Лечение плеча. Часть С
В этой главе рассматриваются две категории мышц: мышцы плеча и мышцы груди и грудной области. Обе группы могут способствовать возникновению боли в плече. Когда у вас замороженное плечо или сильно ограничен диапазон движений руки, можно предположить, что триггерные точки есть в большинстве мышц, обсуждаемых в этой главе.
На первый взгляд может показаться, что некоторые мышцы в этих группах не имеют большого значения. Например, вы можете подумать, что диафрагма находится слишком далеко от плеча, чтобы она могла причинять беспокойство. Напротив, триггерные точки диафрагмы могут отражать часть своей боли в верхнюю часть плеча, способствуя развитию сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы. Что касается мышц надплечья, то все они либо отражают боль в плечо, либо напрямую влияют на его работу. На самом деле одной из их основных функций является сохранение целостности плечевого сустава.
Одна из проблем, связанных с мышцами плеча, груди и грудных мышц, является их склонность провоцировать развитие триггерных точек в мышцах-ротаторах плеча, которые напрямую ответственны за большую часть боли и скованности в плече. Было бы ошибкой пренебрегать какой-либо из мышц, описанных в этой книге, какой бы незначительной она ни казалась. Функции мышц плечевого пояса настолько тесно переплетены, что даже небольшая или отдаленная мышца может стать причиной далеко идущих последствий для многих других мышц. Ярким тому примером являются небольшие лестничные мышцы шеи, о которых шла речь в главе 5. Они известны тем, что вызывают проблемы во многих других местах, включая плечо, руку, кисть, верхнюю часть спины и грудную область.
Грудные мышцы
Триггерные точки в грудных мышцах могут быть критическим фактором в развитии синдрома замороженного плеча. Начнем с того, что обычно они направляют свою боль в переднюю часть плеча. Кроме того, напряжение в грудной мышце, вызванное триггерными точками, может подорвать функцию других мышц плечевого комплекса, что делает почти неизбежным появление новых триггерных точек. Если в одной мышце в области плеча появляется триггерная точка, которую не лечат, то появление триггерных точек в других мышцах – лишь вопрос времени. Это очень напоминает «триггерный вирус». В конце концов, мышцы плеча заболевают, в результате чего вы испытываете одну из самых сильных болей, которые вы когда-либо знали, и не можете двигать рукой. И все это может начаться всего с одной триггерной точки грудной мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 833).
Еще большая проблема с триггерными точками грудных мышц заключается в их способности имитировать боль при сердечном приступе. Боль в левом плече и руке, столь типичная для сердечного приступа, возникает точно в тех же областях, что и боль, исходящая от триггерных точек в грудных мышцах (Lange, 1931, 118–135). Сильная (или умеренная) боль в груди, сохраняющаяся на протяжении долгого времени после сердечного приступа, может исходить как раз от этих триггерных точек грудной мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 819–821; Эдейкен и Вольферт, 1936, 201–210).
Удивительно, но сердечные заболевания также могут быть провоцирующим фактором для развития синдрома замороженного плеча, потому что сердечная боль может создавать сателлитные триггерные точки в грудной клетке и плечевых мышцах. Как вы помните, Джанет Трэвелл начала свою карьеру кардиологом. Одним из факторов, вызвавших ее интерес к триггерным точкам, было удивительное количество замороженных плеч среди ее кардиологических пациентов.
Большая грудная мышца
Большие грудные мышцы (Pectoralis Major) являются мышечной частью груди как у мужчин, так и у женщин. Pectoralis происходит от pectus, что на латыни означает «грудь». Major говорит о том, что это самая большая из грудных мышц.
Сорокадевятилетний Дуг страдал от болей в передней части правого плеча и ключицы. Это была хроническая боль, которая длилась в течение по крайней мере десяти лет. «Мне больно поднимать руку. Мне приходится использовать левую руку, чтобы на работе поднять правую руку». Он с подозрением отнесся к хлыстовой травме, полученной им, когда тридцать лет назад в его автомобиль врезались сзади, но полагал, что его нынешняя проблема, скорее всего, возникла из-за высоких требований, предъявляемых его работой на автомобильном сборочном заводе.
Ключица Дуга была очень чувствительна к простукиванию, и во многих областях, включая его лестничные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидную мышцу и вращательную манжету плеча, были обнаружены триггерные точки. Триггерные точки в малой грудной и верхней части большой грудной мышц были чрезвычайно болезненными. Первая же процедура с акцентом на грудные мышцы значительно уменьшила боль в ключице и передней части плеча. Самолечение в течение четырех недель сделало его работу гораздо более терпимой.
Симптомы
Боль от триггерных точек большой грудной мышцы ощущается в груди и в передней части плеча. Особенно активные триггерные точки также посылают боль во внутреннюю часть руки, внутреннюю часть локтя, мизинец кисти руки и безымянный и мизинец руки. Точная локализация боли зависит от расположения триггерной точки в трех частях этой сложной мышцы. Самой высоко расположенной является ключичная часть, которая прикрепляется к ключице. Грудинная часть лежит посередине и прикрепляется к грудине. Реберная часть является самой нижней и прикрепляется к ребрам. Объединяясь, эти три части прикрепляются к передней части плечевой кости.
Рис. 7.1. Большая грудная мышца, ключичный отдел: триггерные точки и паттерн отражения боли
Триггерные точки находятся в четырех областях большой грудной мышцы. Вы можете определить их местонахождение, соотнеся их с различными паттернами боли. Триггерные точки в ключичном отделе посылают боль в переднюю часть плеча (рис. 7.1). Эта верхняя часть мышцы помогает передней дельтовидной мышце поднимать руку вперед. Ключичные триггерные точки склонны провоцировать развитие «спутников» в передней части дельтовидной мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 826–827).
