Медицинский подход к лечению плеча
С точки зрения традиционной медицины лечение замороженного плеча осуществляется тремя возможными путями: посредством обезболивающих препаратов, физиотерапией или хирургическим вмешательством. Стандартный медицинский подход чаще всего сочетает все три эти способа. Такой подход настолько хорошо себя зарекомендовал, что его редко подвергают сомнению, хотя многие люди, которые прошли такой курс лечения проблемы с плечом, утверждают, что наверняка должен быть какой-то лучший способ.
Пока тело исцеляется от какой-либо травмы или болезни, вполне уместно использовать обезболивающие препараты, чтобы облегчить жизнь пациента. Однако все большую озабоченность вызывают свойственные им неблагоприятные побочные эффекты. Слишком часто и врач, и пациент рассматривают их как лекарство от проблемы, тогда как на самом деле они обеспечивают лишь временное облегчение и ложное чувство безопасности, которое может помешать вам активно настаивать на настоящем лечении.
Физиотерапия может оказаться полезной для одних людей и совершенно бесполезной, а иногда даже вредной – для многих других. Агрессивная физиотерапия является весьма распространенным способом лечения замороженного плеча, и может сложиться впечатление, что это какое-то сильное лекарство. Однако на практике «агрессивная физиотерапия» – это кодовое обозначение агрессивной растяжки, которая является мерой отчаяния и назначается в тех случаях, когда не помогло консервативное лечение. Как обсуждалось в предыдущей главе, растяжку при проблемах с плечом следует использовать с большой осторожностью, поскольку она может повредить уязвимые мышцы и сухожилия вращательной манжеты плеча.
Последним достижением современной медицины является хирургическое вмешательство, и наряду с искусной диагностикой это то, что многие врачи делают лучше всего. Действительно, в тех случаях, когда у вас в области плеча произошла настоящая физическая травма, такая как перелом кости или полный разрыв мышцы, сухожилия или связки, операция может быть вашим единственным выбором. И это прекрасное решение, если операция проходит хорошо. Но вы должны знать, что удивительно большое количество врачей признают: во многих случаях в тех операциях, которые обычно проводят при синдроме замороженного плеча и других травмах плеча, нет необходимости (Арройо и Флатов, 1999, 36–37).
Нельзя отрицать, что современная медицина в своих лучших проявлениях полна чудес и во многом вполне заслуживает оказанного ей доверия и достигнутого ею высокого статуса. В частности, хирургия плеча очень развита, и новые врачи подготовлены намного лучше, чем когда-либо прежде. Сами по себе используемые процедуры вполне разумны и обычно успешны в руках высококвалифицированного врача. Тем не менее удручающие неудачи хирургии плеча представляют собой реальный риск в тех случаях, когда хирурги обладают лишь посредственными техническими способностями или совершенно некомпетентны. Хирургия так сильно рекламируется и стала настолько популярной, что многие люди соглашаются на нее даже тогда, когда в ней нет необходимости.
Многие врачи считают, что очень часто разрыв вращательной манжеты плеча, воспаленная бурса или полный спаек плечевой сустав могут зажить самостоятельно при консервативном лечении. Обычно прежде чем рассматривать операцию или какие-либо дорогостоящие тесты вроде компьютерной томографии и МРТ, этичный врач хочет, чтобы пациенты в течение трех-шести месяцев пробовали консервативное лечение. Жаль, что так мало врачей осознают, что можно было бы значительно улучшить консервативное лечение пораженного плеча, если просто добавить к стандартной физиотерапии терапию триггерных точек.
Если при рассмотрении всех возможных причин боли и ограничений в плече врач не принимает во внимание триггерные точки и миофасциальную боль, то медикаментозное лечение может быть неоправданно рискованным, длительным, дорогим и неэффективным. Согласно почти незыблемому медицинскому предположению, причина боли и скованности в плече находится в сложных тканях плечевого сустава, поэтому сустав становится исключительным объектом внимания. Врачу редко приходит в голову, что источником многих проблем могут быть миофасциальные триггерные точки. Как следствие, большинство врачей по-прежнему называют такие заболевания плеча, как замороженное плечо, загадочными, хотя это уже давно не соответствует действительности благодаря работе, которую проделали Джанет Трэвелл и Дэвид Саймонс (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 544–546, 604–606).
Медицинская диагностика плеча
Многие тайны и загадки, касающиеся происхождения проблем с плечом, объясняются феноменом триггерной точки. Но при этом даже в самых последних медицинских учебниках, касающихся плеча, крайне редко упоминаются миофасциальные боли и триггерные точки. Обычно это всего два-три абзаца, которые в лучшем случае раскрывают лишь поверхностное понимание, а иногда и вовсе содержат ошибочную информацию. С учетом такой ситуации сегодняшние врачи оканчивают медицинские школы, не зная об одной из самых важных причин боли и недееспособности. Если эти врачи не проводят сами независимое исследование миофасциальной боли, такой пробел в их знаниях может подорвать их способность точно диагностировать боль в плече.
