При боли и скованности в плече физиотерапевты и врачи часто назначают упражнения на растяжку и укрепление мышц, которые можно выполнять дома. Ваша домашняя работа считается важным фактором того, как скоро вы восстановите гибкость, силу, двигательный контроль и выносливость в плече. Ответственный врач предупредит вас о том, чтобы вы действовали с осторожностью и не переусердствовали с самолечением. Однако есть и другие, которые все еще ошибочно призывают вас проводить терапию более агрессивно.
Помните, что триггерные точки укорачивают и ослабляют мышцы, управляющие плечом. Это делает триггерные точки первоначальной причиной сильной боли в плече, нестабильности и нарушений, а также многих повреждений связок, сухожилий и других соединительных тканей плеча. Когда мышца сопротивляется растяжению, вы можете растянуть или даже порвать мышечные прикрепления, если будете упорствовать в растяжении, и ротаторная манжета плеча в этом случае особенно находится в зоне риска.
Важное правило, о котором следует всегда помнить: если растяжка или упражнение причиняют боль, не выполняйте их. Подождите, пока боль пройдет. И пусть вас не вводят в заблуждение обещания облегчения боли с помощью лекарств. Вам никогда не следует выполнять растяжки или упражнения под иллюзорным воздействием обезболивающего. Ваша боль от этого никуда не девается, она по-прежнему остается с вами и пытается предупредить вас об осторожности, с той лишь разницей, что теперь ее голос заглушается лекарством. Удивительно, насколько легко можно переусердствовать с упражнениями на растяжку и укрепление мышц, даже если действие вашей естественной системы предупреждения не нарушено обезболивающими. К сожалению, даже при самых благих намерениях, сопровождающих лечении замороженного плеча, нередко кого-то отправляют в отделение неотложной помощи с такой сильной болью, что он с готовностью соглашается на операцию, которая в действительности может ему и не понадобиться.
Активная растяжка
Существует два вида растяжки. Пассивная растяжка – это когда вашу руку и плечо двигает терапевт. Активная растяжка – это когда вы сами выполняете движения. Если вы решили делать растяжку в качестве терапии для своего плеча, лучше держать ее под контролем. Помните, что растяжка не является необходимостью. Если массаж триггерных точек поможет избавиться от боли, то со временем ваша сила, гибкость и диапазон движений вернутся естественным образом при нормальной активности. Единственное преимущество растяжки заключается в том, что она может ускорить этот процесс – при условии, что не отбросит вас назад из-за вашей небрежности или чрезмерного усердия.
Описанные здесь методы растяжки хорошо известны, и вы, вероятно, видели их иллюстрации во многих других местах. Однако стоит взглянуть на них еще раз, чтобы понять, что они на самом деле из себя представляют. Какую бы растяжку вы ни делали, не торопитесь и сначала делайте ее совсем понемногу. Затем подождите несколько часов или даже до следующего дня, чтобы посмотреть, как отреагирует ваше плечо, прежде чем делать больше.
Упражнения Кодмана
Эти самые знаменитые упражнения для плеч были впервые представлены более семидесяти лет назад в учебнике по плечу Эрнестом Кодманом, бостонским врачом, который посвятил изучению плеча всю свою жизнь. Доктор Кодман назвал свою терапию «упражнениями с наклоном», потому что при их выполнении пациент наклоняется. Он рекомендовал махать рукой по кругу и совершать «маятниковые движения», считая, что вес руки способствует растяжению сокращенных тканей сустава и предотвращению спаек (Кодман, 1934, 202–203).
К сожалению, д-р Кодман, по-видимому, мало думал о мышцах, и, конечно же, жил слишком давно, чтобы иметь какое-либо представление о миофасциальных триггерных точках. На практике маятниковые движения из упражнений Кодмана (махи рукой по прямой линии) имеют тенденцию вызывать внезапные рывки мышц в конце махов, что приводит к резкому растяжению мышц. В результате вместо удлинения в мышцах срабатывает защитная реакция в виде чрезмерного напряжения. Что же касается круговых движений руки, здесь происходит более плавное и мягкое удлинение мышц, что позволяет вам сосредоточиться на их расслаблении (рис. 9.6).
Рис. 9.6. Круги Кодмана для мягкого растяжения плечевых мышц и соединительной ткани
Стоит помнить, что, когда вес руки тянет ее вниз, мышцы плеча все еще должны сохранять некоторую степень напряжения, чтобы сустав не разомкнулся. Вам не следует удерживать в руке дополнительные веса во время выполнения кругов Кодмана, потому что это лишь заставит мышцы напрягаться еще больше, а не расслабляться.