Рис. 7.2. Большая грудная мышца, грудинный отдел: триггерные точки и паттерн отражения боли
Триггерные точки в грудинной части отражают боль во внутреннюю часть руки и внутреннюю часть локтя. Они также могут вызывать прерывистую, пугающую боль и чувство сжатия в центральной части грудной клетки, которое легко спутать со стенокардией – болью, вызванной болезнью сердца (рис. 7.2). Эти два источника боли в груди можно отличить по тому факту, что боль от триггерных точек обычно возникает при движении руки. Истинная стенокардия может присутствовать и в покое и не обязательно коррелирует с движением рук. Тревожным фактом, связанным с триггерными точками в грудных мышцах, является то, что они могут вызывать уменьшение диаметра коронарных артерий, тем самым уменьшая доступ кислорода к сердечной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 838). Ложная сердечная боль также может исходить от триггерных точек в лестничных мышцах, верхней части прямой мышцы живота и мышц верхней части спины (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 832).
Рис. 7.3. Большая грудная мышца, реберная часть: триггерные точки и паттерн отражения боли
Рис. 7.4. Большая грудная мышца, триггерная точка аритмии
Триггерные точки в плотном латеральном крае реберного отдела вызывают повышенную чувствительность в области соска наряду с болезненностью и болью в самой молочной железе (рис. 7.3). Такая чувствительность груди может сделать чрезвычайно неудобным ношение бюстгальтера у женщин, а мужчин с той же проблемой может чрезвычайно раздражать их рубашка. Напряжение в большой грудной мышце из-за триггерных точек в ее реберной части может фактически препятствовать оттоку лимфы, вызывая отек груди, а также ее увеличение и ощущение ее закупорки. Учитывая то внимание, которое уделяется раку молочной железы, симптомы этих, по сути, безобидных триггерных точек могут быть причиной большого количества ненужных тревог, если вы и ваши медицинские работники незнакомы с ними (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 819–819; Лонг, 1956, 102–106).
Триггерная точка на нижней границе большой грудной мышцы между пятым и шестым ребрами может вызвать нерегулярное сердцебиение (рис. 7.4). Это называется эктопическим сердцебиением, что означает, что активация нерегулярного сердцебиения происходит за пределами синоатриального узла, нервного центра в сердце, который в норме контролирует частоту сердечных сокращений (Thomas, 1997, 637). Участие триггерной точки большой грудной мышцы в нарушении ритма сердца является соматовисцеральным эффектом, при котором мышцы влияют на функцию внутренних органов. Этот эффект проявляется в учащенном сердцебиении, чувстве спазма или преждевременных сокращениях. Вы можете подумать, что триггерная точка, влияющая на сердце, должна быть слева, ближе к сердцу, однако эта триггерная точка аритмии возникает исключительно справа (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 832).
Нерегулярное сердцебиение может быть особенно тревожным фактором, внезапно отвлекающим ваше внимание от всего остального, оставляя вас в состоянии опасений. Но вся эта повышенная осведомленность и беспокойство совершенно неоправданны, когда причиной являются триггерные точки. Массаж триггерных точек немедленно восстанавливает нормальный сердечный ритм, в случае если они являются причиной его нарушения (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 832).
Скованность, вызванная триггерными точками грудных мышц, затрудняет вытягивание руки назад на уровне плеча и удерживает плечо вытянутым вперед, что подвергает постоянному напряжению мышцы спины и может быть скрытой причиной болей в спине. Скованность грудных мышц также приводит к формированию осанки с закругленными плечами, из-за чего голова и шея оказываются выдвинутыми вперед, тем самым провоцируя развитие триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышцах. Легко понять, как перегрузка мышц плеча и верхней части спины, вызванная укорочением большой грудной мышцы, может привести к развитию триггерных точек по всей области, прогрессивно ограничивая движение руки и в итоге приводя к синдрому замороженного плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 827–828, 833).
Семидесятитрехлетняя Анна не осознавала, что стала жертвой триггерных точек в грудной мышце. Ей приходилось каждый день использовать блок TENS (чрескожный электрический стимулятор нервов) из-за хронической боли в пояснице. Не имея возможности носить аппарат ночью, она была вынуждена принимать наркотические болеутоляющие средства, чтобы уснуть. Триггерные точки укоротили ее грудные мышцы до такой степени, что она не могла отвести плечи назад, чтобы встать прямо, поэтому у нее развился вдовий горб. После первого же массажа триггерных точек она впервые за много лет смогла заснуть, не принимая обезболивающее. Хотя она никогда не горит желанием массировать свои грудные мышцы, которые все еще очень чувствительные, ее спина всегда чувствует себя лучше, когда она это делает.
Осанка с закругленными плечами, развитию которой способствуют триггерные точки в грудных мышцах, может иметь множество других косвенных последствий, включая чрезмерное давление на позвоночные диски, сдавление нервов, проблемы с челюстью, затрудненное дыхание, хроническую усталость и боль в шее (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 809). К сожалению, попытки принудительно исправить осанку обычно терпят неудачу, если вы сначала не найдете и не деактивируете определенные триггерные точки, которые удерживают грудные мышцы в напряжении. Попытки растянуть эти чувствительные мышцы без расслабления их триггерных точек могут лишь усугубить ваши симптомы. Растяжка и работа над осанкой будут вполне уместны и даже полезны после исчезновения триггерных точек.
Если ваши мышцы достаточно гибкие, безболезненные и отзывчивые, вы можете достичь наиболее здоровой осанки, просто подняв макушку и выпрямившись. При условии отсутствия триггерных точек в грудных мышцах ваши плечи сами найдут свое место. Никогда не стремитесь удерживать плечи расправленными в «солдатское» положение – такое положение не является ни нормальным, ни здоровым (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 809–810, 833).