Тем не менее медицинская диагностика может быть весьма эффективной, когда речь идет о проверке серьезных заболеваний внутренних органов, таких как сердце, желчный пузырь или легкие, которые, как известно, также могут отражать боль в плечо. В действительности основной причиной обращения к врачу является необходимость исключить подобные вещи или выявить их до того, как они причинят слишком много вреда. Если вам трудно избавиться от ваших триггерных точек или кажется, что они сразу же возвращаются, несмотря на то, что вы не делали ничего такого, что могло бы их усугубить, стоит убедиться, что у вас нет внутренней проблемы.
Влияние на плечо висцеральных заболеваний
Боль в области плеча может быть вызвана проблемами с такими органами, как легкие, сердце, печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, почки, желудок, кишечник и толстая кишка. Такие структуры, как диафрагма, пищевод и аорта, также могут отражать боль в плечо (Грей, 2004, 365–376). Среди других потенциальных причин боли в плече можно назвать такие системные заболевания, как подагра, сифилис, гонорея, серповидно-клеточная анемия, гемофилия, ревматические заболевания и метастатический рак. Конкретными заболеваниями, которые могут вызывать боль в плече, являются стенокардия, перикардит, аневризма аорты, рак молочной железы, опухоли позвоночника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв селезенки, пептическая язва, инфекции верхних мочевыводящих путей, рак легких, туберкулез легких, пневмоторакс, туберкулез и опухоль Панкоста, когда она поражает обслуживающее плечо и руку, плечевое нервное сплетение и руку (Каппел и др., 2001, 78–79).
Но пусть этот кошмарный список не мешает вам спать по ночам: ни один из перечисленных в нем пунктов не является причиной боли в плече так часто, как миофасциальные триггерные точки. Однако вам следует знать в том числе об этих возможных других причинах. Было бы нехорошо долго заниматься триггерными точками, оставляя без лечения нечто серьезное.
Повреждения нервов, влияющие на плечо
Боль в плече может быть вызвана повреждением нервов в области шеи и плеча в результате случайного растяжения, компрессии или удара тупым предметом. Другой причиной является непреднамеренное повреждение нервов во время операции. К сожалению, это не редкость (Дженсен и Роквуд, 1997, 116–121). Для определения того, является ли причиной проблемы повреждение нерва, необходимо электрофизиологическое обследование. Тем не менее даже в тех случаях, когда нервы действительно повреждены, им обычно не требуется лечение, поскольку нервная ткань в мышцах очень хорошо регенерирует и заживает с течением времени. Когда симптомы повреждения нерва сохраняются более шести месяцев и продолжают снижать качество жизни человека, часто предпринимаются попытки хирургического вмешательства. Но успех этих операций крайне вариабелен, иногда они заканчиваются серьезными осложнениями и даже летальным исходом (Козин, 1999, 847–880).
Триггерные точки в определенных мышцах плеча могут вызывать компрессию проходящих через них или рядом с ними нервов. В случаях когда повреждение или защемление нерва вызывает боль в плече, но не может быть правильно диагностировано, симптомы могут быть неверно истолкованы и ошибочно отнесены к заболеваниям плечелопаточного сустава, включая импинджмент-синдром и разрыв вращательной манжеты плеча. Квалифицированная диагностика и лечение соответствующих триггерных точек могут сократить время восстановления от большинства вызванных компрессией нерва симптомов в плечевом суставе и предотвратить ненужные страдания и неблагоприятные последствия медикаментозного лечения (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 558).
Медицинское обследование плеча
Для сбора информации о состоянии вашего плеча врачи обычно используют четыре метода: визуальную оценку, пальпацию (осязание), проверку движения и такие визуализирующие исследования, как рентген, ультразвук, компьютерная аксиальная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Выяснение местоположения и интенсивности вашей боли очень важно, но это можно определить лишь на основе вашего словесного рассказа и языка тела. Одной из фундаментальных проблем медицины является та, что сторонний наблюдатель не способен воспринять или измерить боль другого человека.
Врачи, которые занимаются диагностикой и лечением миофасциальной боли, чуть больше приближаются к пониманию вашей боли посредством более расширенного пальпационного обследования и включения в него поиска триггерных точек. Конечно же, чрезвычайно полезно иметь возможность положить палец прямо на то место, которое вызывает боль. Однако если врач не знает о триггерных точках или решил в них не верить, то он может сделать неверные выводы о болезненном месте. Если вдруг какой-то самоуверенный, но несведущий профессор медицинской школы очерняет саму идею триггерных точек, это может отравить мышление молодого врача на всю оставшуюся жизнь. Такой подход блокирует целую отрасль медицины, которая вполне могла бы найти решения ряда касающихся плеча загадок.
Визуальная оценка и пальпация
Значительный объем ценной информации можно собрать при методическом осмотре внешнего вида вашего плеча. Специалист сначала оценивает вашу осанку в целом, уделяя особое внимание симметричности плеч. Проблемное плечо сравнивают со здоровым как спереди, так и сзади, обращая внимание на различия в высоте, контуре и расположении.
