного адгезивного капсулита: вызванная триггерными точками ригидность мышц раздражает их прикрепления и бурсы, что способствует воспалению. Сущностью адгезивного капсулита является разрастание соединительной ткани, возникающее в результате этого воспаления. Развитие таких фиброзных спаек можно было бы предотвратить с помощью раннего лечения триггерных точек, особенно в четырех мышцах-ротаторах.
Триггерные точки надостной мышцы вызывают энтезит, или воспаление сухожильных прикреплений мышц к головке плечевой кости, что делает их очень чувствительными к прикосновению. Энтезит имеет сильную тенденцию к фиброзу, кальцификации и развитию артритных шпор. Таким образом, триггерные точки надостной мышцы могут быть более важным фактором в развитии истинного адгезивного капсулита, чем триггерные точки других мышц-ротаторов. Импинджмент-синдром, при котором головка плечевой кости плотно прижимается к акромиону, также считается следствием укорочения надостной мышцы триггерными точками.
Поражение подлопаточной мышцы имеет первостепенное значение, поскольку она изначально играет значимую роль в феномене замороженного плеча. Хотя крайне важно лечить все другие мышцы, триггерные точки которых способствуют возникновению боли, синдром замороженного плеча будет сохраняться до тех пор, пока не будут устранены триггерные точки подлопаточной мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605; Lewit, 1991, 204–205).
Поскольку триггерные точки в мышцах-ротаторах вызывают скованность и неподвижность плеча, тем самым они имитируют истинный адгезивный капсулит. Однако обычно эти два состояния все же можно различить, поскольку триггерные точки вызывают болезненное состояние, тогда как истинный адгезивный капсулит характеризуется более или менее безболезненной ригидностью. Таким образом, если через год или более ваша боль в плече наконец утихает, но при этом не восстанавливается ни одно из движений плеча, это может быть нехорошим признаком (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 488, 685).
Две оставшиеся мышцы вращательной манжеты плеча, подостная и малая круглая мышцы, также вносят свой вклад в скованность плеча, если их удлинению препятствуют триггерные точки. Они также способствуют появлению проблем с подлопаточной мышцей, поскольку, чтобы преодолеть возникающее ограничение, она вынуждена работать больше. Важно помнить, что подостная и подлопаточная мышцы отвечают за противоположные действия. Одна из них должна расслабиться и удлиниться, чтобы позволить другой свободно и легко сокращаться. Свобода в этом взаимном действии является основой здоровой работы плеча. При проблемах с любой из этих мышц выходят из строя все движения руки, требующие тонкой координации. С этого и начинает развиваться синдром замороженного плеча.
Подлопаточная мышца
Подлопаточная мышца – исключительно мощная мышца, выстилающая переднюю поверхность лопатки (рис. 5.18). Представьте, что она, словно в сэндвиче, зажата между лопаткой и ребрами. (На иллюстрации грудные ребра удалены, чтобы вы могли сквозь тело увидеть подлопаточную мышцу, которая покрывает переднюю сторону лопатки.) Прикрепление подлопаточной мышцы к головке плечевой кости позволяет ей выполнять внутреннюю, или медиальную, ротацию руки. Это также позволяет подлопаточной мышце удерживать сустав вместе, а головку плечевой кости – в центре суставной впадины. Когда подлопаточная мышца ослаблена триггерными точками, она позволяет надостной мышце подтягивать головку плечевой кости к костному акромиону, вызывая защемление сухожилия и сумки надостной мышцы.
Рис. 5.18. Триггерные точки подлопаточной мышцы и паттерн отражения боли. Ребра были удалены, чтобы показать мышцу на передней стороне лопатки
Вы могли бы подумать, что раз подлопаточная мышца спрятана между лопаткой и стенкой грудной клетки, к ней будет невозможно подобраться, а значит, и вылечить. На самом деле она удивительно доступна, если знать правильный подход. В частности, при замороженном плече знание того, как лечить триггерные точки подлопаточной мышцы, может стать ключом к своевременному выздоровлению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 599, 603–607; Канту и Гродин, 1992, 154–155).
Сорокавосьмилетний Берни в течение нескольких месяцев страдал от болей в левом плече. Проблема началась после того, как он упал и защемил руку, когда собирал сломанные ветки после бури. Его плечо все время болело и неоднократно будило его по ночам. Он перестал даже пытаться поднять руку и боялся надевать по утрам рубашку. Ему не нравилась даже сама мысль о том, чтобы пойти к врачу, но ситуация не становилась лучше.
Жена Берни подарила ему сертификат на массаж, и, к ее большому удивлению, он пошел. Массажист воздействовал на чрезвычайно болезненное место под его рукой, а затем показал ему, как самому массировать это место. Его плечу сразу стало лучше, что побудило его продолжить работу над ним самостоятельно. Когда три месяца спустя его спросили, как поживает его плечо, он понял, что уже давно не испытывает боли. Чтобы проверить это, он полностью поднял руку вверх. «Я и забыл об этом, – сказал он. – И больше не вспоминаю».
Проблема с плечом у Руфи возникла совершенно иным образом. В возрасте шестидесяти семи лет она решила осуществить свою давнюю мечту научиться играть на банджо. Но уже после первых уроков у нее начались боли позади левого плеча всякий раз, когда она начинала заниматься. Ей даже было больно просто вытянуть руку, чтобы удерживать гриф инструмента. К счастью, ее учитель кое-что знал о триггерных точках, поскольку и сам тоже сталкивался с аналогичными проблемами.
Он объяснил, что для того положения левой руки, которое требуется при игре на банджо, гитаре или даже на скрипке, необходима максимальная ротация левой руки наружу. Для этого подлопаточная мышца должна полностью удлиниться, что может привести к ужасному напряжению, если вы пытаетесь тренироваться слишком долго, а мышца недостаточно сильна и эластична. «И тогда вы получите триггерные точки», – сказал он ей. После того как он показал Рут, как делать самостоятельный массаж подлопаточной мышцы, она смогла безболезненно продолжать играть на банджо, при условии, что она при этом не переусердствовала.
Симптомы
Основным симптомом присутствия триггерных точек в подлопаточной мышце является сильная боль глубоко в задней части плеча (рис. 5.18). При этом почти всегда также присутствует боль в тыльной части запястья, и ее следует рассматривать как верный признак триггерных точек в подлопаточной мышце. Иногда боль в плече распространяется вниз по задней поверхности надплечья (не показано). Вы также можете обнаружить чрезвычайно болезненное место на передней части плеча, где пораженная триггерными точками подлопаточная мышца будет постоянно тянуть и дергать место прикрепления к плечевой кости (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556, 600).
Щелчки или хлопки при движении плечом являются признаком вероятного наличия триггерных точек в подлопаточной или надостной мышцах или в обеих мышцах сразу. Это указывает на то, что сустав неправильно сочленяется, и в этом случае вы в большей степени подвержены риску разрыва вращательной манжеты плеча и хронической нестабильности плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546, 599).