Все эти разнообразные симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в большой грудной мышце, приводят к очень длинному списку ошибочных диагнозов:
• Кислотный рефлюкс
• Тендинит двуглавой мышцы плеча
• Бронхит
• Защемление корешка шейного нерва
• Синдром грудной стенки
• Колит
• Костохондрит
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Межреберный неврит
• Кишечный газ
• Латеральный эпикондилит
• Рак легких
• Медиальный эпикондилит
• Эмфизема средостения
• Плеврит
• Синдром прекардиального захвата
• Синдром кончика ребра
• Синдром скользящего ребра
• Субакромиальный бурсит
• Тендинит надостной мышцы
• Синдром Титце
Причины
При активной спортивной деятельности и многих видах работы большая грудная мышца может перенапрягаться, когда рука выбрасывается вперед, вверх или поперек тела с чрезмерным усилием или при слишком большом количестве повторений. Женщина из предыдущей главы, которая перенапрягала трапециевидные мышцы во время покрытия своего грузовика воском, также перенапрягала грудные мышцы. Использование ножниц для живой изгороди человеком, не имеющим привычки к этому действию, – еще один пример энергичного движения руками, которое может вызвать проблемы с грудными мышцами.
Будьте внимательны ко всему, что способствует сутулости в плечах, особенно когда задействованы мышечные усилия. Хроническое нервное напряжение или тревога могут держать ваши плечи округлыми и напряженными. Ношение рюкзака может создать триггерные точки в мышцах груди, живота, верхней части спины и шеи. Отслеживайте любое мышечное напряжение, которое вы чувствуете, когда на вас надет рюкзак. Тот факт, что при ношении рюкзака голова и тело наклоняются вперед, чтобы обеспечить ему противовес, может дать вам некоторое представление о той нагрузке, которую он создает. Поэтому одной из составляющих вашей терапии триггерных точек должно быть выяснение того, как облегчить вашу ношу или найти другой способ ее нести (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847–953).
Самолечение
Мяч у стены – неудобный инструмент для лечения грудной области, особенно для женщин, потому здесь будет мешать даже грудь среднего размера. Однако с этой задачей прекрасно можно справиться посредством использования пальцев с поддержкой или костяшек пальцев (рис. 7.5). Обратите внимание, что мужчина слева использует плоскую поверхность пальцев, что приводит к быстрому утомлению пальцев, поскольку требует гораздо больших усилий для проникновения.
Мужчина в середине глубоко вонзается в мышцу кончиками пальцев. Мужчина справа поступает правильно, оказывая большую часть давления другой рукой и тем самым спасая свои пальцы. Пальцы с поддержкой являются наилучшим инструментом, поскольку они обеспечивают легкость погружения при минимальных усилиях. Если у вас длинные ногти, то может возникнуть соблазн создавать давление подушечками пальцев. Однако вы обнаружите, что при таком использовании они очень быстро устают. Вместо этого попробуйте применять костяшки пальцев с опорой или же массажеры Thera Cane или Knobble.
Рис. 7.5. Массаж большой грудной мышцы пальцами с опорой
Мужчины обнаружат, что ко всем частям большой грудной мышцы можно подобраться непосредственно через кожу. Для женщин ее верхняя половина также доступна, а вот доступ к нижней половине должен осуществляться через ткань молочной железы или путем отодвигания груди в сторону. Большая грудь не должна быть препятствием для массажа. В положении лежа на спине (рис. 7.6) сила тяжести отодвигает обе молочные железы в сторону, обеспечивая лучший доступ к области грудных мышц, которые закрыты молочными железами, когда вы сидите или стоите. Чтобы выполнить массаж триггерных точек на внешнем крае большой грудной мышцы, разминайте их между большим и остальными пальцами (рис. 7.7).
Рис. 7.6. Массаж большой грудной мышцы пальцами с поддержкой в положении лежа
Рис. 7.7. Массаж латерального края большой грудной мышцы
Триггерная точка сердечной аритмии находится между ребрами, на 5 см правее мечевидного отростка, на нижнем конце грудины. Массирование этой триггерной точки весьма болезненно, однако приведет к почти моментальному выравниванию сердечного ритма, если в его нарушении виновата триггерная точка. С деактивацией этой триггерной точки могут возникнуть трудности, если вы постоянно боретесь за выдох из-за эмфиземы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 838).
Вы можете обнаружить большое количество триггерных точек в области грудных мышц, и все они могут быть одними из самых болезненных, с которыми вы когда-либо сталкивались. Боль в молочных железах или вокруг них может быть серьезной причиной беспокойства у женщин, поскольку она, естественно, вызывает страх рака молочной железы. Прилагаются огромные усилия, направленные на то, чтобы убедить женщин проводить регулярные самообследования: так они могут ознакомиться с естественным состоянием ткани молочной железы и научиться распознавать изменения, которые могут свидетельствовать о потенциальном росте опухоли. Однако врачи и другие лица, следящие за женским здоровьем, считают, что большинство женщин не проводят самообследования либо потому, что их приводит в ужас сама мысль о том, что они могут что-то обнаружить, либо потому, что они не совсем понимают, что именно им нужно искать (Хакетт, 2000).
Это печально, потому что самообследование молочных желез – идеальный способ научиться различать нормальные и аномальные образования в ткани молочной железы, а также иногда похожие на уплотнения триггерные точки в лежащих под ними мышцах. Очень часто боль в области груди является не более чем болью, вызванной триггерными точками в грудных мышцах. Самообследование молочных желез, если оно проводится тщательно и с должным вниманием к возможным триггерным точкам, скорее должно развеять страх, нежели чем усилить его. Может быть чрезвычайно полезно поработать над этим с врачом или медсестрой, которые разбираются как в миофасциальной боли, так и в анатомии молочной железы (Хакетт, 2000).