Подъем руки
Сила естественного движения для поднятия руки исходит от трапециевидной мышцы, дельтовидной мышцы, надостной мышцы, передней зубчатой мышцы и бицепса. Триггерные точки в этих мышцах вызывают боль и слабость, что затрудняет их сокращение. Для подъема руки также требуется удлинение многих мышц, управляющих плечом: подлопаточной, подостной, малой и большой круглой, широчайшей мышцы спины, большой грудной, малой грудной, трехглавой и клювовидно-плечевой. Наличие триггерных точек в этих мышцах препятствуют их удлинению, причиняя вам боль.
Рис. 9.7. Поднятие руки с помощью кухонной стойки, стола, столешницы или книжного шкафа
Вы можете снять большую часть стресса и напряжения со всех этих мышц, используя для подъема руки что-то другое, кроме этих мышц. Для этих целей вполне подойдет кухонная столешница или рабочий стол (рис. 9.7). Удерживая руки на месте, просто медленно отходите от стойки назад. Не опирайтесь на руки, так как это приведет к сокращению тех мышц, которые вы хотите растянуть.
Рис. 9.8. Подъем руки вперед с метлой
Рис. 9.9. Поднятие руки поперек тела с метлой
Рис. 9.10. Поднятие руки в сторону с метлой
Классическим приспособлением для подъема руки и растяжения скованного плеча является обычная трость, длина которой обычно составляет около трех футов. Вы также можете использовать кусок пластиковой трубы из ПВХ или карниз такой длины. Вам могла прийти мысль о том, чтобы просто купить трехфутовый арматурный стержень в хозяйственном магазине, но не делайте этого. Эти стержни не отшлифованы и не обработаны, поэтому могут привести к занозам. Намного больше подойдет отрезанная ручка метлы или швабры, которая достаточно хорошо обработана, что делает ее очень удобным, дешевым и универсальным инструментом для лечения плечевого сустава. Для подъема руки доступны целые системы шкивов, но они справляются с этой задачей не лучше, чем простая трехфутовая метла. Чтобы растянуть разные группы мышц, поднимайте руку в трех совершенно разных направлениях (рис. 9.8, 9.9 и 9.10). Люди, которые могут выдерживать растяжку, вылечили свое замороженное плечо исключительно с помощью терапии метлой. Основной секрет здесь заключается в том, чтобы продвигаться вперед очень-очень медленно, со скоростью улитки и быть очень, очень терпеливым.
Растяжка мышц-ротаторов
Четыре мышцы, отвечающие за ротацию вашей руки, требуют особого внимания, поскольку они почти всегда лежат в основе проблемы скованности плеча или синдрома «замороженного плеча». Как показано на рисунках 9.2, 9.3 и 9.4, когда терапевт делает растяжку за вас, используются три основные положения, но вы также можете выполнять эти растяжки без посторонней помощи. Самая безопасная и щадящая растяжка надостной, подостной и малой круглой мышц выполняется путем вытяжения руки поперек тела расположения кисти руки на противоположном плече с небольшой помощью от противоположной руки (рис. 9.11). При этом маневре также растягиваются средняя порция трапециевидной мышцы, задняя порция дельтовидной мышцы и ромбовидные мышцы.
Рис. 9.11. Растяжка надостной, подостной и малой круглой мышц
Рис. 9.12. Растяжка надостной, подостной и малой круглой мышц
Более сложное растяжение надостной, подостной и малой круглой мышц выполняется с помощью метлы, за которой ваша рука уходит во внутреннюю ротацию, приведение и разгибание за спину (рис. 9.12). Это также растягивает большую грудную, переднюю дельтовидную и клювовидно-плечевую мышцы. Еще более сложная задача – потянуть руку за спиной вверх с помощью метлы или полотенца (рис. 9.13 и 9.14). Помимо уже названных мышц, это действие растянет трехглавую мышцу плеча. На рис. 9.15 показан почти нормальный диапазон движения для этой растяжки.