Триггерные точки в подлопаточной мышце также препятствуют удлинению мышцы, уменьшая диапазон движений плеча и ограничивая ротацию руки в любом направлении. Из-за этого становится трудно вытягивать руку над головой, тянуться ею поперек тела или за спиной. Когда вы тянетесь вперед, невозможно полностью перевернуть кисть руки, так чтобы ладонь оказалась направленной вверх. Подобные инвалидизирующие боль и скованность, вызванные триггерными точками подлопаточной мышцы, обычно ошибочно принимают за бурсит, артрит, тендинит бицепса, повреждение вращательной манжеты плеча и адгезивный капсулит. Поражение подлопаточной мышцы триггерными точками способствует развитию триггерных точек в других важных мышцах, включая большую грудную и большую круглую мышцы, широчайшую мышцу спины, трицепс и переднюю дельтовидную мышцу (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 596–607).
Причины
Внезапная перегрузка плечевых мышц, которая может возникнуть, например, при попытке удержаться во время падения, может создать проблемы для подлопаточной мышцы. Ваши плечи оказываются более уязвимыми для такого рода несчастных случаев, если вы пожилой человек, имеете лишний вес или просто не в форме. Другой распространенной причиной развития триггерных точек в подлопаточной мышце является длительная иммобилизация плеча при заживлении сломанной руки. У жертв инсульта, которые потеряли способность пользоваться рукой, из-за отсутствия активности также нередко возникают триггерные точки в подлопаточной мышце. Точно так же, когда движение руки ограничивается в результате операции на грудной клетке, в случае опоясывающего лишая или при наличии триггерных точек в расположенных между ребрами межреберных мышцах, это также может инициировать развитие триггерных точек в подлопаточной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 878).
Рис. 5.19. Положение пальцев при массаже подлопаточной мышцы. Рука поднята вверх для большей ясности. При выполнении массажа держите руку опущенной
Рис. 5.21. Положение рук при массаже подлопаточной мышцы. Выполняйте проглаживание от ребер к наружному краю лопатки
Рис. 5.20. Положение большого пальца при массаже подлопаточной мышцы. Рука поднята вверх для большей ясности. При выполнении массажа держите руку опущенной
Триггерные точки обычно развиваются в подлопаточной мышце, когда вы перенапрягаетесь во время выполнения упражнений или занятий спортом, не имея при этом надлежащей физической подготовки. Фитнес-энтузиасты, пловцы, теннисисты и все, кто выполняет броски мяча во время игры, особенно подвержены опасности избыточного использования подлопаточной мышцы. Питчеры, вынужденные преждевременно уходить в отставку из-за «руки питчера» или хронической боли в плече, вполне могли бы продолжать играть, если бы их подлопаточная и другие мышцы-ротаторы получили соответствующую терапию триггерных точек.
Самолечение
К счастью, наиболее проблемные триггерные точки подлопаточной мышцы находятся вблизи ее доступного внешнего края. К ним можно легко подобраться для массажа, если расположить руку так, чтобы она двигала лопатку вперед и вокруг боковой поверхности тела. На рисунках 5.19 и 5.20 показано, как следует расположить большой палец или остальные пальцы в щели между лопаткой и стенкой грудной клетки. На этих двух рисунках рука поднята исключительно для того, чтобы показать, как добраться до мышцы. При фактической работе большим или остальными пальцами локоть должен быть опущен. Если можете, положите руку на противоположное плечо (рис. 5.21). Это тянет лопатку вокруг тела и обнажает большую часть ее передней стороны.
Рис. 5.22. Расположение большого пальца в месте для самолечения подлопаточной мышцы; проглаживание выполняется по направлению к внешнему краю лопатки
Рис. 5.23. Расположение пальцев в месте для самолечения подлопаточной мышцы, проглаживание выполняется по направлению к внешнему краю лопатки
На рис. 5.22 показано положение большого пальца, когда он находится в контакте с мышцей. Если вам трудно представить себе, как это изображение лопатки ориентировано по отношению к телу, снова взгляните на рис. 5.18. Удерживая большой палец на месте, вы должны быть в состоянии обхватить лопатку кистью руки таким образом, чтобы ваши пальцы коснулись задней стороны лопатки. На рис. 5.23 показано, как пальцы касаются подлопаточной мышцы. Подушечки пальцев должны быть плотно прижаты к ребрам, кончики пальцев должны очень глубоко вдавливаться в заднюю стенку подмышечной впадины.
Расположив руку поперек тела, вы можете массировать подлопаточную мышцу сидя, стоя или лежа на спине. Вы быстро обнаружите, что длинные ногти мешают вам выполнять эффективное самолечение подлопаточных мышц. Вы будете чувствовать даже очень короткие ногти, поэтому ваша кожа будет вам благодарна, если при работе с подлопаточной мышцей вы будете одеты в легкую рубашку. Приемы массажа показаны на голой коже не только для того, чтобы продемонстрировать великолепное телосложение модели, но и для того, чтобы нагляднее показать то, что необходимо сделать. Если продолжают возникать проблемы с ногтями или же слишком сильно болят кисти и пальцы из-за их чрезмерного использования, то попробуйте для самостоятельной работы с подлопаточной мышцей использовать один из массажных инструментов Shemala (см. рис. 4.8).
Рис. 5.24. Массаж подлопаточной мышцы в положении, когда рука свисает между ног; проглаживание выполняется по направлению к внешнему краю лопатки
Обратите внимание, что пальцы не упираются в подмышку, а ставятся позади нее. Кроме того, вы не должны массировать толстую паутину мышц, образующую заднюю часть подмышечной впадины. Что касается подлопаточной мышцы, ваши пальцы (или большой палец) должны находиться между этой паутиной мышц и ребрами, как можно сильнее при этом прижимаясь к ребрам. Вы должны уметь чувствовать и визуализировать наружный (латеральный) край лопатки. Помните, что подлопаточная мышца покрывает переднюю поверхность лопатки между ее наружным и внутренним краями. Подлопаточная мышца пролегает между наружным краем кости и ребрами. Если вы работаете где-то еще, значит, вы не нашли ее.
Безусловно, лучший способ получить максимальный доступ к подлопаточной мышце – это сесть, свесив руку между ног (рис. 5.24). Такое положение позволяет мышцам плеча расслабиться, и вес вашей руки поможет лопатке еще больше обернуться вокруг тела. Плотно прижав плоские части пальцев к ребрам, глубоко надавите на карман между ребрами и мышечным валиком, который определяет заднюю часть подмышечной впадины.
Если кисть вашей руки и пальцы плотно прижаты к ребрам, то при достаточно глубоком нажатии кончики ваших пальцев упрутся прямо в подлопаточную мышцу. Большой палец также подходит для этого. Этот метод был основной терапией, которую автор использовал для успешного лечения своего замороженного плеча, как описано во «Введении». Хотя в проблеме были также задействованы многие другие мышцы, но центральную роль в ней все же играла подлопаточная мышца.