Лечение партнера
Область грудных мышц – это настолько личное пространство, что большинство людей предпочитают самолечение или профессиональный массаж в этой области. Если вам нужно помочь другу или члену семьи с большой грудной мышцей, работайте кончиками пальцев одной руки, когда человек сидит или стоит. В качестве альтернативы можно попросить пациента лечь и работать пальцами с поддержкой, как при клиническом лечении. Используйте большой и остальные пальцы, чтобы размять латеральную границу мышцы, как показано для случая самолечения (рис. 7.7). Область грудных мышц является чувствительным местом даже при самых благоприятных обстоятельствах, поэтому действуйте осторожно.
Клиническое лечение
Удивительно, но многие профессиональные массажисты никогда не работают с передней частью тела. Это может быть в большей степени связано с личной брезгливостью, нежели чем с заботой о клиенте. Массажисты, которые регулярно работают с этой областью, редко сталкиваются с клиентом, который отказывается от подобной проработки. Люди с миофасциальными триггерными точками получают ряд преимущество от лечения грудных мышц и мышц живота.
Рис. 7.8. Массаж грудных мышц пальцами с поддержкой. Лечение можно также проводить через простыню
Рис. 7.9. Массаж наружной границы большой грудной мышцы между большим и остальными пальцами руки
Пальцы с поддержкой – лучший способ лечения всей широкой области грудной клетки. Работайте от изголовья стола, как показано на рисунке (рис. 7.8). Будьте готовы к тому, что обнаружите множество крошечных триггерных точек, особенно в грудинном отделе большой грудной мышцы. С нижней половиной груди работайте сквозь простыню. Выполняйте очень короткие, повторяющиеся проглаживания как обычно, двигая простыню и кожу при каждом проглаживании. При лечении большинства женщин большая часть молочной железы опадает в сторону и не мешает. Это облегчает лечение большей части мышцы, но усложняет работу с ее латеральной границей, так как молочные железы будут лежать прямо на ней. Просто попросите клиентку потянуть свою грудь к центру противоположной рукой. После этого вы можете размять латеральную границу мышцы между большим и остальными пальцами одной руки (рис. 7.9).
Подключичная мышца
Подключичные мышцы находятся прямо под ключицами. Они прикрепляются к середине ключиц и к концам первых ребер рядом с тем местом, где они соединяются с грудиной. Конкретная функция подключичных мышц не установлена, но вполне вероятно, что они помогают удерживать грудино-ключичный сустав от разделения. С большой долей вероятности они перегружаются теми же действиями, которые перегружают грудные мышцы.
Рис. 7.10. Триггерные точки подключичной области и паттерн отражения боли
Учитывая небольшой размер подключичных мышц, удивительно, насколько они имеют непропорционально обширный паттерн отражения боли (рис. 7.10). Триггерные точки в подключичных мышцах вызывают боль чуть ниже ключицы. Они также посылают боль в бицепс и лучевую сторону (со стороны большого пальца) предплечья. Иногда они вызывают боль в лучевой стороне кисти руки, в большом, указательном и среднем пальцах (не показаны). Когда триггерные точки укорачивают подключичную мышцу, она может удерживать напряжение в ключице, оттягивая ее вниз и сдавливая подключичную артерию и вену у первого ребра, что ограничивает кровообращение в руке и кисти. Отек от этой компрессии может быть неправильно диагностирован как сосудистый компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 821, 828, 830).
Вы не сможете непосредственно почувствовать подключичную мышцу, потому что она прикрыта ключичным отделом большой грудной мышцы. Но ищите особую чувствительность, вызываемую ее триггерной точкой глубоко под ключицей. Для массажа этой мышцы хорошо подходят пальцы с поддержкой, как показано на рисунках 7.5 и 7.8. Сосредоточьте давление на среднем пальце и работайте глубоко, пытаясь подняться за ключицу.
Малая грудная мышца
Малая грудная мышца полностью скрыта под большой грудной мышцей и имеет другую ориентацию и совсем другие места прикрепления. Хотя обычно эта мышца меньше, она все же может быть очень сильной и толстой. Малая грудная мышца прикрепляется своим верхним концом к клювовидному отростку, небольшому выступу лопатки, торчащему из передней части плеча (рис. 7.11). Удерживая руку на коленях, вы можете почувствовать клювовидный отросток в виде твердой округлости, напоминающей что-то вроде шарика под кожей, чуть ниже ключицы, рядом с головкой плечевой кости.
Рис. 7.11. Триггерные точки малой грудной мышцы и паттерн отражения боли
Другой конец мышцы делится на три или более секции, которые прикрепляются к отдельным ребрам в центре области груди. Действие малой грудной мышцы заключается в том, чтобы тянуть вниз клювовидный отросток, чтобы зафиксировать лопатку на месте для выполнения различных операций рукой. Второстепенная функция заключается в том, чтобы тянуть вверх ребра, помогая тем самым расширить грудную клетку во время форсированного дыхания, например при активной спортивной деятельности. Триггерные точки в малой грудной мышце вызывают симптомы, сходные с симптомами триггерных точек большой грудной мышцы, но проблемная малая грудная мышца может иметь собственные специфические эффекты, как показано в случае Аарона.
Аарон, пятидесятидвухлетний руководитель автомобильной компании, постоянно страдал от болей в передней части левого плеча с тех пор, как десятью годами ранее он попал в потасовку на волейбольном матче.
Кроме того, пальцы его левой руки большую часть времени оставались онемевшими. «Я пробовал все, в том числе разные варианты физиотерапии, но боль не проходит». Пытаясь укрепить плечо, Аарон занимался аквааэробикой в бассейне YMCA, но это привело лишь к усилению боли.
