Физиотерапевты, которые используют терапию триггерных точек в своей практике, вынуждены делать это окольными путями, без оценки и одобрения со стороны лидеров в своей области. Похоже, что к исследованию терапии триггерных точек слишком мало интереса. Удивительно, но существует не так много высококачественных рандомизированных исследований таких хорошо зарекомендовавших себя традиционных мануальных методов лечения боли, как растяжка и физические упражнения (Фреивальд и др. 1998a, 267–272). Это говорит о том, что исследователи считают установленные методы достаточно хорошими. При этом для подобной уверенности нет никаких оснований, кроме разве что того факта, что это устоявшиеся методы, которые всем хорошо известны. Тот факт, что они часто не работают и могут даже усугубить чью-то боль, кажется, мало кого волнует.
Тем хорошо известным неприметным слоном в комнате, о котором никто никогда не говорит, является почти полное отсутствие исследований, посвященных такому хорошо известному методу физиотерапии при боли, как растяжка. Эффективность растяжки в отношении удлинения здоровых спортивных мышц действительно изучалась достаточно широко; что же касается использования растяжки в терапевтических целях, то откровенное изучение этого вопроса началось лишь недавно. Одно исследование, проведенное группой голландских исследователей, показало, что пациенты быстрее выздоравливали без растяжки (Диркс и Стивенс, 2004, 499–502). Группа тайваньских врачей обнаружила, что акупрессура помогает уменьшить боль лучше, чем физиотерапия (Хси и др., 2004, 168–176). Неизбежным выводом в обоих исследованиях было то, что растяжка во многих случаях может, наоборот, препятствовать выздоровлению, а не способствовать ему.
Одна из причин нежелания проводить непредвзятое исследование растяжки как средства от боли заключается в том, что она прочно укоренилась в академических программах, где старые идеи, как правило, передают из поколения в поколение практически беспрекословно и без изменений. Похоже, как только идея попадает в учебник, научный интерес к ней умирает.
В качестве метода лечения боли растяжка уже давно получила широкое признание не только в физиотерапии, но и во всех областях здравоохранения (Фрейвальд и др., 1998b, 54–59; Спринг, Шнайдер и Тритхлер, 1997, 981–986). Интуитивно кажется, что выполнение растяжки является правильным и естественным подходом, и это действительно так, если вы находитесь в хорошей физической форме и не страдаете от миофасциальных триггерных точек. Но мало кто когда-либо подвергал сомнению бойкие утверждения об эффективности растяжки при болях, даже если для этого требовалось оставаться абсолютно глухим к жалобам пациентов. Многие исследования, которые пытаются оценить традиционные методы физиотерапии, имеют серьезные недостатки и сомнительную ценность, потому что они включают в свои планы экспериментов несколько методов лечения и никогда не изучают конкретные методы лечения, такие как растяжка, изолированно (Салливан, Кьюс, и Мейхью 1996, 359–364; Бейерс и Бонутти 2004, 321–323).
Недостаточная научная обоснованность
Самое основное правило исследования состоит в том, что вам необходимо сделать все возможное, чтобы ограничить количество рассматриваемых переменных. Вы не сможете узнать, какой именно метод работает, если вы не будете изучать один метод за раз. Однако исследования физиотерапии проводят совсем иначе. В них используется комплексный подход, при котором риск неудачи разбавляется за счет его распределения на несколько различных видов лечения. У каждого исследователя есть свой собственный рецепт специального набора ингредиентов, которые нужно попробовать, при этом отдельные методы лечения редко тестируют изолированно, хотя именно это давало бы шанс сделать обоснованные выводы. Комбинации методов лечения могут быть полезны для лечения – если вам повезет, то какой-то из них может сработать. Но тестирование комбинаций методов лечения не является правильным научным подходом, если вы действительно хотите выяснить, насколько работает тот или иной определенный вид лечения.
Отсутствие научной проверки традиционных методов физиотерапии вызывает беспокойство. Поиск на PubMed и в архивах журнала Physical Therapy за последние десять лет показал, что основное внимание в научных исследованиях по этой теме уделяется так называемой легкой науке. Физиотерапевтические исследования в подавляющем большинстве случаев состоят из чрезмерно тщательного измерения (клинической оценки) соматических проблем, оценки распространенности боли в различных демографических группах и разработки средств для предотвращения соматических проблем. Хотя все эти исследования, несомненно, полезны, такие давно зарекомендовавшие себя формы физиотерапии, как упражнения, растяжка, мобилизация суставов и мягких тканей, водолечение, криотерапия и электротерапия, практически не изучались, даже несмотря на то, что у многих людей они явно не решают проблемы с болью. Очевидно, что слишком часто исследования проводят исследователи, у которых есть финансовая заинтересованность в продвижении определенного метода или дорогого нового терапевтического гаджета.