Если массаж в таком положении слишком утомителен для вашей шеи, положите лоб на стол, подложив под него сложенное полотенце. Если вы не уверены, касаетесь ли вы подлопаточной мышцы, сократите ее, сильно повернув руку внутрь. Внутренняя ротация, называемая также медиальной ротацией, – это движение, при котором вы поворачиваете локоть наружу.
Ищите особенно чувствительные точки по всему краю лопатки. Чтобы поработать с самыми верхними из них, вы будете тыкать очень высоко в заднюю часть подмышки и целиться в сам шаровидный сустав. Не упускайте из виду триггерные точки в нижней части подлопаточной мышцы по мере приближения к нижнему углу лопатки. Когда вы обнаружили триггерную точку, воздействуйте на нее медленными проглаживаниями длиной в 2,5 см от ребер наружу. Удерживайте кисть руки и пальцы неподвижными подобно доске. Движение происходит в запястье. Выполняйте по шесть-двенадцать проглаживаний по каждой триггерной точке подлопаточной мышцы по несколько раз в день. Если боль будит вас ночью, встаньте и сделайте еще один сеанс массажа. Это должно уменьшить боль настолько, чтобы вы могли снова заснуть.
Продолжайте выполнять ежедневный массаж, пока не перестанете находить триггерные точки. Вы можете сразу же ощутить значительное облегчение, но полная деактивация может занять до шести недель. Триггерные точки, которые существовали в течение нескольких месяцев или лет, потребуют более длительной работы. Триггерные точки в подлопаточной мышце могут быть ужасно болезненными, но пусть это вас не обескураживает. Просто уменьшите давление до такого, которое вы можете терпеть, выполняйте массаж в разумном объеме и продолжайте возвращаться к нему снова и снова. Если вы не освоите работу с подлопаточной мышцей, есть вероятность, что ваши проблемы продолжат вас беспокоить.
Лечение партнера
Бережный, сознательный партнер нередко может оказать огромную помощь тому, кто слишком подавлен болью, чтобы выполнять массаж самостоятельно, или кто не может понять механизм этой работы. Медсестры, фельдшеры и эрготерапевты, обладающие навыками массажа триггерных точек, могут оказать большую помощь пожилым пациентам или тем, кто перенес инсульт. Члены семьи также могут научиться лечить тех, кто не в состоянии самостоятельно позаботиться о себе.
Прежде чем работать с чужими подлопаточными мышцами, совершенно необходимо отрепетировать все приемы на себе. Если вы не потратите на это время, вполне вероятно, что вы доставите человеку весьма неприятный опыт. Едва ли на теле другого человека можно найти место, которое требует столь же тщательной, осторожной и осознанной работы, кроме разве что области живота. Заранее изучите все техники на себе и убедитесь, что вы точно знаете, что делаете.
Рис. 5.25. Массаж кончиками пальцев подлопаточной мышцы партнера у наружного края лопатки
Рис. 5.26. Массаж подлопаточной мышцы партнера с рукой, опущенной между ног
Рис. 5.27. Массаж подлопаточной мышцы пальцами, расположенными в соответствующем положении для массажа, с проглаживанием к внешнему краю лопатки
Вы можете выполнять массаж подлопаточной мышцы партнера, стоя сбоку (рис. 5.25). В этом случае полезно своей другой рукой потянуть за внутренний (медиальный) край лопатки, чтобы обнажить переднюю сторону лопатки и, следовательно, мышцу. Однако техника со свисающей между ног рукой партнера может оказаться даже более эффективной (рис. 5.26). Взгляните на рисунок 5.27, на котором показано расположение пальцев партнера на самой мышце. Трудно точно проиллюстрировать, что именно там происходит, но, если вы проводили терапию на себе, вы поймете суть.
Клиническое лечение
Пятидесятивосьмилетняя Джессика страдала от болей в правом плече на протяжении почти десяти лет. В какой-то момент ей пришлось пережить дополнительную агонию из-за разрушения спаек под анестезией. Хотя на какое-то время к ней вернулся диапазон движений, боль никуда не исчезла. Она несколько раз ходила на физиотерапию, но та никогда не оказывалась достаточно эффективной.
В прошлом году она попробовала услуги мануального терапевта, а также купила набор магнитов, чтобы носить их через плечо. Она принимала ибупрофен и спала с мешком со льдом. Несмотря на все это, она не могла вспомнить, когда в последний раз ей удавалось увести руку за спину, чтобы застегнуть молнию на платье. Она перестала носить одежду с молнией сзади и носила бюстгальтеры с застежкой спереди.
Массаж триггерных точек стал для Джессики настоящим открытием. После первого же сеанса лечения она сказала: «В этом что-то есть. Мне уже лучше». Неделю спустя массажист заметил, насколько лучше она стала выглядеть – счастливой и полной надежд. Еще через неделю она сообщила, что стала спать всю ночь. Еще через два месяца, после еще полдюжины процедур, ее боль практически исчезла.
Для лечения подлопаточной мышцы положите руку лежащего на спине клиента на противоположное плечо, чтобы лопатка сместилась вокруг тела и вперед (рис. 5.28). С помощью другой руки клиенту следует мягко прижать локоть к груди. Это создает больше места для вашей «лечебной» руки. Клиент с действительно замороженным плечом может быть не в состоянии дотянуться до противоположного плеча, поэтому будьте предельно осторожны. Со временем, по мере продолжения лечения, вы увидите улучшение. Чтобы не натирать кожу клиента, используйте много масла в области подмышечной впадины и убедитесь, что у вас коротко подстриженные ногти. Если клиент все же чувствует ваши ногти, делайте массаж сквозь рубашку.
Рис. 5.28. Массаж подлопаточной мышцы, при котором тыльная сторона ногтей плотно прижата к ребрам, и проглаживание выполняется по направлению к специалисту
Рисунок 5.29. Массаж подлопаточной мышцы пальцами в щели между лопаткой и ребрами
Дотянитесь одной рукой под плечо клиента, согните кончики пальцев вокруг медиальной границы лопатки и осторожно потяните ее к себе. Поместите другую руку на 2,5 см ниже подмышки ладонью к себе. В правильном положении ваши пальцы окажутся в щели между лопаткой и стенкой грудной клетки, а кончики пальцев будут касаться подлопаточной мышцы. Тыльная сторона ваших ногтей должна плотно прилегать к ребрам клиента. Создавайте давление вниз, по направлению к руке, которая находится под лопаткой (рис. 5.29). Действуйте медленно и осторожно. Даже легкое давление на активные триггерные точки подлопаточной мышцы может быть совершенно невыносимым. Продолжайте спрашивать, на уровне какой цифры десятибалльной шкалы клиент оценивает уровень боли. Поощряйте клиента сосредоточиться на расслаблении той области, с которой вы работаете, так как это может помочь уменьшить боль.