В лестничных мышцах и малой грудной мышце Аарона были обнаружены активные триггерные точки. Все они были гораздо более чувствительными с левой стороны, нежели чем с правой. Давление на левую малую грудную мышцу усиливало боль в передней части плеча и онемение кисти руки. Он с трудом мог поверить, что проблема и ее решение были такими простыми. После одного профессионального массажа и обучения самостоятельному массажу триггерных точек Аарон менее чем за три недели избавился от хронической длительной боли и онемения.
Симптомы
Паттерн отражения боли триггерными точками в малой грудной мышце почти такой же, как и в ключичном отделе большой грудной мышцы, и ощущается преимущественно в передней части плеча (см. рис. 7.11). Боль иногда распространяется на всю область молочных желез и на внутреннюю часть руки, внутреннюю часть локтя, локтевую (со стороны мизинца) сторону кисти руки и средний, безымянный пальцы и мизинец (не показаны). Как и в случае симптомов триггерных точек в других мышцах грудной области, такое распространение боли можно ошибочно принять за признаки болезни сердца. Другие ошибочные диагнозы могут включать компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки, защемление корешка шейного нерва, тендинит надостной мышцы, тендинит бицепса и медиальный эпикондилит (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 844–852).
Рис. 7.12. Нервно-сосудистый пучок (темная линия), состоящий из нервов, артерии и вены, обслуживающих руку и кист
Напряжение, вызванное триггерными точками, часто приводит к тому, что малая грудная мышца сдавливает нервно-сосудистый пучок, состоящий из нервов и крупных артерий, кровоснабжающих руку и кисть (рис. 7.12). Таким образом, малая грудная мышца может ограничить приток крови к руке и кисти, вплоть до невозможности определить пульс на запястье. Однако отек кисти и пальцев не является симптомом триггерных точек малой грудной мышцы. Опухание рук обычно является следствием зажатых лестничных мышц, передавливающих подмышечную вену, которая проходит под лестничными мышцами, а не под малой грудной мышцей (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847–851; Рубин, 1981, 107–110).
Онемение предплечья, кисти руки или пальцев, вызванное напряжением в малой грудной мышцы, сдавливающей плечевые нервы, может быть неправильно диагностировано как синдром запястного канала или периферическая нейропатия. Как вы помните, лестничные мышцы вызывают такое же онемение и такое же неправильное толкование. Боль от лестничных мышц часто направляется в область груди, туда, где находится малая грудная мышца, и может быть одной из причин развития триггерных точек в грудной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 844–851).
Осанка с закругленными плечами, являющаяся следствием укороченности малых грудных мышц, может вызвать боль в средней части спины из-за напряжения нижней порции трапециевидной мышцы. Избыточное напряжение в малой грудной мышце тянет лопатку вперед, что приводит к тому, что сзади она торчит. Это крыловидное положение лопатки усугубляется еще больше, если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена собственными триггерными точками и не может сопротивляться создаваемому малой грудной мышцей натяжению. Это напряжение в малой грудной мышце также ограничивает движение лопатки. Как следствие, вам может быть трудно поднять руку над головой или дотянуться до чего-либо позади вас. Попытки терапевтического растяжения малой грудной мышцы нецелесообразны, поскольку это лишь создает дополнительную нагрузку на ее и без того уязвимые места прикрепления (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 852; Левит, 1991, 198–199).
Причины
Гипервентиляция или склонность к поверхностному дыханию грудной клеткой, а не животом может серьезно перегрузить малую грудную мышцу, равно как и хронический кашель. Хлыстовые травмы могут вызвать чрезмерное растяжение малых грудных мышц и спровоцировать развитие триггерных точек. Их появление также может вызвать давление лямок рюкзака или тяжелой сумки, поскольку это перекрывает кровообращение. Повторяющиеся энергичные, направленные вниз движения рук во время занятий спортом или на рабочем месте могут способствовать возникновению триггерных точек. Сутулая осанка с закругленными вперед плечами и выдвинутой вперед головой также может стать причиной появления триггерных точек в малой грудной мышце и сделать их очень стойкими.
Если у вас периодически возникают проблемы с малой грудной мышцей, начните отслеживать ситуации, которые могут вызывать появление триггерных точек или увековечивать их. В состоянии стресса вы можете бессознательно задерживать дыхание, провоцировать гипервентиляцию или дышать очень поверхностно. Сгорбленная осанка может удерживать грудные мышцы в укороченном и напряженном состоянии. Поднятие тяжестей также может вызвать проблемы с малой грудной мышцей, как и с лестничными мышцами. Аналогичное воздействие оказывает работа в течение длительного времени с вытянутыми вперед руками или с руками, поднятыми над головой.
Самолечение
Вы можете найти малую грудную мышцу, почувствовав, как она выпячивается при сокращении. Если вы положите противоположную руку на грудь, как при клятве верности, то кончики ваших пальцев окажутся в правильном положении, чтобы почувствовать сокращение малой грудной мышцы (рис. 7.13). Чтобы заставить малую грудную мышцу сокращаться, не вызывая при этом сокращение большой грудной мышцы, заведите руку за спину и оттолкнитесь ею от стены или спинки стула.
Рис. 7.13. Расположение малой грудной мышцы. Рука за спиной отталкивается от стены
В малой грудной мышце может быть более одной триггерной точки из-за разной длины мышечных волокон в разных ее головках. Массируйте их пальцами с поддержкой, начиная с клювовидного отростка и создавая натяжение вниз по диагональной линии поперек груди очень медленными, глубокими, короткими проглаживаниями. «Поддерживающая» рука помогает оказывать давление (см. рис. 7.5). Для лечения партнера и клинического лечения используйте при работе с малой грудной мышцей пальцы с поддержкой так же, как вы применяли бы их для работы с большой грудной мышцей.