Рис. 9.13. Подъем руки за спиной с помощью метлы
Рис. 9.14. Подъем руки за спиной с помощью полотенца
Рис. 9.15. Приближение к нормальному диапазону движений
Растяжка с помощью дверного проема
Лучшая растяжка печально известной подлопаточной мышцы – это просто прислониться к дверному проему, расположив руки на дверных косяках. Вы можете сделать то же самое в углу, но за дверной проем легче схватиться. В качестве подготовки к растяжке в дверном проеме хорошей идеей будет в течение нескольких сеансов использовать палку от метлы для создания наружной ротации руки (рис. 9.16). Это позволит подлопаточной мышце привыкнуть. Обе эти растяжки наряду с подлопаточной мышцей также удлиняют большую и малую грудные мышцы, переднюю зубчатую мышцу и клювовидно-плечевую мышцу.
Рис. 9.16. Уведение правой руки во внешнюю ротацию с помощью метлы, в то время как правый локоть остается прижатым к боку
При растяжке в дверном проеме положение ваших рук на дверных косяках влияет на степень растяжения каждой мышцы (рис. 9.17). Начните с самого нижнего положения, когда руки располагаются на уровне плеч. Могут пройти дни или даже недели прежде чем вы сможете расположить руки в самом высоком положении, но если вы проявите терпение, то в конечном итоге сможете опереться на дверной проем полностью поднятыми вверх руками. В целях безопасности, удерживайте при этом одну стопу под собой в дверном проеме.
Рис. 9.17. Растяжка подлопаточной, грудной и передней зубчатой мышц путем наклона в дверной проем с постепенным расположением рук во все более и более высоком положении
Укрепляющие упражнения
Нет никаких сомнений в том, что отсутствие активности, вызванное болью в плече, вызывает некоторую степень ухудшения состояния и ослабления мышц. Однако большая часть этой слабости носит временный характер, когда ее причиной являются триггерные точки. Большая часть вашей силы возвращается сразу же после деактивации триггерных точек, если только у вас не было необходимости удерживать руку без движения в течение длительного периода времени.
К сожалению, многие физиотерапевты рассуждают больше как тренеры, а не как терапевты, и рассматривают любой признак мышечной слабости как нечто требующее немедленной коррекции. Как и в случае с растяжкой, некоторые пациенты очень хорошо реагируют на укрепляющие упражнения, ощущая значительное уменьшение боли и улучшение гибкости. Однако тем самым эти счастливчики установили невозможный стандарт для многих других людей, чьи мышцы отрицательно реагируют на укрепляющие упражнения.
В то же время было бы ошибкой избегать любых упражнений для руки и плеча из страха, что это может вызвать боль. Хорошее правило при выполнении любого упражнения – оставаться в своей зоне комфорта. Вы можете работать на грани болевых ощущений, но будьте готовы отступить при первом же ее проявлении. Кроме того, подождите, пока массаж триггерных точек избавит вас от большей части вашей боли, и вы начнете чувствовать себя комфортно при осторожном растяжении мышц. Будьте особенно осторожны при выполнении упражнений в первые несколько дней. Возьмите на себя осознанное обязательство делать меньше, чем то, на то вы способны по вашим ощущениям. Когда дело касается упражнений, ничто не создаст вам больше неприятностей, чем попытка сделать чересчур много раньше времени.
Укрепление мышц-ротаторов плеча
Если вы приходите к физиотерапевту с тем, чтобы он помог вам решить проблему с вашим плечом, то, в соответствии со стандартной процедурой он даст вам кусок резиновой трубки и соответствующую программу упражнений. Возможно, вы также получите красивую небольшую брошюру, в которой есть иллюстрации к этим упражнениям. Скорее всего, вы получите фотокопию листа с подборкой упражнений, вырезанных и вставленных из той или иной книги. Такой вариант может выглядеть довольно дешево, но его преимущество заключается в том, что содержащиеся в такой фотокопии упражнения предназначены только для вас, поэтому, надеюсь, в ней не будет тех упражнений, которые вам не следует делать. Хотелось бы надеяться, что терапевт разработал этот набор упражнений с учетом вашей конкретной ситуации, но вы все же следуйте собственному здравому смыслу. Доверяйте своей интуиции и собственному ощущению того, что для вас правильно и с чем вы можете справиться.
Рис. 9.18. Внутренняя ротация против сопротивления резиновой трубки
Рис. 9.19. Наружная ротация против сопротивления резиновой трубки
Рис. 9.20. Ротация правой руки внутрь через преодоление сопротивления с прижатым локтем
Рис. 9.21. Ротация правой руки наружу через преодоление сопротивления с прижатым локтем
Резиновая трубка также поставляется в виде плоских латексных полос, и оба продукта обычно имеют цветовую кодировку, указывающую на их прочность. Завяжите на конце большой узел и зажмите этот конец между закрытой дверью и дверным косяком. Или можно привязать этот конец к дверной ручке. При этом другой конец вы удерживаете в руке, обмотав его вокруг руки. Недорогие эластичные «спортивные тросы» (доступны в Интернете или в крупных магазинах спортивных товаров) поставляются с уже прикрепленными к ним ручками и дверными анкерами.