Рис. 5.30. Массаж подлопаточной мышцы под внутренним краем лопатки
Лечебное проглаживание может производиться в двух направлениях. Вы можете выполнять проглаживание, следуя за волокнами мышцы вниз по краю лопатки, или же вы можете выполнять проглаживание очень коротким зачерпывающим движением поперек волокон по направлению к себе. Проглаживания поперек волокон показаны стрелкой на рис. 5.29. Когда вы выполняете проглаживание поперек волокон, вы легко можете почувствовать натянутость мышцы, напоминающую сухожилие. Продвигайтесь вверх к головке плечевой кости, где прикрепляется подлопаточная мышца, а затем вниз к нижнему углу лопатки. Иногда ситуация с триггерными точками в этой нижней части мышцы значительно хуже.
Хотя обычно требуется от шести до двенадцати поглаживаний для каждой триггерной точки, при работе с подлопаточной мышцей целесообразно использовать меньше проглаживаний, и в течение первых двух сеансов работать с ней меньше. Имейте в виду, что в этом положении вы можете непреднамеренно оказать давление на переднюю зубчатую мышцу тыльной стороной пальцев. Боль от активных триггерных точек передней зубчатой мышцы, возникающую при таком воздействии, можно легко ошибочно принять за проблему с подлопаточной мышцей.
Некоторых массажистов учили, что правильный способ лечения подлопаточной мышцы заключается в том, чтобы залезть под лопатку у ее внутреннего края (рис. 5.30). Это может быть полезной вспомогательной техникой для триггерных точек прикрепления подлопаточной мышцы, но она не может заменить работу со стороны внешнего края лопатки. Болезненность под внутренним краем с такой же вероятностью может происходить от триггерных точек в трапециевидной, ромбовидной или передней зубчатой мышцах, и вам следует проработать эти мышцы в этой области, чтобы добраться до подлопаточной мышцы. Обратите внимание, что для того, чтобы попасть под лопатку, вы должны сделать так, чтобы она раскрылась, поместив руку клиента на поясницу. Зажатость ромбовидных мышц может не дать возможности это сделать.
Надостная мышца
Надостная мышца скрывается в кармашке над остью лопатки в верхней части лопатки (рис. 5.31). На своем внешнем конце мышца проходит под акромионом и прикрепляется к наружной стороне головки плечевой кости. Такое прикрепление обеспечивает надостной мышце большой рычаг для поднятия руки. Это также позволяет мышце помогать другим мышцам-ротаторам удерживать шаровидный сустав вместе.
Рис. 5.31. Триггерные точки надостной мышцы и паттерн отражения боли
Надостную мышцу не так просто найти и не так просто массировать. Многие массажисты, в том числе весьма неплохие, даже не пытаются этого делать. Тем не менее эта мышца является слишком важной частью общих проблем с плечом, чтобы ее можно было проигнорировать. В действительности при использовании правильной техники лечить надостную мышцу довольно легко. Это в том числе можно делать самостоятельно, если вы достаточно хорошо знакомы с этой мышцей и полны решимости поработать с ней. Это важно, потому что триггерные точки надостной мышцы могут лежать в основе необъяснимой проблемы с плечом.
Эрик пятидесяти пяти лет неудачно упал во время катания на лыжах. Восемнадцать месяцев спустя он все еще ощущал последствия на внешней стороне левого плеча и левом локте. Он не мог поднять руку без мучительной боли, а иногда было больно даже просто пройти по комнате с висящей вдоль тела рукой. Много лет по выходным он играл на пианино для дополнительного заработка, но даже это превратилось для него в неприятное испытание. Врач предположил, что Эрик порвал вращательную манжету плеча, но по итогам МРТ не выявлено подобных проблем.
Давление на крайне болезненное место в левой надостной мышце Эрика усиливало боль в локте и плече. Ему показали, как самому массировать мышцы с помощью массажера Backnobber. После полутора лет страданий его боль наконец прошла – на это потребовалось всего три недели и его собственные усилия.
Симптомы
Боль от триггерных точек надостной мышцы ощущается прежде всего как глубокая боль в средней дельтовидной мышце на внешней стороне плеча (см. рис. 5.31). Боль не ощущается в плечевом суставе, как в случае с триггерными точками подостной мышцы. Нередко также болит наружная часть локтя, и боль иногда распространяется на внешнюю сторону надплечья, предплечья и запястья (не показано).
Боль ощущается как в состоянии покоя, так и при любом движении, при котором необходимо поднимать руку. Поскольку триггерные точки могут препятствовать удлинению мышцы, которое необходимо надостной мышце, когда вы тянетесь назад или закладываете руку за спину, эти движения также могут вызывать боль. Становятся проблематичными такие действия, как мытье, расчесывание или укладка волос, а у мужчин – процесс бритья. Об игре в теннис или покраске потолка не может быть и речи. Все эти трудности и вызывающую их боль часто неправильно диагностируют как субдельтовидный или субакромиальный бурсит (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538–546; Bonica и Sola, 1990, 947–958).
Среди других распространенных ошибочных диагнозов можно также назвать тендинит надостной мышцы, плечевой неврит, повреждение вращательной манжеты плеча и импинджмент-синдром. Разрывы ротаторной манжеты действительно случаются, но не так часто, как вы могли бы подумать. При их возникновении боль обычно проявляется лишь на ограниченном диапазоне движения руки вверх. Что же касается триггерных точек, они доставляют боль на протяжении всего движения руки вверх (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542).
Повреждение вращательной манжеты плеча, даже подтвержденное МРТ, не обязательно требует хирургического вмешательства. Массаж триггерных точек способствует заживлению небольших разрывов, потому что он убирает постоянное натяжение сухожилий, создаваемое мышцами. Кроме того, вполне возможно, что именно создаваемое триггерными точками напряжение в мышцах могло спровоцировать разрыв. При подозрении на разрыв вращательной манжеты плеча никогда не следует использовать в составе терапии растяжку (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545).
Напряжение, вызванное триггерными точками, также может вызвать отложение кальция во вращательной манжете плеча в местах прикрепления надостной мышцы к головке плечевой кости. Интересно, что эти отложения, как известно, исчезают после терапии триггерных точек, очевидно, из-за уменьшения напряжения (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542–543).
Триггерные точки надостной мышцы ответственны за щелчки или хлопки, которые иногда ощущаются или слышны в плечевом суставе. Это связано с чрезмерным напряжение мышцы, которое не позволяет головке плечевой кости плавно скользить в ее гнезде. При деактивации триггерных точек надостной мышцы такие щелчки прекращаются. Для поддержания правильного положения головки плечевой кости в гнезде суставной впадины необходима точная сбалансированность напряжения в мышцах-ротаторах. Любое заедание в суставе связано с дисбалансом мышечной силы, вызванным воздействием триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542–546).