Полнота или увеличение передней или задней поверхности плеча может указывать на вывих плечелопаточного (шаровидного) сустава, который может сопровождаться повреждением ротаторной манжеты или суставной губы (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 109, 147–149). Важно знать, что вывих плеча может быть вызван триггерными точками и может ими поддерживаться, если они нарушают баланс силы мышц вращательной манжеты плеча. И наоборот, напряжение, вызванное вывихом, может способствовать развитию триггерных точек. Что касается нестабильности плечевого сустава, то здесь первостепенное значение имеет состояние плечевых мышц, и всегда следует учитывать возможность наличия триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546).
Врач также смотрит, нет ли увеличения акромиально-ключичного сустава в верхней части плеча (рис. 10.1, А). Боль при нажатии на эту область может быть признаком растяжения, разделения сустава, вывиха или артрита (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 109). Признаком подлинной проблемы с суставом может быть наличие болезненной костлявой шишки, но при этом сама боль может быть вызвана триггерной точкой в трапециевидной мышце, которая находится сразу за суставом. Травма или заболевание акромиально-ключичного сустава не должны быть единственным, что приходит на ум (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 278–281).
Исследователь также исследует, нет ли болезненности в субакромиальной сумке под внешним краем акромиона (рис. 10.1, В). Если нажатие на эту область вызывает боль, врач может слишком поспешно заключить, что у вас бурсит или разрыв вращательной манжеты плеча (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 110). Эти состояния действительно возможны, но врачам также следует знать, что в том же самом месте часто находится очень болезненная триггерная точка прикрепления в надостной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538).
С медицинской точки зрения болезненность сухожилия двуглавой мышцы плеча в бороздке передней части головки плечевой кости (рис. 10.1, С) обусловлена двуглавым тендинитом (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 110). Безусловно, в экстремальных ситуациях сухожилие двуглавой мышцы действительно может воспалиться и опухнуть, но чаще всего причиной болезненности в передней части плеча является не что иное, как триггерная точка в передней части дельтовидной мышцы, которая покрывает сухожилие двуглавой мышцы плеча. Она также может быть следствием триггерных точек в двуглавой или подостной мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–553, 623, 649).
Болезненность и костный выступ сразу за верхушкой грудины могут свидетельствовать о вывихе грудино-ключичного сустава (рис. 10.1, D). Это маловероятное место для триггерной точки или отраженной миофасциальной боли, однако вывих грудино-ключичного сустава может вызвать развитие триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной, подключичной и большой грудной мышцах. Это следует учитывать, если после вправления вывиха появится проблема нестабильности сустава. Перелом ключицы может затронуть те же самые мышцы (Чайтоу и ДеЛани, 2000, 298).
Рис. 10.1. Осмотр плеча с указанием возможных проблемных мест, вид спереди; подробнее см. в тексте
Впалость трапециевидной, дельтовидной, надостной или подостной мышц заслуживает особого внимания (рис. 10.2, E и F), поскольку она может быть признаком атрофии из-за неиспользования после повреждения нерва или разрыва ротаторной манжеты (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 109–110; Каппел и др., 2001, 81–82). Триггерные точки обычно не являются причиной мышечной атрофии за исключением тех редких случаев, когда они ответственны за длительное бездействие из-за хронической боли (Менс и Саймонс, 2001, 214).
Рис. 10.2. Вид сзади для смотра плеча с указанием возможных проблемных мест; подробнее см. в тексте
Выступание или крыловидность внутреннего края лопатки (см. рис. 10.2, G) может свидетельствовать о слабости передней зубчатой мышцы, которая иногда может быть вызвана параличом вследствие повреждения нерва (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 112). За исключением подобных экстремальных случаев врачи часто предполагают, что такая слабость вызвана напряжением или возрастным бездействием и назначают физиотерапию для укрепления. Однако наиболее типичной причиной крыловидных лопаток являются триггерные точки, которые ослабляют переднюю зубчатую мышцу и укорачивают малую грудную мышцу, и в этом случае упражнения неуместны, а обычная физиотерапия может лишь усугубить эти триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847, 890).
Проверка силы и движения
Существует более шестидесяти видов силовых и двигательных тестов, которые можно использовать для систематической оценки состояния плеча (Каппел и др., 2001, 76). К сожалению, точность этих тестов снижается, когда движения рук и сокращения мышц подавляются миофасциальной болью (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 107).
Многие практикующие врачи признают, что силовые и двигательные тесты недостаточно надежны и валидны, но все же утверждают, что они являются лучшими неинвазивными доступными видами тестирования. И сами эти тесты, и сделанные на основе них выводы продолжают активно использовать (Каппел и др., 2001, 92–93). К сожалению, практикующие врачи мало осведомлены о том, что основной причиной мышечной слабости и ограниченного диапазона движений могут быть триггерные точки. Триггерные точки также могут быть неожиданным источником ложноположительных результатов в обычных тестах для шести наиболее распространенных диагнозов плечевого сустава: артрита, тендинита, бурсита, спаечного капсулита, импинджмент-синдрома и повреждения вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 544–546). Рассмотрение того, как триггерные точки могут влиять на конкретные тесты, может помочь прояснить этот вопрос и, возможно, сделать диагноз более точным.