Резиновые трубки или эластичные ленты, позволяющие выполнять упражнения с сопротивлением, используются для упражнений на внутреннюю и внешнюю ротацию. Для выполнения ротации руки внутрь требуется сокращение подлопаточной, большой грудной, передней дельтовидной, клювовидно-плечевой и двуглавой мышц (рис. 9.18). Ротация наружу требует сокращения подостной, малой круглой, задней дельтовидной, ромбовидной и средней трапециевидной мышц (рис. 9.19).
Поскольку резиновый материал имеет свойство со временем разрушаться, есть риск, что он порвется в самый неподходящий момент. Трубка может лопнуть и ударить вас, что само по себе обычно не представляет большой опасности, если только она не попала вам в глаз. В худшем случае неожиданный разрыв может заставить вас сделать резкое неконтролируемое движение, которое и само по себе может быть чрезвычайно болезненным и даже может повредить ваше плечо.
Рис. 9.22. Укрепление мышц посредством внутренней и внешней ротации руки, при которой гантель проходит поперек груди
Рис. 9.23. Укрепление подлопаточной мышцы с помощью гантели
Если вы не хотите носить защитные очки и постоянно быть начеку во время тренировки, можете отказаться от резиновой трубки и сами создавать сопротивление как внутренней, так и внешней ротации. Преимущество такого изотонического метода упражнений состоит в том, что обе руки тренируются одновременно. В то время как вы сокращаете мышцы, отвечающие за внутреннюю ротацию больной руки, наружные ротаторы здоровой руки обеспечивают сопротивление, что дает вам возможность полностью контролируете процесс (рис. 9.20). Вы можете использовать ровно столько силы, сколько хотите. Как всегда, начинайте с осторожностью и посмотрите, как отреагирует ваше плечо.
Те же самые принципы действуют и тогда, когда вы работаете с наружными ротаторами (рис. 9.21). Эти два упражнения – не только самый безопасный, но и чрезвычайно эффективный способ укрепить мышцы ротаторной манжеты плеча, даже если речь идет о людях в хорошей спортивной форме. Именно принцип изотонического сокращения обеспечил бодибилдеру Чарльзу Атласу его силу и великолепное телосложение.
Если при тренировке мышц-ротаторов вы предпочитаете использовать измеримую силу, вы можете лечь и использовать небольшой вес (рис. 9.22). На иллюстрации показана трехфунтовая гантель, которая, конечно, будет слишком тяжелой на начальном этапе. Для начала было бы лучше использовать вес в один фунт. Еще лучше подошла бы банка супа весом в три четверти фунта. Обратите внимание, что плечо расположено примерно под прямым углом к телу. В этом упражнении попеременно сокращаются внутренние и внешние мышцы-ротаторы. Движение похоже на то, как если бы вы били себя в грудь одним кулаком.
Вы можете работать над укреплением подлопаточной мышцы изолированно, перемещая вес в другом направлении (рис. 9.23). Расположите предплечье вертикально, так, чтобы вес оказался в самом высоком положении. Затем медленно опускайте вес вниз рядом с головой. Чтобы завершить движение, верните предплечье обратной в вертикальное положение. Если вы предпочитаете начать с более консервативного варианта, выполняйте это упражнение без веса, используя только вес собственной руки.
Чтобы укрепить подостную и малую круглую мышцы, опустите руку в другом направлении, так, чтобы вес оказался рядом с тазовой костью (рис. 9.24). Вы можете чередовать эти два упражнения, опуская вес то в одну сторону, то в другую.
Рис. 9.24. Укрепление подостной и малой круглой мышц с помощью гантели
Рис. 9.25. Укрепление надостной мышцы с помощью гантели, движение руки вверх и вниз по средней траектории и между движением вперед и движением вбок
Чтобы уделить особое внимание надостной мышце, вы можете тренировать ее, просто поднимая руку в положении стоя (рис. 9.25). Рука поднимается не вперед и не в сторону, а посредине между этими двумя положениями. Начните без дополнительного веса и перемещайте руку только на один фут или около того. Это тот диапазон, в котором надостная мышца наиболее активна, поскольку именно она инициирует движение руки вверх. Когда вы поднимете руку выше, в работу также включаются дельтовидная и трапециевидная мышцы.