Вы можете быть удивлены, узнав, что триггерные точки и миофасциальная боль редко упоминаются в профессиональных журналах по физиотерапии, что указывает на то, что в академическом мире физиотерапии крайне мало интереса к изучению или пониманию триггерных точек. Это неприемлемо в свете существующих исследований. Работа Трэвелл и Саймонса убедительно свидетельствует о том, что терапия триггерных точек имеет большой потенциал для того, чтобы сделать физиотерапию действительно эффективной для всего спектра проблем, связанных с миофасциальной болью, и тем не менее академические физиотерапевты продолжают ее игнорировать. Это настоящая трагедия не только для пациентов физиотерапевтов, которые продолжают страдать без нужды, но и для самих физиотерапевтов, которые страдают от тех же видов миофасциальной боли, что и их пациенты (Саймонс 2005).
Физиотерапевты тоже испытывают боль
Одним из горьких аспектов существующих исследований физиотерапии является тот факт, что до двух третей практикующих физиотерапевтов сами страдают от боли, связанной с их работой (Борк и др. 1996, 827–835; Холдер и др. 1999, 642–652). Кроме того, до 17 % физиотерапевтов в конце концов покидают профессию из-за хронических болей и других связанных с их работой нарушений (Кроми, Робертсон и Бест, 2000, 336–351). Это может быть одним из лучших доказательств того, что традиционные методы физиотерапии имеют серьезные недостатки, поскольку физиотерапевтам, похоже, так же трудно заставить свои методы работать на самих себе, как и на их пациентах.
У физиотерапевтов, которые испытывают хроническую боль, есть прекрасная возможность провести осмысленные неформальные эксперименты с терапией триггерных точек. Развивая навыки самостоятельного массажа триггерных точек, они могли бы не только подробно изучить метод, который бы принес пользу их пациентам, но и продлить свою профессиональную жизнь. Самолечение можно использовать в качестве предварительного изучения более широких концепций науки о триггерных точках. Личный опыт самолечения может привести к предварительным измеримым наблюдениям, которые затем можно проверить в контролируемых исследованиях в физиотерапевтических клиниках. Возможно, некоторые из терапевтов, которые окольными путями привносят терапию триггерных точек в свою практику, увидят важность проведения этого исследования и возьмут на себя инициативу по его проведению, в идеале – в академической среде.
Физиотерапевтические методы
Несмотря на то что современные методы физиотерапии не работают для одних людей, они эффективны для других. Ни одно из приведенных выше рассуждений не предназначено для того, чтобы отговорить вас от физиотерапии или поставить в затруднительное положение по этому поводу. Возможно, вы рассматриваете физиотерапию для решения проблемы с плечом, возможно, по рекомендации врача. Если вы решите попробовать, обязательно спросите, владеет ли физиотерапевт терапией триггерных точек. Это будет иметь значение. Также было бы хорошо заранее узнать кое-что о различных методах физиотерапии, обычно используемых для лечения проблем с плечом, а также о плюсах и минусах каждого из них. Некоторые из этих методов могут оказаться полезными, особенно если их применять в нужное время в процессе исцеления – уже после того, как вы поработаете с триггерными точками.
Существует ряд методов физиотерапии при замороженном плече, которые обычно применяются терапевтом без активного участия пациента. К ним относятся манипуляции по растяжке, мобилизация суставов, мобилизация мягких тканей и электротерапия. В дополнение к таким кабинетным процедурам пациентам почти всегда назначают программы самолечения, которые можно проводить дома. Эти программы обычно состоят из простых растяжек и упражнений, предположительно, адаптированных к конкретным потребностям и способностям пациента. Ожидается, что пациент возьмет на себя значительную ответственность за свой результат, надлежащим образом выполняя назначенную ему растяжку и упражнения. Самолечение обладает огромной силой, когда оно работает. Тем не менее многие люди, страдающие от синдрома «замороженного плеча», считают эти домашние программы физиотерапии совершенно невозможными из-за той дополнительной боли, которую они вызывают. И конечно же, растяжка занимает в этом центральное место.