Тесты, проверяющие диапазон движения
Когда специалист проверяет диапазон ваших движений, попросив вас поднять руку как можно выше, и, чтобы поднять руку, вам нужно поднять плечо, вы выполните движение, напоминающее пожимание плечами (рис. 10.3). Вы делаете это за счет сокращения трапециевидной мышцы в верхней части плеча и наклона в противоположную сторону. Врачи, вероятно, приписывают симптом пожимания плечами разрыву ротаторной манжеты плеча или адгезивному капсулиту и назначают лечение на основе этой оценки (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 142). Конечно, никогда не следует полностью исключать возможность разрыва вращательной манжеты плеча, но именно боль от триггерных точек в надостной, нижней части трапециевидной и дельтовидной мышцах может вызвать у вас отвращение к поднятию руки и заставить вас «хитрить», поднимая плечо (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 599).
Рис. 10.3. Пожимание плечами: поднятие плеча в попытке поднять руку
Скретч-тесты Эпли, разработанные британским врачом-ортопедом А. Грэмом Эпли, помогают быстро определить пределы трех основных движений руки, требующих максимальной внутренней и наружной ротации, а также приведения руки (рис. 10.4, 10.5 и 10.6). Эти тесты почти смехотворны, поскольку из-за триггерных точек в мышцах-ротаторах плеча может быть практически невозможно почесать спину любым из трех способов. Тем не менее отсутствие возможности почесать спину, скорее всего, приведет к быстрой постановке диагноза адгезивного капсулита, артрита, тендинита, бурсита, импинджмент-синдрома, воспаления или повреждения вращательной манжеты плеча, а также к назначению противовоспалительных препаратов и физиотерапии (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111–113).
Любой из этих медицинских диагнозов плеча возможен, но может случиться так, что ни один из них не является правильным. Скретч-тесты Эпли не очень помогают в постановке конкретного диагноза, если вы не принимаете во внимание, какую роль в ограничении этих движений играют триггерные точки. Другие тесты на диапазон движений имеют тот же недостаток.
Рис. 10.4. Скретч-тест Эпли для проверки внутренней ротации
Рис. 10.5. Скретч-тест Эпли для проверки наружной ротации
Рис. 10.6. Скретч-тест Эпли для проверки поперечного приведения руки
Триггерные точки в любой из четырех мышц вращательной манжеты плеча могут затруднить внутреннюю ротацию руки, необходимую для того, чтобы потянуться ею вверх за спиной (см. рис. 10.4). Наружная ротация, необходимая для того, чтобы дотянуться до спины сверху, затрудняется триггерными точками подлопаточной и большой грудной мышц (см. рис. 10.5). Вы не сможете потянуться поперек туловища, чтобы почесать спину с противоположной стороны, если у вас есть триггерные точки в подостной, малой и большой круглой мышцах, трицепсе или широчайшей мышце спины (см. рис. 10.6). В любой из этих ситуаций, вероятно, также задействованы триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. При таком ограниченном диапазоне движений массаж триггерных точек, вероятно, будет гораздо более подходящей терапией, чем обезболивающие и противовоспалительные средства, а также хирургическое вмешательство или программы растяжки.
Импинджмент-тесты
В импинджмент-тесте Нира врач поднимает вашу руку, чтобы проверить, испытываете ли вы боль в плечевом суставе из-за компрессионных сил между головкой плечевой кости и нижней стороной акромиона (рис. 10.7). Так как вы не делаете движение самостоятельно, мышцы плеча не сокращаются. Импинджмент-тест Йокума и импинджмент-тест Хокинса дают одинаковые результаты при разных положениях предплечья (рис. 10.8 и 10.9). Считается, что любая боль, вызванная этими тестами, указывает на разрыв ротаторной манжеты или чрезмерное сдавление субакромиальной сумки и других тканей (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 113; Донателли и др., 2004, 115–116). Для этих тестов заявлена высокая степень надежности и валидности, но все они подвергают руку почти максимальной внутренней ротации, что вызывает максимальное растяжение подостной мышцы. В результате триггерные точки в этой мышце могут отреагировать отражением острой боли в переднюю часть плеча. Этот фактор может привести к тому, что врач сделает ошибочный вывод о серьезной проблеме с суставом, хотя это не более чем отраженная миофасциальная боль.
Рис. 10.7. Импинджмент-тест по Нееру. Левая рука выполняющего осмотр специалиста удерживает плечо внизу
Рис. 10.8. Импинджмент-тест Йокума. Для создания максимальной внутренней ротации толкните локоть вверх, одновременно толкая плечо вниз
Тест поперечного приведения руки, также называемый тестом перекрестного импинджмента, создает нагрузку на акромиально-ключичный сустав (рис. 10.10). Острая боль в суставе, который находится в верхней части плеча, может быть признаком растяжения или разрыва связок или артрита (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 113; Каппел и др., 2001, 98). Но в этом положении растягивается подостная мышца и укорачивается большая грудная мышца, что может вызвать боль в плече и дать ложноположительный результат теста, если только вы и врач не определите очень точное местоположение боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556).