Надостная мышца также является одним из многих источников боли в латеральном надмыщелке (внешней части локтя), известной как «теннисный локоть». Несмотря на то что обычно при этом ставят такие общие диагнозы, как артрит, бурсит, тендинит или воспаление, «теннисный локоть» не является ничем иным, кроме как отраженной болью от миофасциальных триггерных точек, которую можно очень эффективно лечить с помощью массажа. Триггерные точки в мышцах предплечья и трицепса являются наиболее распространенной причиной развития «теннисного локтя», но свой вклад в проблему могут вносить и триггерные точки надостной мышцы. К сожалению, обычно при диагностике этой распространенной боли их упускают из виду (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538–546).
Причины
Надостную мышцу можно легко перегрузить при однократном чрезмерном напряжении, например при перемещении большого дивана или переноске таких вещей, как тяжелые коробки или чемоданы. Нередко люди приобретают триггерные точки в надостной мышце из-за перетаскивания тяжелых чемоданов через терминал авиакомпании. Чтобы не дать плечевому суставу растянуться, надостная мышца должна работать чрезвычайно усердно, особенно когда вы несете что-то тяжелое свисающей рукой.
Повторяющееся напряжение, такое как работа, при которой руки в течение долгого времени находятся над головой, или набор текста на клавиатуре компьютера без опоры для локтя, также может привести к истощению надостных мышц. Даже простое размахивание руками во время ходьбы может добавить невыносимую степень нагрузки на надостную мышцу, если в ней уже есть проблемы. Если вы пытаетесь удержаться в попытке предотвратить падение, это также может инициировать триггерные точки в надостной мышце. Появление триггерных точек в надостной мышце может спровоцировать и постоянно тянущая поводок крупная, сильная, энергичная собака, которую невозможно удержать (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542; Хагберг, 1981, 111–121).
Самолечение
Вы найдете надостную мышцу в верхней части лопатки, сразу за толстым валиком трапециевидной мышцы, лежащей на верхней части плеча. Поместите пальцы между остью лопатки и верхним углом лопатки. (На рис. 5.32 показано, как найти верхний угол.) Если ваша рука находится в правильном положении, ваши пальцы будут касаться верхнего края ости лопатки, а нижняя часть кисти будет опираться на ключицу. Чтобы с помощью изолированного сокращения убедиться, что вы касаетесь надостной мышцы, начните поднимать руку вперед и немного в сторону. Как только ваша рука начнет двигаться, вы почувствуете, как мышца сжимается и выпячивается под вашими пальцами.
Триггерные точки возникают в двух местах надостной мышцы (см. рис. 5.31). Одно из них находится в брюшке мышцы, чуть ниже верхнего угла лопатки, а другое – на 2–5 см дальше, рядом с тем местом, где мышца уходит под акромион, костную точку плеча. Он находится в месте, где сходятся ость лопатки и ключица, образуя нечто, напоминающее английскую букву V. Кроме того, в сухожилии надостной мышцы под внешним краем акромиона на вершине плечевой кости можно обнаружить триггерную точку прикрепления. Это место может быть чрезвычайно болезненным, в связи с чем врач может диагностировать бурсит или импинджмент-синдром, однако в действительности можно ожидать, что оно пройдет само по себе без лечения после того, как вы деактивируете две основные триггерные точки в мышце.
Рис. 5.32. Покачайте рукой вперед и назад, чтобы вызвать движение расположенного у вас под пальцами верхнего угла
Рис. 5.33. Массаж надостной мышцы с помощью Thera Cane (противоположная рука находится в дуге)
Для обнаружения триггерных точек в надостной мышце необходима некоторая чувствительность пальцев; что же касается массажа, то пальцам будет сложно его выполнить. Кроме того, трудно создать подходящее давление, необходимое для достаточно глубокого проникновения. Мало того, что надостная мышца может и сама по себе быть довольно толстой, она также покрыта толстой частью трапеции. С этой точки зрения массажные инструменты Thera Cane или Backnobber могут стать вам прекрасными помощниками, позволяющими поберечь ваши пальцы (рис. 5.33). Сначала следует аккуратно установить пальцами ручку массажера на нужное место, нащупывая верхний угол лопатки и ость лопатки. Меньшая ручка на одном конце Backnobber будет наиболее подходящим инструментом для подобной работы. Какой бы инструмент вы ни использовали, размещение противоположной руки высоко в дуге обеспечит вам наибольший рычаг для проникновения в эту глубоко расположенную мышцу. Как обычно, используйте короткое, повторяющееся проглаживание.
Триггерные точки в надостной мышце могут провоцировать появление сателлитных триггерных точек в средней части дельтовидной мышцы. Им тоже потребуется уделить некоторое внимание, но не позволяйте им ввести вас в заблуждение. Боль в средней дельтовидной мышце может вызвать у вас соблазн потратить всю свою энергию на массаж этого места. Массаж дельтовидной мышцы прост, приятен и даже может принести пользу, однако он не устранит боль в плече, если проблема возникла в надостной мышце.
Лечение партнера
Вы можете выполнять массаж надостной мышцы другому человеку через рубашку, если ткань не слишком плотная (рис. 5.34). Человек должен сидеть, а вы – стоять позади него, имея возможность создать достаточное давление, чтобы проникнуть в триггерные точки. При работе с худощавым человеком, имеющим крайнюю болезненность в мышцах, используйте пальцы одной руки, как показано на рисунке. Для более плотного человека используйте пальцы с поддержкой.
Клиническое лечение
Шестидесятипятилетний Джек чувствовал, что при работе по дому ему мешает недостаток силы в верхней части тела. После работы во дворе он и вовсе чувствовал себя стариком. Он не мог потянуться назад, чтобы почесать спину, не вызвав при этом боли в плече. Он сказал, что, когда ему было девятнадцать, он попал в аварию на велосипеде и раздробил левое плечо, после чего несколько недель провел в гипсе. С тех пор он с особым трепетом относился к своей левой стороне, всячески стараясь избежать повторной активации боли, которая была у него тогда. Оказалось, что авария на велосипеде и его нынешняя боль были простым совпадением.
Терапевт обнаружил мучительно болезненные точки в левой надостной и лестничной мышцах Джека. Три процедуры за две недели избавили его от боли. Позже он позвонил и сказал, что работает во дворе с большой свободой и уверенностью в себе. Он отметил, что чувствует себя сильным и полным энергии, и был впечатлен тем, насколько простым оказалось решение.
Рис. 5.34. Партнерский массаж надостной мышцы двумя пальцами одной руки
Рис. 5.35. Массаж надостной мышцы прямо над остью лопатки двумя большими пальцами с поддержкой
Массажист должен воздействовать на триггерные точки надостной мышцы двумя имеющими поддержку большими пальцами со стороны изголовья стола (рис. 5.35). Большие пальцы должны быть обращены друг к другу, а ногти – соприкасаться. Такое их положение обеспечивает массажиста очень прочным заостренным инструментом, способным проникать через трапециевидную мышцу, которая может быть очень толстой и мускулистой там, где она лежит над надостной мышцей. Удерживайте запястья и локти прямыми, затем просто облокотитесь на них, используя свой вес для создания давления.