Растяжка
Нет никаких сомнений в том, что растяжка помогает многим пациентам. Иначе ее давно бы перестали использовать. К сожалению, когда терапевты основывают свои решения только на успешных результатах растяжки, они тем самым загоняют себя в ловушку, полагая, что растяжка полезна абсолютно каждому человеку. Им трудно принять тот факт, что многие люди, страдающие от боли, просто не могут терпеть растяжку. В результате, когда пациенты возражают, что растяжка слишком болезненна, ревностный специалист лишь настаивает на том, чтобы растягиваться больше, повторяя старую поговорку о том, что без боли нет победы. Это приводит к тому, что пациенты, которым сложно выдержать растяжку, попросту перестают делать домашнее задание или вообще прекращают физиотерапию. И, конечно же, в этом случае терапевт может легко переложить вину за неудачу лечения на пациента, который не соблюдает режим лечения.
Несмотря на эту критику, и даже если в прошлом у вас были проблемы с растяжками и упражнениями, вы можете обнаружить, что после того, как терапия триггерных точек начала уменьшать вашу боль и позволять вашим мышцам удлиняться, вы вполне можете справиться с некоторыми процедурами физиотерапии. Тем не менее имейте в виду, что при лечении миофасциальной боли терапия триггерных точек является самостоятельным методом. Растяжка и физические упражнения не обязательны для полного восстановления. Они могут ускорить восстановление вашего диапазона движений, если вы используете их в качестве продолжения терапии триггерных точек, но сила и диапазон движений обычно и так восстанавливаются естественным образом при нормальной активности после деактивации триггерных точек и исчезновения боли.
Суть в том, что если растяжка или упражнение причиняют вам боль, просто не делайте их. Разумнее будет сначала свести к минимуму боль с помощью массажа триггерных точек. Затем, если вы решите делать растяжку и упражнения, делайте их в умеренных количествах и будьте готовы сократить их количество, если вам покажется, что они вновь «оживляют» вашу проблему. Изучая различные методы физиотерапии, описанные ниже, вы увидите, что почти все они в той или иной степени используют растяжку.
Техника «обезболивание и растяжение»
Причина, по которой физиотерапия так часто не решает проблемы с плечом, заключается в гипервозбудимости миофасциальных триггерных точек. В книге «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» Трэвелл и Саймонс предлагают решение этой проблемы с помощью своего метода «обезболивания и растяжения». Основной принцип этой техники заключается в том, что кратковременное воздействие сильного холода на кожу, располагающуюся над триггерной точкой, отвлекает центральную нервную систему в достаточной степени, чтобы позволить произойти умеренному растяжению мышц, не вызывая при этом защитной реакции. Не менее важно применение сразу после этого влажных горячих компрессов, чтобы предотвратить охлаждение мышц. В «Руководстве по триггерным точкам» техника «обезболивание и растяжение» хорошо проиллюстрированы и подробно объяснены для каждой мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 126–138).
Хотя было показано, что техника «обезболивание и растяжение» является очевидным улучшением по сравнению с обычными упражнениями на растяжку, этот метод не получил широкого признания и не применялся в области физиотерапии. Что же касается традиционных упражнений на растяжку, то вполне вероятно, что они сохранились лишь потому, что это простые, понятные каждому процедуры, и потому, что они глубоко укоренились в культуре физиотерапии (Саймонс, 2001).
Трэвелл и Саймонс называют «обезболивание и растяжение» своей «рабочей лошадкой», но этот метод влечет за собой несколько строгих требований, которым необходимо следовать, чтобы не усугубить проблему. Во-первых, терапевты должны быть уверены, что они растягивают мышцу, содержащую триггерную точку, которая вызывает боль. Если они сосредоточатся исключительно на том месте, которое болит, они могут применить метод не к тем мышцам. Метод обезболивания и растяжения требует, чтобы терапевт был хорошо осведомлен о триггерных точках и их паттернах отражения боли.
Во-вторых, прежде чем растягивать мышцы плеча, необходимо охладить кожу над триггерными точками и всеми областями отраженной боли (рис. 9.1) льдом или спреем с хладагентом. При охлаждении кожи важно, чтобы терапевт работал быстро. Если охлаждающее средство применяется слишком долго, нижележащие мышцы станут холодными, что будет препятствовать растяжению, а не облегчать его, и в результате будет боль будет лишь усиливаться.