Именно такое движение руки вверх вызывает так называемый импинджмент-синдром, проявляющийся острой болью в верхней части плечевого сустава. Это происходит, когда три мышцы-ротатора, кроме надостной, ослаблены триггерными точками и не способны удержать головку плечевой кости в «гнезде» сустава. И тогда любое действие надостной мышцы прижимает головку плечевой кости к акромиону и лежащей между ними бурсе. Если при попытке выполнить это движение вы чувствуете боль, то не делайте это упражнение до тех пор, пока подлопаточная, подостная и малая круглая мышцы не станут достаточно здоровыми, чтобы поддерживать правильное сочленение сустава. Источником импинджмент-синдрома является не проблема в суставе, а проблема с мышцами.
Укрепление других мышц плеча
Если вы много работаете над укреплением мышц-ротаторами, то для поддержания баланса имеет смысл поработать и с другими мышцами, управляющими плечом и рукой. Поднятие веса назад приведет к сокращению трехглавой мышцы плеча, задней порции дельтовидной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы (рис. 9.26). Вы можете выполнять это движение посредством консервативного усилия или же в формате энергичной тренировки, в зависимости от веса, который вы используете, и того расстояния, на которое пытаетесь уводить руку. Будьте сознательны и начните с работы без веса; не пытайтесь сразу дотянуться до Луны.
Рис. 9.26. Укрепление трицепса, задней порции дельтовидной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы с помощью гантели
Рис. 9.27. Укрепление широчайших мышц спины с помощью подъема туловища
Даже когда вы просто отталкиваетесь руками, чтобы приподняться с края кровати, вы можете заставить ряд мышц напряженно тренироваться (рис. 9.27). Если даже вам не удастся при этом полностью подняться с кровати, это усилие приведет к сокращению широчайшей мышцы спины, большой круглой, подлопаточной, большой и малой грудных мышц, нижней порции трапециевидной мышцы, передней зубчатой и прямой мышц живота.
Последним гамбитом, который может быть полезен почти всем мышцам, задействованным в движении плеча, являются хорошо всем знакомые круги плечами. Вы можете выполнять его одним плавным, непрерывным движением, что само по себе является хорошим безопасным упражнением, особенно если вы делаете это медленно. В качестве альтернативы вы можете разбить его на три компонента и насладиться тем, что происходит, когда вы двигаете плечами в совершенно разных направлениях. Начните с протракции обоих плеч вперед, чтобы вызвать сокращение большой и малой грудных мышц и передней зубчатой мышцу (рис. 9.28). Одновременно это будет удлинять все мышцы, расположенные позади плеча.
Рис. 9.28. Укрепление большой и малой грудных мышц посредством протракции плеча
Рис. 9.29. Укрепление верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, посредством элевации плеч
Рис. 9.30. Укрепление средней порции трапециевидной мышцы и ромбовидных мышц с помощью ретракции плеча
Затем поднимите плечи к ушам (рис. 9.29). Это вызывает сокращение верхней порции трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, при этом удлиняя нижнюю трапециевидную мышцу, широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу. Наконец уведите оба плеча назад, чтобы сократить среднюю порцию трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы (рис. 9.30). Делая это, вы почувствуете приятное растяжение больших грудных мышц. Если вдруг вам интересно, то натяжение ребер под руками происходит из-за растяжения передней зубчатой мышцы.
Подводя итоги в отношении физиотерапии
Если массаж триггерных точек избавляет вас от боли и позволяет двигаться, то маловероятно, что вам потребуется физиотерапия, какие-либо обширные обследования или дорогостоящее лечение. Суть в том, что после исчезновения боли при нормальной активности большинство людей восстанавливают полный диапазон движений естественным образом в течение нескольких недель. В большинстве случаев массаж триггерных точек избавляет от боли.
Другое дело, когда речь идет о реабилитации плеча после операции или серьезного несчастного случая с переломом костей или разрывом тканей. В этом случае физиотерапевт или эрготерапевт с большим опытом работы с нетрудоспособными людьми могут стать вам незаменимыми помощниками. Но даже в этом случае самый одаренный и знающий терапевт или врач по-прежнему ограничен в своих возможностях, если он не обладает практическими знаниями о миофасциальных триггерных точках и о том, какое воздействие они могут оказывать на ваши мышцы. И тогда было бы неплохо дать им почитать эту книгу.