Мышцы груди
Есть только две мышцы груди, помимо грудных мышц, триггерные точки которых могут оказывать воздействие на плечо. Это передняя зубчатая мышца и диафрагма. По иронии судьбы триггерные точки передней зубчатой мышцы не вызывают боли в плече, хотя сама мышца участвует во многих функциях плеча и руки и может нуждаться в лечении в случаях серьезной дисфункции плеча, такой как синдром замороженного плеча.
Диафрагма также играет особую роль, поскольку она не отражает боль непосредственно в плечо и не участвует в работе плеча. Однако триггерные точки диафрагмы могут иногда отражать боль в верхнюю часть трапециевидной мышцы, что отводит диафрагме косвенную роль в проблемах с плечом, особенно у бегунов и других спортсменов, которые подвергают диафрагму чрезмерной нагрузке в течение продолжительных периодов форсированного дыхания. Интересно, что диафрагма и передняя зубчатая мышца работают вместе как части вашего дыхательного аппарата. Соответственно, когда триггерные точки есть в одной из этих частей, с большой долей вероятности они также есть и в другой части.
Передняя зубчатая мышца
Хотя передняя зубчатая мышца расположена под рукой (рис. 7.14), на самом деле это мышца плеча. Прикрепление мышцы к ребрам и внутреннему краю лопатки обеспечивает ей рычаг для поворота лопатки таким образом, чтобы больше направить суставную впадину плечевого сустава вверх, что позволяет вам поднять руку. Без этой способности менять положение лопатки вы не смогли бы поднять руку над головой. Передние зубчатые мышцы также помогают вдоху, способствуя расширению ребер, когда вам нужно больше воздуха, чем обычно. Триггерные точки передних зубчатых мышц вызывают проблемы у тех, кто, подобно Джуди, дышит преимущественно грудью, тем самым вызывая переутомление этих мышц из-за нервного напряжения.
Рис. 7.14. Основные триггерные точки передней зубчатой мышцы могут находиться в любом из мышечных ответвлений
Джуди, двадцатисемилетний социальный работник, во время стресса почувствовала такую острую боль в боку, что дышать было почти невозможно. На работе она каждый день находилась в состоянии стресса. «Когда у меня возникает эта боль, я чувствую, что могу использовать только около 10 процентов объема легких, и мне нужно дышать быстрее. Я не могу подняться по лестнице, я не могу двигаться, я ничего не могу сделать! Как будто вокруг меня обмотана металлическая лента. Я вообще не могу сделать глубокий вдох, а если смеюсь, или кашляю, или чихаю, то это просто ужасно. Я чувствую, что мне не хватает воздуха. У меня начинает кружиться голова. Когда дела совсем плохи, у меня также бывают спазмы спины».
В передних зубчатых мышцах Джуди с обеих сторон верхней части грудной клетки были обнаружены чрезвычайно болезненные триггерные точки. Ей показали, как делать массаж передней зубчатой мышцы кончиками пальцев, когда она почувствует приближение приступа. Теперь даже при сильном приступе она обычно может избавиться от боли в боку в течение всего нескольких часов. В качестве профилактики она пытается научиться расслабляться и дышать животом.
Симптомы
Боль от триггерных точек в передней зубчатой мышце обычно ощущается сбоку и часто в средней части спины у нижнего конца лопатки (рис. 7.15 и 7.16). Обратите внимание, что паттерн боли в средней части спины совпадает с аналогичным паттерном, характерным для триггерной точки в подвздошно-реберной мышце груди, и может выступать в роли закрепляющего ее фактора. Иногда боль распространяется на внутреннюю сторону руки и предплечья, а также на мизинец кисти (не показано). Такой характер боли может вызвать предположение о заболевании легких или сердечном приступе, если он с левой стороны. Его истинный источник может так и остаться загадкой, если только вы не знаете, на что способны миофасциальные триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 887–892).
Рис. 7.15. Паттерн отражения боли триггерными точками в передней зубчатой мышце (боль в боку)
Рис. 7.16. Паттерн отражения боли в спину от триггерных точек передней зубчатой мышцы
При наличии триггерных точек в передней зубчатой мышце вы не можете ни глубоко вдохнуть без боли, ни полностью выдохнуть. Диафрагмальное дыхание становится болезненным, поэтому вы ограничиваетесь поверхностным грудным дыханием. Проблемная передняя зубчатая мышца может быть основной причиной болезненных покалываний в боку, столь знакомых бегунам. Покалывания в боку также могут исходить из триггерных точек в диафрагме, межреберных мышцах или косых мышцах живота. Напряжение в передней зубчатой мышце затрудняет вытяжение руки назад за себя или отведение плеч назад. Создаваемое при этом растяжение ребер может сделать ваши молочные железы аномально чувствительными (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 887–894).
Считается, что эмфизема не способствует развитию триггерных точек в передней зубчатой мышце, но когда триггерные точки присутствуют по другим причинам, они могут значительно усиливать боль и спазм, связанные с выведением воздуха, которые испытывают больные эмфиземой. Когда передняя зубчатая мышца оказывается в беде, дополнительная нагрузка перераспределяется на лестничные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и заднюю верхнюю зубчатую мышцу, – все они способствуют форсированному дыханию. Это может привести к растущему каскаду симптомов, от головной боли и боли в челюсти до головокружения и онемения рук, что вполне объясняет длинный список ошибочных диагнозов (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 892–894).
Триггерные точки передней зубчатой мышцы непосредственно не ограничивают движения плеча и руки. Тем не менее они вызывают слабость в мышцах, что требует от других мышц большей и непривычной работы. В результате могут оказаться пораженными малая грудная мышца, трапециевидная мышца, мышца, поднимающая лопатку, и мышцы-ротаторы, что делает переднюю зубчатую мышцу неожиданным участником проблем с плечом.