Если вы воспользуетесь этой техникой в точности так, как описано, вы обнаружите, что она удивительно легкая и эффективная. Сосредоточьтесь на небольшом треугольном пространстве между верхним углом лопатки и ее остью. Чтобы воздействовать на глубоко расположенную центральную триггерную точку, используйте от шести до двенадцати коротких проглаживаний по направлению к наружной части плеча, а затем двигайтесь немного дальше, туда, где мышца погружается под акромион. Если здесь есть внешняя триггерная точка, она будет очень чувствительной, похожей на синяк. Воздействуйте на эту тонкую часть мышцы очень аккуратно. Надостная мышца является одной из самых критических мышц при проблемах с плечом. Вы должны обязательно освоить технику воздействия на нее.
Подостная мышца
Подостная мышца покрывает практически всю лопатку ниже лопаточной ости (рис. 5.36). Подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости, что дает ей возможность выполнять наружную ротацию руки (см. рис. 1.41 и 1.42). Вы используете это движение, когда готовитесь бросить мяч или нанести удар теннисной ракеткой справа. Без наружной ротации рука не сможет подняться выше уровня плеча. Кроме того, подостная мышца активно участвует в удержании головки плечевой кости в гнезде сустава.
Из четырех мышц ротаторной манжеты плеча подостная мышца является первой, где обычно возникают триггерные точки. На самом деле это одна из наиболее часто поражаемых мышц тела. Триггерные точки подостной мышцы, которые вызывают повторяющуюся боль и делают мышцы жесткими и слабыми, могут поставить под угрозу спортивную карьеру.
Ким, тридцатидвухлетний профессиональный тренер по теннису, жила с болью в обоих плечах с тех пор, как в детстве начала играть в теннис. У Ким был диагностирован тендинит вращательной манжеты плеча, и Ким неоднократно делала инъекции стероидов и почти каждую неделю проходила занятия по физиотерапии. Несмотря на лечение, боль не позволяла ей играть большую часть времени. Она была обеспокоена тем, что у нескольких ее молодых игроков появились боли в плече, очень похожие на ее. «Я заставляю их играть через боль точно так же, как меня учили это делать в их возрасте, – сказала она, – но я боюсь, что они закончат тем, что станут теннисными калеками, как и я. Я не знаю, что еще делать. Они очень хотят играть».
После того как массажист показал Ким, как лечить плечо самостоятельно, используя теннисный мяч и стену, она впервые с четырнадцати лет избавилась от боли в плече. И наилучшим в этой новой терапии было то, что она могла преподавать ее своим ученикам.
Двенадцатилетняя Хизер, одна из учениц Ким, казалось, нуждалась в помощи больше, чем другие. Она была маленькой для своего возраста и начала испытывать сильную боль в передней части правого плеча и внизу на внешней стороне руки после того, как получила на Рождество полноразмерную теннисную ракетку. Боль резко усиливалась при отведении ракетки назад для удара справа и повторялась при ударе ракеткой по мячу.
Спортивный ортопед диагностировал тендинит вращательной манжеты плеча и прописал ей упражнения, растяжку и стероидный пластырь на плечо. Хизер пожаловалась матери, что растяжки и упражнения причиняют ей еще большую боль, и отказалась их делать. Она сказала, что работа с теннисным мячом у стены – это единственное, что ей помогло. Но она все же чувствовала, что что-то еще было не так. «Разве там больше нет других мышц, кроме этих?» – спросила она.
По совету Ким мать Хизер отвела ее к массажисту Ким, который обнаружил и вылечил триггерные точки в ряде других мышц. Оказалось, что у девочки были в беде все четыре мышцы вращательной манжеты плеча, а также лестничные мышцы и большинство мышц предплечья. Массажист показал ей, как можно лечить плечо и руку самостоятельно. Он также предложил ей отложить свою новую теннисную ракетку с длинной ручкой на пару лет.
Симптомы
Из главы 2 вы помните, что Джанет Трэвелл также не позволяли играть в теннис из-за триггерных точек в подостной мышце. Именно это познакомило ее с явлением отраженной миофасциальной боли. Доктор Трэвелл была впечатлена странным парадоксом триггерных точек подостной мышцы, вызывающих боль в передней части ее плеча, хотя сама мышца находилась позади плеча (рис. 5.36 и 5.37).
Боль, вызванная подостной мышцей, обычно ощущается глубоко в суставе, что вводит врачей в заблуждение при диагностировании артрита или повреждения вращательной манжеты плеча. Триггерные точки подостной мышцы на самом деле очень хорошо имитируют истинный артрит. Боль также может уходить на некоторое расстояние вниз по бицепсу и простреливать вниз по внешней стороне плеча. Болезненность в передней части дельтовидной мышцы и в межбугорковой бороздке на головке плечевой кости может привести к постановке ошибочного диагноза в виде тендинита двуглавой мышцы плеча.
Рис. 5.36. Триггерные точки подостной мышцы
Рис. 5.37. Паттерн отражения боли подостной мышцы
Иногда боль иррадиирует в заднюю часть шеи, внутренний край лопатки, вниз по плечу и предплечью, а также в сторону большого пальца руки (не показано). Когда боль распространяется на предплечье, она имеет тенденцию способствовать образованию сателлитных триггерных точек в мышцах-разгибателях, усугубляя боль и другие симптомы в руке. Можно потратить впустую многие часы, растирая все эти места, если вы не понимаете, что источником проблемы является именно подостная мышца (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–554).
Другие симптомы триггерных точек подостной мышцы включают слабость и скованность в плече и руке, из-за которых ваше плечо и рука могут быстро уставать. Ограниченность внутренней и наружной ротации руки затрудняет движение руки в любом направлении. Поскольку для того, чтобы потянуться рукой за спину, требуется внутренняя ротация руки, становится невозможным дотягиваться до спины. Вы испытываете трудности с тем, чтобы надеть или снять куртку. Вам больно лежать как на пораженном плече, так и на противоположном боку, поскольку вес руки давит на подостную мышцу. Вы можете спать только в кресле или на подушках в постели (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556; Сола и Уильямс, 1956, 91–95).
Дисфункция подостной мышцы обычно приводит к напряжению других мышц-ротаторов, которые пытаются это компенсировать, что в итоге приводит к их перегрузке. В результате во всех четырех мышцах вращательной манжеты плеча образуются триггерные точки, и вскоре вы вообще не можете двигать рукой. Такая скованность может натолкнуть вашего врача на мысль, что у вас есть спайки в суставе, и на основе этого он может вам порекомендовать силовое разрушение спаек под наркозом. Тем не менее этот вид ограничения движений обычно можно очень успешно лечить с помощью массажа триггерных точек мышц ротаторной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–558).