Рис. 10.9. Импинджмент-тест Хокинса. Специалист поднимает локоть, затем пациент выполняет внутреннюю ротацию руки
Рис. 10.10. Тест поперечного приведения при импинджменте акромиально-ключичного сустава
Тесты, проверяющие наличие травм ротаторной манжеты плеча
Тест на падающую руку предназначен для определения возможного разрыва ротаторной манжеты плеча по всей ее толщине (рис. 10.11). Специалист поднимает вашу руку чуть выше угла 90 градусов от вашего тела, а затем отпускает ее. Затем вы начинаете медленно опускать руку. При таком угле дельтовидная мышца обладает маленьким рычагом, поэтому она не может удерживать руку сама по себе и нуждается в помощи надостной мышцы. Если, приближаясь к 90 градусам при движении вниз, ваша рука внезапно неконтролируемо падает, то причиной этого может быть разрыв сухожилия надостной мышцы, который не позволяет мышце удерживать вес руки (Донателли и др., 2004, 115–116). Казалось бы, такой результат теста свидетельствует о серьезной проблеме, однако тот же самый эффект может быть вызван триггерными точками.
Рис. 10.11. Тест на падающую руку. Пациент медленно опускает руку, проверяя, не упадет ли рука из-за разрыва ротаторной манжеты плеча
Рис. 10.12. Тест на изоляцию надостной мышцы, проверяющий ее мышечную силу. Специалист тянет руку вниз, в то время как пациент оказывает этому сопротивление
Тест для изоляции надостной мышцы, часто из-за положения руки называемый также тестом с пустой банкой, очень похож на тест с опускающейся рукой за исключением того, что специалист давит на вашу руку, когда вы пытаетесь удержать ее (рис. 10.12). Предполагается, что это помогает определить силу надостной мышцы, на которую может оказывать влияние частичный разрыв ее сухожилия (Донателли и др., 2004, 117; Каппел и др., 2001, 99). Однако можно ожидать, что активные триггерные точки в надостной и дельтовидной мышцах также значительно ослабят обе мышцы и также будут вызывать невыносимую боль при воздействии этого теста (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 114).
Рис. 10.13. Тест на наружную ротацию, сравнивающий диапазон движений в больном плече и в здоровом плече
В тесте на наружную ротацию сравнивается наружная ротация вашего больного плеча со здоровым (рис. 10.13). Неспособность вашей руки выполнить полную наружную ротацию рассматривается как признак слабости подостной и малой круглой мышц и, возможно, массивного разрыва ротаторной манжеты плеча, в частности разрыва сухожилия подостной мышцы (Гербер, 1999, 82–83; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111). Признак отставания в наружной ротации также является проверкой силы подостной мышцы и непрерывности сухожилия, но демонстрирует это более четко (рис. 10.14). Специалист тянет вашу руку почти в максимальную наружную ротацию. Вас просят удерживать руку в этой наружной ротации, пока экзаменатор отпускает ваше запястье, продолжая удерживать руку в локте. Предполагается, что тест на поражение сухожилия подостной мышцы является положительным, если ваша рука отскакивает от специалиста обратно к центру (Донателли и др., 2004, 120–121). Эти тесты действительно могут выявить мышечную слабость и разрывы ротаторной манжеты плеча, однако комбинированное воздействие триггерных точек подостной и подлопаточной мышц также затруднит движение руки в наружную ротацию и ее удержание в этом положении (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 596–599).
Рис. 10.14. Тест на признаки отставания наружной ротации для определения силы подостной мышцы и разрыва сухожилия. Специалист тянет руку в наружную ротацию, после чего пациент пытается удержать ее в этом положении
Рис. 10.15. Тест Гербера, определяющий силу подлопаточной мышцы и ее разрывы
Предполагается, что тест Гербера позволяет выявить слабость подлопаточной мышцы или разрыв конкретно в сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 10.15). Специалист кладет кисть вашей руки на поясницу, а затем тянет ее в сторону и просит вас удерживать ее при этом на том же месте. Считается, что тест на разрыв положителен, если ваша рука сразу возвращается к пояснице. Если вы способны удерживать кисть на каком-то расстоянии от спины, специалист толкает вашу руку, а вы пытаетесь оказать ему сопротивление. В нормальном состоянии подлопаточная мышца будет удерживать вашу руку на месте. Если ваша рука поддается оказываемому воздействию, это свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 112; Донателли и др., 2004, 119). Но опять же, аналогичные эффекты могут быть вызваны триггерными точками в надостной, подостной и подлопаточной мышцах, что делает этот тест ненадежным для обнаружения разрыва вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 556, 596).
Рисунок 10.16. Тест на компрессию абдоминальной области для сравнения внутренней ротации обеих рук
Тест на компрессию абдоминальной области используется для оценки подлопаточной мышцы в тех случаях, когда слишком больно удерживать руку позади себя (рис. 10.16). Вы нажимаете на живот обеими руками, одновременно выводя оба локтя вперед в одну плоскость. Это создает почти максимальную внутреннюю ротацию ваших рук. Если один локоть не выводится вперед, это свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы с этой стороны (Виллиамс, 1999, 112). Однако подобное ограничение движения может в том числе являться признаком наличия триггерных точек в подостной мышце, препятствующих полной внутренней ротации, а триггерные точки в подлопаточной мышце могут быть причиной слабости мышцы.