Причины
Когда вам нужно быстро вдохнуть, как это бывает при любой активной деятельности, передние зубчатые мышцы помогают дыханию, подтягивая ребра, чтобы тем самым расширить грудную клетку. По этой причине спортивные нагрузки могут быстро перегрузить эти мышцы, особенно когда вы не в форме. Обычно с покалыванием в боку сталкиваются любители или спортсмены выходного дня, а не хорошо подготовленные энтузиасты и профессионалы. Поскольку передняя зубчатая мышца активно участвует в движениях рук и плеч, она становится особенно уязвимой при участии в таких непривычных активностях, как теннис, плавание, бег, подтягивания, отжимания, поднятие тяжестей и тренировки на гимнастическом коне или на летающих кольцах.
Респираторные заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем, также могут активировать триггерные точки в передней зубчатой мышце, вызывая боль в боках и спине, из-за которой вы можете подумать, что у вас прогрессирует плеврит или пневмония. Привычное напряжение и гипервентиляция, вызванные эмоциональным дистрессом, могут активировать латентные триггерные точки в передних зубчатых мышцах. Боль, которую они вызывают, может заставить вас опасаться, что проблема хуже, чем она есть на самом деле, однако передняя зубчатая мышца исключительно хорошо поддается самолечению.
Самолечение
Вы можете обнаружить основную триггерную точку передней зубчатой мышцы на наиболее выступающем ребре сбоку. Ищите его прямо под вашей подмышкой, на расстоянии 7–9 см от нее, на уровне соска, или там, где сосок был раньше, как заметила одна пожилая женщина. Как правило, это будет наиболее чувствительное место. Когда эта триггерная точка очень активна, вам не понравится прикасаться к ней, потому что это может вызывать сильную боль. К счастью, для получения положительного эффекта не требуется большого давления. Имейте в виду, что триггерные точки могут существовать на любом из девяти ребер, к которым прикрепляется эта мышца. Если у вас не получается избавиться от боли в боку, обыщите всю область ребер под подмышкой, доберитесь до подмышечной впадины. Триггерные точки в косых мышцах живота, прикрепляющихся к нижним ребрам, также могут вызывать боль в боку, равно как и триггерные точки в диафрагме.
Частично тот крайний дискомфорт, который возникает при массаже подмышечной впадины под лопаткой, вероятно, является следствием непреднамеренного давления на близлежащие части передней зубчатой мышцы. Задняя половина зубчатой мышцы лежит между подлопаточной мышцей и ребрами. Представьте свои лопатки и ребра в виде двух ломтиков бутерброда с ветчиной и сыром. Затем визуализируйте подлопаточные мышцы как ветчину, а переднюю зубчатую мышцу – как сыр. Когда ваши пальцы находятся в щели позади подмышки в поисках подлопаточной мышцы, как на рис. 5.24, они находятся между ветчиной и сыром. В этом положении ваши ногти соприкасаются с подлопаточной мышцей, а кончики пальцев находятся на передней зубчатой мышце.
Кончики пальцев можно использовать для массажа передней зубчатой мышцы (рис. 7.17). Чтобы поберечь пальцы, попробуйте поработать теннисным мячом у стены (рис. 7.18). Или просто держите мяч в руке и медленно тяните его по триггерной точке. Можно создать дополнительное давление, удерживая рукой мяч, а кисть прижимая к своему боку.
Рис. 7.17. Массаж передней зубчатой мышцы кончиками пальцев
Рис. 7.18. Массаж передней зубчатой мышцы мячом у стены
Даже сам факт того, что вы знаете о передней зубчатой мышце, может уберечь вас от неприятностей. Будьте внимательны к таким ранним симптомам, как классическая острая боль в боку, когда вы делаете глубокий вдох, или ощущение, что вам не хватает воздуха. Когда дело касается зубчатой мышцы, своевременное вмешательство не даст вам попасть в беду. Если вы хотите избежать неприятностей, помните, что эмоциональный стресс способствует привычному мышечному напряжению, которое создает предпосылки для развития триггерных точек в передней зубчатой мышце. Научитесь осознавать, когда вы задерживаете дыхание или дышите грудью. Также было бы разумно избегать чрезмерной физической активности, особенно бега, до тех пор, пока вы не будете в надлежащем состоянии.
Лечение партнера
У вас могут возникнуть трудности с лечением передней зубчатой мышцы у другого человека, поскольку вам для этого придется использовать кончики пальцев (рис. 7.19), что почти у любого человека может вызвать реакцию щекотки. Если вы не можете лечить другого человека по этой причине, вы можете показать ему, как он сам может себя лечить.
Рис. 7.19. Массаж передней зубчатой мышцы партнера кончиками пальцев
Клиническое лечение
Реакция щекотки гораздо менее вероятна в контексте массажа всего тела, когда клиент лежит лицом вниз. Если вы работаете поперек тела, как показано на рис. 7.20, вы можете просто держать кисти рук вместе и немного отклоняться назад для выполнения проглаживания. Также к передней зубчатой мышце можно подобраться, когда клиент лежит лицом вверх; в этом случае вам следует использовать пальцы с поддержкой (обе ладони направлены вверх), работая с ближайшей к вам стороной пациента. Если пациент – женщина, попросите ее отодвинуть молочные железы.