Причины
Любая работа, при которой требуется удерживать руки поднятыми над головой или перед собой в течение длительного времени, нагружает подостные мышцы, поскольку им приходится сокращаться, чтобы держать руки поднятыми. Многократное дотягивание назад также может привести к сильному сокращению подостной мышцы, что может спровоцировать появление триггерных точек. Кроме того, к перегрузке подостной мышцы могут привести несчастные случаи, падения и многие виды спорта. Особенно рискованны с этой точки зрения виды спорта, связанные с бросками мяча и с игрой ракеткой.
Вождение, если руки удерживаются на верхней части руля, создает постоянную нагрузку как на подостную, так и на надостную мышцы, поскольку они работают вместе, чтобы удерживать руки в верхнем положении. По той же причине обе мышцы истощает работа за клавиатурой компьютера без поддержки локтя. Если вы удерживаете руку на мыши с одной стороны, это может быть причиной хронической боли в плече с этой стороны, так как это положение требует почти максимальной наружной ротации руки и постоянного сокращения подостной мышцы.
Изучите свою деятельность, чтобы обнаружить другие способы привычной перегрузки подостной мышцы, с учетом того, что ее функцией является наружная ротация руки. Например, стоит научиться пользоваться мышью левой рукой. Поскольку на правой стороне клавиатуры так много дополнительных клавиш, расположение мыши слева от клавиатуры приближает вашу руку к центру, благодаря чему требуется меньше наружной ротации.
Самолечение
Поскольку подостная мышца полностью обнажена на наружной части лопатки, ее легко лечить с помощью самостоятельного массажа. Убедитесь, что правильно определили ее местонахождение, почувствовав, как она сжимается и выпячивается, когда вы выполняете наружную ротацию руки (рис. 5.38). Массажеры Thera Cane и Backnobber прекрасно подходят для массажа подостной мышцы (рис. 5.39 и 5.40). Но вам может даже больше понравиться работать с мячом у стены (рис. 5.41). Как показано на рисунке, важно, чтобы вы стояли не спиной к стене, а под углом примерно 45 градусов.
Рис. 5.38. Стрелка показывает наружную ротацию, помогающую обнаружить подостную мышцу с помощью изолированного сокращения
Когда вы оказываете давление на триггерные точки подостной мышцы, болевой реакции требуется некоторое время, чтобы проснуться, поэтому не делайте слишком быстрых выводов о том, что у вас нет проблем. Может потребоваться несколько проглаживаний, прежде чем вы почувствуете характерную болезненность. Лечение заключается в выполнении шести-двенадцати массажных проглаживаний за один раз, но к нему следует возвращаться по несколько раз в день.
Подостная мышца – особенно скрытная мышца. Вы редко будете испытывать боль в самой подостной мышце. Вы обнаружите, что растираете переднюю или внешнюю сторону плеча, забывая, что причиной ощущаемой там боли почти всегда являются триггерные точки подостной мышцы. Вы не узнаете о том, что всему виной подостная мышца, пока не нажмете на нее.
Рис. 5.39 Массаж подостной мышцы с помощью массажера Thera Cane
Рис. 5.40. Массаж с помощью массажера Thera Cane через слой ткани
Рис. 5.41. Массаж подостной мышцы мячом для лакросса у стены
Будьте осторожны с тренировками и растяжкой подостной или любой другой мышцы плеча, пока не позаботитесь о триггерных точках. Триггерные точки в подостной мышце необычайно раздражительны, что делает растяжку контрпродуктивной терапией. Физиотерапевт может настаивать на необходимости тренировки плеча, но слабость и скованность, которые на первый взгляд могут показаться источником проблемы, в действительности являются следствием триггерных точек. После деактивации триггерных точек мышечная сила быстро восстанавливается, и это тот момент, когда упражнения и растяжка могут помочь восстановить диапазон движений. Имейте в виду, что, если есть риск того, что в мышце или ее сухожилии есть разрыв, выполнение растяжки будет неверным решением.
Лечение партнера
Подостную мышцу нетрудно лечить у кого-то другого, если вы немного приподниметесь над мышцей, чтобы вы могли использовать свой вес для создания давления. Если вы работаете с человеком в положении сидя, в то время как вы стоите позади него, используйте мягкий кулак (рис. 5.42). Если вы оба стоите, можно также использовать два больших пальца с поддержкой (рис. 5.43), но вам, возможно, придется работать усерднее, особенно если ваш партнер выше вас.
Типичной ошибкой при работе с подостной мышцей является отведение лопатки и массирование области ромбовидных мышц между лопаткой и позвоночником. Это всегда вызывает прекрасные ощущения, и может показаться, что это как раз то, что нужно делать, но так вы не лечите подостную мышцу и не решаете ни одну из ее проблем. Если вы работаете с особенно упитанным или мускулистым человеком, вам может быть трудно почувствовать костные ориентиры, но вы можете попытаться их визуализировать.
Рис. 5.42. Массаж подостной и малой круглой мышц партнера костяшками пальцев мягкого кулака
Рисунок 5.43. Массаж подостной мышцы партнера большими пальцами с поддержкой
Вам следует найти расположенную более или менее горизонтально ость лопатки над мышцей, а также медиальный и латеральный края лопатки с обеих сторон. Эти три ориентира образуют что-то вроде треугольника. Лопатка располагается не прямо на спине, а немного сбоку. Ищите возможность попрактиковаться на ком-то худощавом, чтобы получить четкое представление о том, где лежат эти костные выступы и как они ощущаются под вашими пальцами. У действительно худых людей через тонкую рубашку нередко можно довольно отчетливо увидеть и почувствовать очертания лопаток.
Наиболее активная триггерная точка подостной мышцы обычно находится в самой толстой и мясистой части мышцы. Обычно вы сможете легко ее почувствовать, если окажетесь в нужном месте. Если вы сомневаетесь, попросите человека несколько раз вызвать недолгое сокращение мышцы посредством выполнения наружной ротации руки. Поработайте с триггерными точками, как обычно, выполняя от шести до двенадцати коротких проглаживаний.
Клиническое лечение
Для лечения триггерных точек подостной мышцы используйте поддерживаемые пальцы (рис. 5.44). Триггерные точки подостной мышцы могут располагаться в нескольких местах ниже ости лопатки, между ее медиальным и латеральным краями. Иногда требуется выполнить несколько глубоких проглаживаний подостной мышцы, прежде чем триггерные точки начнут вызывать знакомое ощущение болезненности. Может пройти десять или пятнадцать секунд, прежде чем клиент отметит достаточную высокую по шкале боли цифру, чтобы указать на необходимость лечения. Это подходящее место для того, чтобы практиковать хорошую механику тела во время работы: следует удерживать шею и позвоночник прямыми и использовать для оказания давления вес тела, а не мышечные усилия.