Рис. 9.1. Область, подлежащая охлаждению или обезболиванию, включает всю лопатку
Рис. 9.2. Положение, используемое для растяжки мышц за плечом
Система Тревелл и Саймонса для растяжки отдельных мышц плеча очень детализирована, но ее можно свести всего к трем движениям руки, которые выполняются с помощью терапевта. Обратите внимание, что для растяжения некоторых мышц используют более одного вида движения. Движение руки поперек передней части тела (рис. 9.2) растягивает надостную, подостную, малую круглую, среднюю трапециевидную, заднюю дельтовидную и ромбовидную мышцы. Заведение руки за спину (рис. 9.3) удлиняет надостную, подостную, малую круглую, большую грудную, клювовидно-плечевую и переднюю дельтовидную мышцы. Наружная ротация отведенной в сторону руки (рис. 9.4) растягивает подлопаточную, большую и малую грудные мышцы, а также переднюю зубчатую мышцу.
Рис. 9.3. Положение, используемое для растяжки мышц верхней и передней части плеча
Рис. 9.4. Наружная ротация руки растягивает большую грудную, малую грудную, подлопаточную и переднюю зубчатую мышцы
Третьим требованием после растяжки является то, что терапевт должен немедленно согреть охлажденную кожу влажными горячими компрессами, чтобы она не вытягивала тепло из мышц. Если до лечения движение было ограничено триггерной точкой, то четвертым шагом будет мягкое движение в достижимом диапазоне движения в течение нескольких раз: это позволит телу понять, что теперь можно двигаться более свободно.
Даже с этими сложными мерами предосторожности растяжка остается опасной для многих людей, и Трэвелл и Саймонс специально предупреждают, что растяжка не должна быть принудительной. Они советуют просто легко растянуть мышцу и остановиться, не доходя до болевого порога. Попытка растянуть мышцу, триггерные точки которой сопротивляются высвобождению, может привести к напряжению мышечных прикреплений и вызвать разрыв мышцы или ее соединительной ткани. Это связано с тем, что тугие пучки мышечных волокон по обе стороны от триггерной точки уже и так растянуты до предела. Из-за тех ограничений, которые они создают при растяжке, эти тугие тяжи в мышцах могут привести к травмам связок и сухожилий (Саймонс, Тревелл, и Саймонс 1999, 127–135).
Еще одна причина, по которой некоторые физиотерапевты неохотно используют технику «обезболивание и растяжение», заключается в экологических опасениях по поводу спрея-охладителя Fluori-Methane. Он содержит два хлорфторуглерода, тип химического вещества, который, как полагают, вносит основной вклад в разрушение озонового слоя атмосферы. Компании Gebauer было предоставлено временное медицинское освобождение для продолжения производства продукта для медицинских целей, но это освобождение может неожиданно истечь в любой момент. Это поставило бы терапевтов в затруднительное положение, если бы в своей повседневной практике они полагались на фторметан.
Лед и растяжка
В ответ на опасения по поводу использования Fluori-метана Трэвелл и Саймонс придумали лед и растяжку. Эта альтернатива обезболиванию и растяжению работает почти так же хорошо и исключает из рассмотрения как издержки на покупку фторметана, так и его потенциальный ущерб озоновому слою.
Лед используется, чтобы создать потрясение для нервной системы и тем самым отвлечь ее, по аналогии с тем, как это делает спрей vapocoolant, при его использовании требуется всего несколько распылений, чтобы быстро охладить кожу над триггерной точкой и ее областью отражения боли. Затем вы осторожно растягиваете мышцу, как при обезболивании и растяжении, не доходя до той точки, где процесс становится болезненным. Лед и растяжка на самом деле подходят для самостоятельного лечения любой мышцы, до которой можно дотянуться пакетом замороженного горошка, а с теми местами, до которых вы не можете дотянуться сам, вам может помочь друг или родственник.
Вместо замороженного горошка можно использовать один из имеющихся в продаже пакетиков со льдом, предназначенных для самостоятельного лечения воспаления. Некоторые люди предпочитают замораживать воду в полистироловом стакане или банке из-под безалкогольных напитков. Это вариант тоже можно использовать, но тогда эти предметы следует положить в полиэтиленовый пакет, чтобы предотвратить попадание конденсата на кожу. Влажная кожа способствует охлаждению мышц, чего следует избегать любой ценой. Было бы неплохо, чтобы вы постоянно промакивали кожу бумажным полотенцем.