Рис. 7.20. Массаж передней зубчатой мышцы двумя кистями на расстоянии ширины трех пальцев вниз от подмышечной впадины
Триггерная точка передней зубчатой мышцы может быть ужасно болезненной, поэтому начинайте воздействие с огромной осторожностью и внимательно наблюдайте за лицом клиента на предмет признаков того, что вы действуете слишком агрессивно. Продолжайте спрашивать пациента о том, какой цифре по шкале соответствует испытываемый им уровень боли. Не задавайте таких вопросов, как: «Не слишком сильное давление?» Клиент, который верит в девиз «без боли нет победы», может не дать вам правдивого ответа. Спрашивайте о цифре по шкале; это, по крайней мере, гораздо более точный показатель. Напомните клиенту, что ему необходимо продолжать дышать и сосредоточиться на расслаблении.
Диафрагма
Диафрагма представляет собой тонкую мышцу внутри тела, которая отделяет органы грудной клетки от органов брюшной полости. Она прикрепляется к внутренней стороне самых нижних ребер по всему их периметру. В покое диафрагма имеет куполообразную форму, выгибаясь дугой в нижнюю часть грудной клетки. Когда вы делаете вдох, диафрагма сокращается и тянется вниз, уплощаясь и создавая вакуум в грудной клетке, который заставляет легкие раздуваться. Обычно все, что вам нужно сделать для выдоха, – это расслабить диафрагму. Для того чтобы вдох произошел правильным образом, нижние органы брюшной полости должны подвинуться и освободить место для опускающейся диафрагмы.
Некоторые мышцы нельзя лечить посредством массажа, просто потому что они находятся слишком глубоко внутри тела, и к ним нельзя подобраться. К этому классу относятся мышцы, выстилающие внутреннюю часть грудной клетки.
К счастью, мышцы, которые доставляют больше всего хлопот, находятся снаружи. Мышца диафрагмы в этом смысле является пограничной. Большая ее часть, конечно же, находится вне зоны доступности, однако можно подобраться к краям диафрагмы там, где она прикрепляется к ребрам спереди. И пусть это очень маленький доступ к этой важной мышце, но его вполне достаточно, чтобы принести значительную пользу.
Симптомы
Триггерные точки в диафрагме вызывают боль под ребрами спереди в районе места прикрепления мышцы к задней поверхности нижних ребер (рис. 7.21). Вы также можете испытывать боль в боку – классическую колющую боль – немного ниже, чем боль, исходящую от передней зубчатой мышцы (не показано). Боль, вызываемая триггерными точками диафрагмы, обычно возникает на выдохе, тогда как боль, спровоцированная триггерными точками передней зубчатой мышцы, усиливается на вдохе. Триггерные точки в обеих мышцах вызывают ощущение нехватки дыхания.
Рис. 7.21. Паттерн отражения боли триггерными точками диафрагмы. Триггерные точки скрыты за ребрами
Миофасциальную боль в области ребер часто ошибочно принимают за костохондрит, или воспаление ребер. Или вам могут сказать, что у вас расщепленное ребро, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва или проблемы с желчным пузырем. Однако лечение всех этих состояний едва ли решит проблему, если причиной боли являются триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 862–879).
Причины
Эмоциональное расстройство, хронический кашель, грудное дыхание и перенапряжение в легкой атлетике – все это факторы, которые могут вызвать образование триггерных точек в диафрагме, равно как и сгорбленная осанка или любое другое состояние, которое вызывает у вас одышку. Если вы стремитесь все время удерживать живот втянутым ради красоты, вы тем самым излишне затрудняете механику естественного дыхания. Однако, конечно же, не следует позволять ему свисать над вашим ремнем. Так что попробуйте найти разумный компромисс.
Самолечение
Чтобы воздействовать на триггерные точки диафрагмы, к которым есть возможность подобраться, проникните под ребра спереди пальцами с поддержкой и выполните столько глубоких проглаживающих движений, сколько сможете, – до двенадцати проглаживаний на триггерную точку (рис. 7.22).
Рис. 7.22. Массаж диафрагмы под ребрами пальцами с поддержкой. Для самого глубокого проникновения сядьте и наклонитесь вперед
К этой области легче получить доступ, если полностью выдохнуть и втянуть живот. Это также растянет диафрагму, что может быть полезно, если делать это одновременно с массажем. Для максимально глубокого проникновения сядьте и наклонитесь вперед или лягте на спину, подняв колени. Любая работа с периферическими триггерными точками диафрагмы будет полезна в отношении борьбы с другими триггерными точками, расположенными в ее центральном куполе, к которому нет возможности подобраться. Обратите внимание, что глубокий вдох может привести к чрезмерному сокращению диафрагмы, поэтому разумно избегать экстремальных спортивных нагрузок, пока вы не добьетесь определенного прогресса в деактивации триггерных точек.
Лечение партнера
Вас вряд ли попросят лечить чужую диафрагму, поскольку доступ к ней находится в достаточно интимной области. Тем не менее вы можете продемонстрировать технику самолечения тому, у кого есть проблемы с ее освоением. Если у вас есть возможность полечить друга или члена семьи, убедитесь, что вы начинаете осторожно и очень мягко. В мышцах живота в этой же области могут располагаться чрезвычайно чувствительные триггерные точки, а триггерные точки самой диафрагмы могут быть ужасно болезненными, если вы слишком сильно на них нажмете.
Клиническое лечение
Лечение диафрагмы будет включено в ваш протокол массажа абдоминальной области, с той лишь разницей, что ваши пальцы будут вставляться под ребра (рис. 7.23). Чтобы противостоять ощущению инвазивности, выполняйте проглаживание очень медленно и спокойно.
Рис. 7.23. Массаж диафрагмы пальцами с поддержкой, направление вверх из-под нижних ребе
Когда клиент позволяет выполнять массаж живота, это подразумевает большое доверие. Здесь вы должны быть на высоте: спокойными, сосредоточенными и удерживающими все под контролем. Работайте так, как если бы вы лечили младенца или маленького ребенка.