Тесты, проверяющие нестабильность суставов
В результате спортивных травм, автомобильных аварий и падений может произойти вывих плечевого сустава (шаровидного сустава плеча). Вывихи могут привести к развитию синдрома замороженного плеча, особенно у пожилых людей. Подвывих плеча или его частичный вывих может длительное время оставаться незамеченным. Крайне важно в этом случае проводить тесты на нестабильность сустава, поскольку вывих плеча вызывает повреждение соединительной ткани в передней и задней частях сустава (Каппел и др., 2001, 102–103).
Рис. 10.17. Повреждения суставной губы
Вывихи и подвывихи могут привести к напряжению и разрыву ротаторной манжеты плеча и повредить суставную ямку (впадину) за счет растяжения окружающей капсулы и разрыва суставной губы, обрамляющей край впадины (рис. 10.17). Передний вывих (в направлении вперед) может вызвать повреждение Банкарта, при котором происходит разрыв передней суставной губы. Рецидивирующие передние вывихи при нестабильном плече возникают тогда, когда рука поднимается и ротируется наружу. Задние вывихи (в направлении назад) делают невозможной наружную ротацию руки. После повреждения или разрыва капсулы головке плечевой кости трудно оставаться в суставной ямке; то есть ее шарообразная поверхность легко выскакивает из гнезда сустава. Для того чтобы проверить наличие чрезмерной слабости в суставе, врачи используют «тест борозды». В этом тесте специалист тянет руку вниз, одновременно ощущая борозду или щель под акромионом на предмет чрезмерного смещения головки плечевой кости вниз (рис. 10.18). Для укрепления мышц-ротаторов, особенно подлопаточной мышцы, обычно рекомендуется физиотерапия. При постоянно повторяющихся вывихах может потребоваться хирургическая коррекция суставной губы и капсулы сустава (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 147–150).
Рис. 10.18. Тест борозды проверяет наличие расхлябанности между акромионом и головкой плечевой кости
Укорочение подлопаточной мышцы и дисбаланс мышечной силы, вызванные триггерными точками, способствуют подвывиху головки плечевой кости. Это означает, что триггерные точки могут удерживать шаровидный сустав в частично смещенном положении. Хронический подвывих в направлении вверх и вперед может быть основной причиной импинджмент-синдрома плеча, который, в свою очередь, может стать конечной причиной большинства разрывов вращательной манжеты плеча, особенно сухожилия надостной мышцы, которое повреждается наиболее часто (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546, 599).
Тест на опасения выявляет нестабильность плеча в направлении вперед (рис. 10.19). Специалист выводит вашу руку в наружную ротацию, при этом надплечье располагается под углом 90 градусов, а локоть согнут. Это то самое движение, которое провоцирует вывих нестабильного плеча. Ваша защитная реакция, предотвращающая дальнейшее движение, и выражение страха называется признаком опасения (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 114). Надежность этого теста снижается из-за того, что когда вы удерживаете руку в таком положении, вы можете ощущать сильную боль в том числе в случаях, когда у вас заморожено плечо и чрезвычайно активны триггерные точки подлопаточной мышцы.
Рис. 10.19. Тест на опасения. Специалист уводит руку в максимальную наружную ротацию, проверяя переднюю нестабильность плеча
Рис. 10.20. Тест на нагрузку и смещение плечевого сустава. Левая рука специалиста удерживает плечо неподвижным, а правая двигает плечевую кость вперед и назад
При выполнении теста на нагрузку и смещение плечевого сустава головка плечевой кости активным образом двигается вперед, назад и вниз в суставной впадине, позволяя увидеть, есть ли в суставе чрезмерное движение (рис. 10.20). Движение вперед или назад может привести к вывиху плеча, когда сустав достаточно расхлябан. Однако в случаях, когда расшатанность сустава не столь очевидна, тест весьма субъективен и во многом зависит от опыта и навыков выполняющего его специалиста. Интересно, что некоторые специалисты видят лишь небольшую разницу в расшатанности между нормальным и хронически нестабильным плечом, требующим хирургического вмешательства (Донателли и др., 2004, 109; Каппел и др., 2001, 91, 103–105).
Тесты на травму суставной губы
Тест «коленчатого рычага», также называемый тестом компрессии-ротации, используется для выявления разрыва передней части суставной губы или повреждения Банкарта (рис. 10.17 и 10.21). Специалист прикладывает силу к вашему локтю по направлению к плечевому суставу, а затем двигает вашу руку по кругу, как будто проворачивает подобно коленчатому рычагу. Болезненное ощущение замыкания указывает на нарушение лабрального края впадины сустава. Эта травма является наиболее частой причиной повторного вывиха плеча.
Рис. 10.21. Тест «коленчатого рычага» при разрыве передней части суставной губы. На локоть оказывается давление при одновременном вращении руки по принципу коленчатого рычага
Аналогичный маневр, тест на «глухой удар», также может помочь определить, отделилась ли верхняя губа от суставной ямки. Специалист вдавливает головку плечевой кости в суставную впадину, совершая круговые движения рукой (рис. 10.22). Тест считается положительным при наличии боли и заедания (Донателли и др., 2004, 111; Каппел и др., 2001, 100–101). Однако из-за требуемого положения руки ни тест «коленчатого рычага», ни тест на «глухой удар» невозможно выполнять при замороженном плече.