Как и в случае с обезболиванием и растяжением, после мягкого растяжения вам следует сразу же согреть кожу. Для этого подойдет грелка на влажной ткани или горячий душ. Затем осторожно двигайте своей рукой во всех направлениях, чтобы вернуть себе ощущение, что вы можете осмелиться ею двигать. Однако не стоит приступать к этапу «лед и растяжение», пока вы не справитесь с болью. Массаж триггерных точек следует продолжать как основную форму терапии. Лед и растяжка не являются ее заменой.
Проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация
Надуманный и несколько претенциозный термин «проприоцептивная нервно-мышечная фасилитация» (PNF/ПНФ) включает в себя различные методы, разработанные для улучшения результатов растяжки. Некоторые формы ПНФ используют активное движение против создаваемого специалистом сопротивления. В других формах растяжка сочетается с произвольным сокращением и расслаблением целевых мышц. Наряду с растяжкой для достижения результата используют самые различные тактики. К ним относятся постизометрическая релаксация, сокращение-расслабление, реципрокное торможение, техника мышечной энергии, напряжение-противонапряжение, миофасциальный релиз, контролируемое дыхание и движение глаз. Все эти гамбиты усложняют ПНФ, но не обязательно способствуют его успеху (Саймонс, Тревелл, и Саймонс, 1999, 153–154; Чайтоу и ДеЛани, 2000, 368–371).
В небольшой книге Facilitated Stretching, в которой делается попытка упростить ПНФ, автор Роберт Э. Макэти признает риски, связанные с растяжкой. Он неоднократно предупреждает, что «растяжка должна быть безболезненной… если боль сохраняется, не используйте ПНФ, пока не узнаете причину боли» (Макэти 1993, 15). Это хороший совет и необычайная степень откровенности, исходящие от человека, которого можно назвать большим энтузиастом в растяжке.
Макэти отмечает, что изометрические сокращения могут сделать мышцы устойчивыми к растяжению, кроме того, могут возникать судороги. Предварительные сокращения предназначены для того, чтобы растяжка работала, заставляя мышцы рефлекторно расслабляться после сокращения, но есть некоторые сомнения, происходит ли это на самом деле. Электромиографические измерения показывают, что мышцы на самом деле более активны после сокращения, нежели чем до него. Другими словами, предварительное сокращение оставляет мышцы более напряженными, чем они могли бы быть в противном случае, и это эффект, совершенно противоположный ожидаемому (Мур и Хаттон 1980, 322–329; Кондон и Хаттон 1987, 24–30).
Макэти считает, что ПНФ излишне сложна и работает не лучше, чем простая растяжка. Он добавляет, что вы должны быть готовы к тому, что любое растяжение вызовет отсроченную болезненность на следующий день, и советует свести этот эффект к минимуму, довольствуясь небольшими успехами (Макэти 1993, 10–15). К сожалению, довольствоваться лишь небольшими успехами – слишком сложно для человеческой природы.
Активная изолированная растяжка
Активная изолированная растяжка – еще более агрессивная форма растяжки. Пациент совершает плавные движения в полной амплитуде, которые ненадолго (около двух секунд) выходят за пределы его ограничений. Движения могут сопровождаться или не сопровождаться терапевтом. Чрезмерно амбициозный терапевт может легко переборщить с этой техникой, опасно приблизив вас к баллистической растяжке, при которой вы многократно пружините об растягивающйся барьер. Это самая экстремальная и наиболее опасная форма растяжки.
Активная изолированная растяжка сопряжена со значительным риском, если вы не будете достаточно осторожны. Она может привести к микротравмам мышц и сухожилий, сильной болезненности и рефлекторным спазмам (Чайтоу и ДеЛани2000, 154). Этот метод следует использовать при работе со спортсменами и другими лицами, находящимися в хорошем физическом состоянии и не страдающими от миофасциальной боли. Реакция ваших триггерных точек на активное изолированное растяжение может привести к серьезному болевому кризису, который может длиться в течение нескольких дней или недель, даже если последует грамотная терапия триггерных точек.