Рис. 5.44. Массаж подостной мышцы, при котором ребро кисти правой руки располагается на теле, подтягивая кончики пальцев левой руки к массажисту
Подостная мышца также является хорошим местом для изучения техники работы пальцами с опорой, если вдруг вы ее еще не используете. Пальцы массажной руки должны быть прямыми и располагаться почти вертикально по отношению к телу клиента. В этом положении все четыре пальца не соприкасаются. Сконцентрируйтесь на том, чтобы работу выполняли средний и безымянный пальцы. Пусть мизинец и указательный палец будут просто для моральной поддержки. Выполняйте достаточно короткие проглаживания, чтобы двигать кожу пальцами. Это поможет вам сосредоточиться на триггерной точке, с которой необходимо поработать. Нет необходимости массировать всю мышцу за исключением выполнения нескольких согревающих проглаживаний до и после воздействия на триггерные точки.
Малая круглая мышца
Малая круглая мышца лежит прямо под подостной мышцей, где она пересекает наружный край лопатки, и аналогичным образом прикрепляется к задней части головки плечевой кости (рис. 5.45). Малая круглая мышца помогает подостной мышце выполнять наружную ротацию руки. Две мышцы можно рассматривать как разные головки одной мышцы за исключением того, что они обслуживаются разными нервами. Надлопаточный нерв иннервирует подостную мышцу; подмышечный – малую круглую мышцу.
Симптомы
Компрессия подмышечного нерва, который обслуживает малую круглую мышцу, может вызвать синдром четырехугольного пространства, который характеризуется болью в плече и атрофией малой круглой мышцы. Подобная компрессия может быть результатом либо триггерных точек, либо анатомической аномалии. К счастью, это заболевание встречается редко (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 568–569).
Рис. 5.45. Триггерные точки малой круглой мышцы и паттерн отражения боли
Паттерн боли в малой круглой мышце сильно отличается от таковой в подостной мышце. Прежде всего он охватывает очень ограниченный участок на задней поверхности плеча в области его прикрепления к плечевой кости. Боль от триггерных точек в малой круглой мышце может быть незаметна до тех пор, пока не будут устранены более насущные проблемы с другими мышцами плеча. Как и в случае со всеми мышцами-ротаторами, если в беде оказывается малая круглая мышца, то, скорее всего, и все остальные тоже (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 564–569).
Миофасциальные узлы в малой круглой мышце могут ощущаться как шишка позади плеча размером с чернослив. Это может стать основанием для ошибочного предположения о том, что у вас субдельтовидный бурсит, что на самом деле весьма маловероятно, поскольку под малой круглой мышцей или рядом с ней нет сумок.
Триггерные точки малой круглой мышцы также могут быть причиной, вызывающей беспокойство дизестезии (ненормальное ощущение), которая в данном случае представляет собой чувство онемения или покалывания в безымянном пальце и мизинце. Она встречается так же часто, как и боль за плечом, и ее легко можно ошибочно истолковать как локтевую невропатию или свидетельство защемления нерва в шее. Обратите внимание, что аналогичная картина онемения пальцев может также являться следствием наличия триггерных точек в малой грудной мышце. Если же в этих двух пальцах ощущается боль, а не онемение, это свидетельствует о присутствии триггерных точек в широчайшей мышце спины (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 564, 572).
Причины
Те же самые виды злоупотребления мышцами и их чрезмерного использования, которые, как мы уже рассмотрели, отрицательно влияют на подостную мышцу, могут привести и к проблемам с триггерными точками в малой круглой мышце. Особенно разрушительным является многократное вытягивание руки за спину, сопровождающееся наружной ротацией руки. Теннис – это одна из тех активностей, которая также может переутомить малую круглую мышцу. Интересно, что в волейболе эта мышца также может чрезмерно утомляться из-за того, что удар по мячу производится основаниями кистей рук, а для этого требуется сильная наружная ротация рук.
Самолечение
Как и в случае с другими мышцами ротаторной манжеты плеча, не следует пытаться растягивать малую круглую мышцу до тех пор, пока не будут деактивированы ее триггерные точки. Если в мышце или ее сухожильном прикреплении к головке плечевой кости имеются небольшие разрывы, растяжение может их усугубить (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 569).
Рис. 5.46. Массаж малой круглой мышцы у стены мячом для лакросса
Триггерные точки малых круглых мышц можно обнаружить высоко на внешнем крае лопатки. Почувствуйте, как мышца выпячивается в этом месте, когда вы выполняете наружную ротацию руки так же, как вы это делали с подостной мышцей (см. рис. 5.38). Триггерные точки малой круглой мышцы находятся всего в 2,5 см или около того от таковых в подостной мышце, и их можно массировать одновременно с помощью тех же техник. Теннисный мяч или мяч для лакросса – идеальный инструмент для многократного прокатывания по малой круглой мышце у стены (рис. 5.46). Обратите внимание, что на иллюстрации тело расположено под углом к стене. Обязательно проверьте задние дельтовидные и трехглавые мышцы плеча на наличие сателлитных триггерных точек, создаваемых малой круглой мышцей в ее зоне отражения. Все эти триггерные точки будут находиться в пределах 2,5 см или двух друг от друга.
Лечение партнера
Когда люди начинают ощущать облегчение боли в результате самостоятельного массажа триггерных точек, они часто начинают говорить об этом при любой возможности, что может вызывать досаду у их друзей и родственников. К сожалению, вы обнаружите, что даже самые близкие вам люди будут очень скептически относиться к вашим восторженным заявлениям о том, насколько хорошо работает терапия триггерных точек. Скорее всего, они больше нигде об этом не слышали, и поэтому будут искать подвох в каждом вашем слове.
Вместо того чтобы дать своему энтузиазму выплеснуться наружу (что может привести к задетым чувствам), терпеливо дождитесь возможности оказаться полезным. Ищите людей, страдающих от той же боли, с которой вы уже успешно справились самостоятельно. Это шанс помочь кому-то получить такой же опыт, как и у вас, что гораздо убедительнее, чем просто слова. Но позаботьтесь о том, чтобы получить разрешение на то, чтобы приступить к делу, и не давайте экстравагантных обещаний. Если вы можете найти конкретную триггерную точку на себе, у вас не должно возникнуть проблем с поиском ее у другого человека. Первого опыта давления на чрезвычайно болезненную триггерную точку, о которой человек даже не подозревал, часто бывает достаточно, чтобы заставить человека сесть, задуматься и захотеть узнать больше.
Двадцатилетняя Тереза страдала хронической болью в передней части правого плеча. В университете она была флейтисткой, и боль усиливалась каждый раз, когда она играла. Казалось, ей придется сменить курс обучения на другую область.
Проблема заключалась в положении руки при удержании флейты. Она так далеко уводила правую руку назад, что мышцы позади ее плеча находились в сокращенном состоянии все время, пока она играла. Терезе посчастливилось иметь соседку по комнате, которая интересовалась триггерными точками. Работая вместе, они обнаружили болезненные участки в подостной и малой круглой мышцах Терезы, что очень ее удивило. Ее соседка по комнате поработала с мышцами Терезы несколько раз и показала Терезе, как она может самостоятельно лечить их у стены.
Массаж значительно уменьшил боль. Чтобы держать себя в форме для игры, Тереза начала работать над своим плечом до и после каждой репетиции и выступления.