Рис. 10.22. Тест на «глухой удар» для выявления поражения Банкарта. Шарообразная головка плечевой кости вдавливается в гнездо сустава при одновременном движении руки по кругу
Рис. 10.23. Нагрузочный тест для бицепса (при поражении SLAP) вызывает боль, когда бицепс сокращается, преодолевая сопротивление
Нагрузочный тест для двуглавой мышцы плеча предназначен для выявления повреждения SLAP (разрыв верхней губы спереди назад), которое представляет собой отслоение как суставной губы, так и сухожилия двуглавой мышцы плеча вдоль вершины края суставной впадины. Специалист держит ваше запястье и локоть, пока вы сокращаете бицепс, преодолевая сопротивление (рис. 10.23). Тест считается положительным, если вы чувствуете боль глубоко в суставе. Повреждение SLAP может быть причиной болезненного заедания или хруста в суставе (Донателли и др., 2004, 112–114). Однако несомненно, что из-за положения вашей руки некоторый процент ложноположительных результатов будет вызван триггерными точками в подлопаточной мышце.
Тесты, проверяющие наличие защемления нерва
Когда корешки шейных нервов сдавливаются артритическими шпорами или грыжами межпозвоночных дисков в шее, они могут отражать боль в шею, верхнюю часть спины, верхнюю часть грудной клетки и плечи (рис. 10.24). Об этом обычно говорят как о «защемлении нерва» в шее. Боль, которая может ощущаться как постоянная тупая боль, как чувство жжения или как острая и электрическая боль, очень похожа на отраженную миофасциальную боль от триггерных точек лестничных мышц. Защемление корешка шейного нерва может вызывать онемение, покалывание и слабость в руках и кистях, точно так же как это делают триггерные точки лестничной мышцы. Поскольку симптомы при триггерных точках в лестничных мышцах и при защемлении шейного нерва охватывают множество одних и тех же областей, то для того, чтобы их дифференцировать, требуются достаточно точные тесты. Одно отличие заключается в том, что триггерные точки лестничных мышц часто вызывают отек рук, а проблемы с дисками – нет. Постоянная боль из любого источника провоцирует появление сателлитных триггерных точек в мышцах плеча и в конечном итоге может привести к синдрому замороженного плеча.
Рис. 10.24. Комбинированная картина отраженной боли от корешков шейных нервов С5, С6, С7 и С8 при сдавлении грыжей шейного диска справа
Тест Сперлинга на компрессию в шейном отделе Сперлинга часто помогает определить, вызвана ли боль в плече защемлением шейного нерва. Во время теста вы откидываете голову назад, затем поворачиваете и наклоняете ее к болезненному плечу, в то время как специалист давит вам на макушку (рис. 10.25). Это оказывает дополнительное давление на диск, что может воспроизводить или усиливать боль и неврологические симптомы в том случае, если виноват действительно диск. Квалифицированный врач может провести этот тест при различных положениях вашей головы, чтобы выборочно вызвать реакцию в разных точках шеи (Снайдер и др., 2001, 533–542). Тест Сперлинга очень понятный, но ненадежный. При определенных положениях головы боль может быть вызвана триггерными точками лестничных мышц, что приводит врача, незнакомого с возможными миофасциальными источниками симптомов, к ошибочному заключению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 504–515).
Рис. 10.25. Тест Сперлинга на компрессию в шейном отделе
Рис. 10.26. Тест на декомпрессию шейного отдела; вытяжение головы вверх
Тест на декомпрессию шейного отдела – это способ подтверждения результатов теста Сперлинга. Врач тянет вашу голову вверх, чтобы уменьшить давление на шейные диски (рис. 10.26). Если это уменьшает боль в плече, то, по-видимому, причиной боли является компрессия диска (Чайтоу и ДеЛани, 2000, 173). Если декомпрессия шейного отдела позвоночника не облегчит вашу боль или усугубит ее, это может быть связано с тем, что подъем головы растягивает лестничные мышцы, что может спровоцировать их триггерные точки и вызвать болевой прострел в плечо, верхнюю часть спины или грудь. Бдительный врач будет знать об этой возможности и, вероятно, захочет провести тесты на синдром верхней апертуры грудной клетки.
Тесты на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки
Синдром верхней апертуры грудной клетки также называют синдромом передней лестничной мышцы, если обнаруживается вовлечение лестничных мышц. Как обсуждалось в главе 5, причиной симптомов в плече, руке и кисти может являться компрессия нервно-сосудистого пучка руки между первым ребром и ключицей. Ее вызывают укороченные триггерными точками лестничные мышцы, которые тянут вверх первое ребро. Когда врачи не признают важность миофасциальных триггерных точек, они, как правило, зацикливаются на поиске шейного ребра (дополнительного верхнего ребра) или какой-либо другой аномалии костей или связок в передней части шеи. Для диагностики структурных причин синдрома верхней апертуры грудной клетки используется целый ряд клинических тестов, несмотря на 50-процентную частоту их ложноположительных результатов (Каппел и др., 2001, 93–94).