Техники мышечной энергии
Используя технику мышечной энергии, чтобы справиться с проблемой плеча, пациент делает небольшие активные движения руками с легким усилием, преодолевая оказываемое терапевтом сопротивление. Движение начинается в том месте, или рядом с тем местом, где его останавливает ограничением. Цель состоит в том, чтобы переместить руку к новому барьеру посредством минимального принудительного растяжения. Пациент продолжает давить на противодействующую силу в течение двадцати секунд. Пациентам рекомендуется использовать не более 20 процентов своей силы, то есть лишь небольшое количество усилий. Но даже при такой небольшой силе техники мышечной энергии могут вызывать усиление боли. Иногда можно уменьшить эту опасность, выполняя массаж триггерных точек до и после процедуры, но только если вы и терапевт выполняете растяжку очень осторожно.
Мобилизация сустава
При мобилизации сустава терапевт медленно и осторожно двигает руку пациента в полном диапазоне движения Эта процедура, которую иногда называют скользящей мобилизацией, предназначена для увеличения свободы движений в мягких тканях и суставах. Применяется также прием разделения костных поверхностей сустава (дистракция) и кругового движения одной поверхности относительно другой (осцилляция) для растяжения соединительной ткани. Пациент остается пассивным, не оказывая ни помощи, ни сопротивления, хотя в одном из вариаций этой методики предполагается активное участие пациента в движении.
Мобилизация сустава не приводит к высвобождению ваших триггерных точек и не вызывает самопроизвольного разрушения спаек. Однако это эффективное средство для постепенного восстановления диапазона движений после того, как массаж триггерных точек начал приносить успех. Крайней формой мобилизации суставов являются манипуляции под анестезией, при которых руку принудительным образом двигают в пределах нормального диапазона движений с намерением разрушить спайки в суставе. Манипуляции под наркозом требуются редко, когда используется нефорсированная мобилизация суставов наряду с мобилизацией мягких тканей и массажем триггерных точек.
Интегрированное нервно-мышечное ингибирование
Комплексная техника интегрированного нервно-мышечного ингибирования включает в себя движение вашей руки, направленное на то, чтобы растянуть определенные мышцы плеча, с одновременным нажатием и удержанием их триггерных точек. Сначала вы удерживаете руку возле барьера движения в расслабленном положении в течение тридцати секунд, а затем сокращаете целевую мышцу в течение десяти секунд. Затем, по мере того как вы расслабляетесь, терапевт начинает мягкое растяжение. Это называется пассивной растяжкой, потому что вы не участвуете в выполнении движения. Проблема с этим методом заключается в его зависимости от сомнительного эффекта «сокращение-расслабление» и в неизменном стремлении достичь измеримого результата. Тем не менее из-за внимания, уделяемого триггерным точкам, эта техника может привести к небольшому увеличению диапазона движений, если терапевт будет ее использовать с особой чувствительностью. Любое усиление боли является сигналом к прекращению воздействия.
Позиционный релиз
Позиционный релиз похож на остеопатический метод напряжения-противонапряжения. При лечении плеча терапевт помещает вашу руку в наиболее безболезненное положение, а затем удерживает это комфортное положение в течение девяноста секунд. Давление чаще всего удерживается на триггерной точке, которая вызывает боль и ограничения. Наконец, рука медленно и безболезненно возвращается в положение напряжения, в котором ощущалась боль. Этот метод направлен на спонтанное высвобождение ограниченной ткани и уменьшение боли без растяжки. Это может быть эффективной формой терапии триггерных точек, но имейте в виду, что у терапевтов, которые твердо верят в растяжку, возникнет искушение без необходимости исказить метод позиционного релиза своим любимым оружием.
Мобилизация мягких тканей
Когда физиотерапевт разминает, расправляет и растягивает мышцы и соединительную ткань плеча вручную, страховой компании будет выставлен счет за мобилизацию мягких тканей. Эта мануальная техника использует элементы миофасциального релиза, но фактический процесс очень похож на технику разминания (разминания) в шведском массаже. Целью мобилизации мягких тканей является устранение изменений в соединительной ткани, вызванных иммобилизацией, чтобы рука и плечо могли двигаться более свободно. Мобилизация мягких тканей также используется для того, чтобы сделать более податливой рубцовую ткань.
Рис. 9.5. Мобилизация лопатки для растяжения мышц, прикрепляющихся к лопатке
Этот метод также включает в себя мобилизацию лопатки, при которой терапевт двигает лопатку в соответствии с ее естественным паттерном движения, одновременно разминая прикрепляющиеся к ней мышцы (рис. 9.5). Другие термины для обозначения этого процесса – релиз межлопаточных мышц и лопаточно-грудной релиз (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 489–490; МакМахон и Донателли, 2004, 424–431). При замороженном плече с мобилизацией лопатки можно легко переборщить. Немедленно прервите сеанс, если вам покажется, что терапевт слишком сильно дергает вас за лопатку.
Электротерапия
Электротерапия известна под разными названиями, включая высоковольтную гальваническую стимуляцию, электрогальваническую стимуляцию, электростимуляцию, микротоковую стимуляцию, микроамперную стимуляцию, электростимуляцию мышц, электроакупунктуру и терапию интерференционными токами. В повседневной речи все варианты электротерапии называются просто e-stim.
С теоретической точки зрения действие e-stim основано на утомлении мышечной ткани небольшими быстрыми спазматическими сокращениями, что, предположительно, вызывает рефлекторное расслабление мышц после окончания стимуляции. Это действие основано на спорном эффекте сокращения-расслабления. В некоторых случаях фактический эффект может заключаться в раздражении критических триггерных точек, особенно если используется слишком много электронной стимуляции. С другой стороны, пассивная мышечная тренировка, обеспечиваемая электронной стимуляцией, увеличивает общее кровообращение в мышечной ткани. Быстрые сокращения также могут вызывать выброс болеутоляющих эндорфинов. E-stim использует не менее 150 вольт, что делает ее чрезвычайно неудобной, ведь на каждую мышцу может уйти до пятнадцати минут. Это примерно в шестьдесят раз больше времени, необходимого для лечения той же мышцы с помощью массажа триггерных точек.
Высокотехнологичная аура этого лечения может способствовать эффекту плацебо в уменьшении боли, но электронный стимул слишком неспецифичен, чтобы надежно воздействовать на целевую триггерную точку. Несмотря на это, электротерапия в той или иной форме используется практически всеми физиотерапевтами как часть смешанной или комплексной терапии боли. Хотя бессистемный подход к терапии не основан на строгой науке, время от времени какие-то из используемых методов срабатывают.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН) – очень успешная форма электротерапии, работающая за счет непосредственного вмешательства в болевые сигналы в центральной нервной системе. ЧЭСН очень эффективна для облегчения боли в период работы аппарата, но не влияет на причину боли и не применяется при лечении триггерных точек и хронической миофасциальной боли.
Вибрация
Ультразвук, который представляет собой вибрация, выше диапазона человеческого слуха и используется для глубокого прогрева мышц перед растяжением. Он широко используется в физиотерапии, но не отменяет способности триггерных точек удерживать мышцы в напряжении. Хороший массажист триггерных точек не нуждается в ультразвуке.
Инфразвуковая вибрация, которая находится ниже диапазона человеческого слуха, воздействует на ваши мышцы с помощью различных ручных электрических вибраторов, работающих на частоте от 8 до 14 герц. Вы можете заплатить много денег за кресло, которое не принесет никакого другого эффекта. Этот хорошо известный и популярный метод лечения болей в мышцах вызывает чувство расслабления, но оказывает незначительное влияние на миофасциальные триггерные точки. Как следствие, вы должны быть готовы к тому, что любое уменьшение боли в плече будет носить исключительно временный характер.
Гидротерапия и криотерапия
Большинство физиотерапевтов используют на каком-то этапе лечения боли гидротерапию в виде влажного тепла. Теплая вода вызывает расслабление мышц и усиление кровообращения в этой области, тем самым способствуя удлинению мышечных волокон и соединительной ткани. Тепло не оказывает специфического воздействия на триггерные точки, но может вызвать их раздражение, если используется слишком много тепла или если оно удерживается на той или иной области слишком долго.
Криотерапия, или охлаждение мышечной ткани льдом, используется в физиотерапии для уменьшения воспаления и отека. Она наиболее эффективна сразу после травмы и может временно приглушить боль. Холод является классической причиной развития триггерных точек и их увековечивающим фактором, поэтому всякий раз, когда для лечения миофасциальной боли используется лед или другое охлаждающее вещество, за ним всегда должно немедленно следовать влажное тепло.