Рис. 10.27. Тест Адсона на облитерацию пульса из-за напряжения лестничных мышц
Рис. 10.28. Тест на спазм лестничных мышц для усиления симптомов
Тест Адсона – наиболее распространенный тест на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки (рис. 10.27). Специалист следит за вашим пульсом на запястье, проверяя, исчезает ли он, когда лестничные мышцы нагружаются различными положениями головы и руки. В проиллюстрированной здесь версии положение руки и головы будет провоцировать сдавление подключичной артерии, которая обслуживает руку. С традиционной медицинской точки зрения это говорит об имеющей место костной непроходимости (Эпли и Соломон, 1997, 48). Тем не менее на сегодняшний день наиболее распространенной причиной облитерации пульса являются триггерные точки в лестничных мышцах. Укорочение лестничной мышцы может быть подтверждено двумя следующими тестами.
Тест на спазм лестничных мышц может воспроизводить или усиливать симптомы триггерных точек лестничных мышц. Он выполняется посредством поворота головы как можно дальше в сторону симптоматики и попытки коснуться подбородком плеча (рис. 10.28). Это движение максимально укорачивает лестничные мышцы, заставляя триггерные точки усиливать отражение боли. Однако этот тест может не дать четкого результата, если вы уже испытываете сильную боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 511).
Рис. 10.29. Тест на снятие напряжения с лестничных мышц для облегчения симптомов
Тест на снятие напряжения с лестничных мышц – это способ подтвердить тест на их спазм. Когда вы располагаете руку над головой, это косвенным образом поднимает ключицу от первого ребра, снимая давление с плечевых нервов и останавливая боль (рис. 10.29). Тест на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и вовлечение лестничных мышц считается положительным, если в таком положении ваши симптомы уменьшаются или исчезают (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 512). Конечно же, этот тест невозможно выполнить в случае, если у вас синдром замороженного плеча и вы не можете поднять руку. Гораздо более прямым и надежным тестом был бы простой поиск триггерных точек в лестничных мышцах, что можно сделать очень быстро, просто надавив пальцем, без необходимости двигать головой или рукой. В результате все другие тесты на синдром верхней апертуры грудной клетки могут попросту не потребоваться.
Визуальные исследования
Многих раздражает и разочаровывает, когда врач назначает дорогостоящие технологические анализы и столь же дорогостоящее лечение, даже не проведя очного осмотра. Иногда складывается впечатление, будто врачам в принципе некомфортно проводить медицинский осмотр пациентов или что они слишком спешат, чтобы беспокоиться о таких вещах. Некоторые врачи признают, что мануальная диагностика – это умирающий вид искусства, в первую очередь потому, что технологии взяли верх, и медицинские школы больше не дают студентам-медикам достаточного количества времени для развития навыков пальпации (Эпли и Соломон, 1997, vii).
Это правда, что такие визуализирующие исследования, как рентген, МРТ, УЗИ и компьютерная томография, способны обнаруживать физические и структурные аномалии, которые могут оставаться скрытыми от визуального осмотра и прикосновения врача. Но эти технологические инструменты несовершенны в своей способности видеть физические или структурные проблемы, и они, конечно же, не могут сказать врачу, по какой причине возникла та или иная аномалия или что ее вызвало. Очень часто бывает так, что, несмотря на серьезные симптомы, лабораторные анализы дают отрицательный результат, а МРТ и компьютерная томография вообще ничего не показывают. После этого врач по-прежнему может опираться лишь на свои догадки и, хватаясь за соломинку, может попробовать сменить лекарство или назначить еще один курс физиотерапии. Хуже того, когда машины не дают ответа, врач и ваша страховая компания могут начать рассматривать вас как случай психологического расстройства или как симулянта. Некоторые врачи имеют привычку приписывать все таинственные симптомы фибромиалгии и навешивать на пациентов ярлык «практически неизлечим».
Артроскопия является наиболее надежным способом диагностики импинджмента, разрывов вращательной манжеты плеча, разрыва суставной губы, повреждения капсулы и артрита. При артроскопии врач вставляет крошечную камеру внутрь вашего плеча, чтобы напрямую увидеть любые отклонения. Процедура минимально инвазивна и требует лишь короткого времени восстановления, если не выполняется никакого «ремонта». Если возникает потребность в артроскопически управляемом «ремонте», его можно выполнить немедленно.
Тем не менее, даже несмотря на всю их технологическую подкованность, ни артроскопия, ни любое из визуализирующих исследований не выявит аномалий, если причиной вашей проблемы с плечом являются триггерные точки. Они бесполезны для диагностики миофасциальной боли, и именно это делает некоторые проблемы с плечом «загадочными» для медиков. Тезис этой книги состоит в том, что если бы в первую очередь выполняли диагностику и лечение триггерных точек, то и потребность в визуализирующих исследованиях и их непомерная стоимость были бы гораздо меньше, а само лечение могло бы стать намного дешевле.