Традиционная медицина рассматривает боль и дисфункцию плеча в первую очередь как результат травмы или дегенерации сустава. Поскольку при постановке диагноза врачи почти никогда не учитывают миофасциальные триггерные точки, последние редко лечатся медикаментозно или включаются в предписания по физиотерапии. Причина этого в том, что лишь немногие медицинские школы предлагают курсы по диагностике и лечению миофасциальной боли, и не так много продолжительных образовательных программ по этому вопросу доступно для практикующих врачей (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 544–546, 604–606).
Медицинские книги о боли в плече только начинают обращать внимание на триггерные точки и миофасциальную боль. Те несколько коротких абзацев, которые вы там найдете, могут представлять собой просто краткое изложение работы Трэвелл и Саймонса и не имеют практической ценности. В медицинских журналах начинает появляться все больше статей, сообщающих об исследованиях миофасциальной боли, но они, как правило, сосредоточены на научных мелочах. Исследователи мало интересуются инновациями в мануальном лечении.
Относительно небольшое количество врачей, занимающихся лечением триггерных точек, – это в основном самоучки, изучающие и применяющие «Руководство по триггерным точкам» Трэвелл и Саймонса. Но из-за того, что они составляют очень незначительное меньшинство практикующих врачей, типичные методы лечения плеча, как правило, по-прежнему ограничиваются хирургическим вмешательством, инъекциями стероидов, отпускаемыми по рецепту лекарствами и физиотерапией. Конечно, медицина тоже достигла определенных успехов, но в основном это новые лекарства от боли и новые хирургические методы. Новые обезболивающие слишком часто представляют новые опасности для вашего здоровья, при этом не помогая с основными проблемами. С другой стороны, хирургия плеча превратилась в хорошо развитый набор процедур, который чаще всего бывает успешным.
Центральным вопросом относительно хирургических методов является то, действительно ли они необходимы, и насколько навыки хирурга достигают соответствующего уровня компетентности. Да, действительно, проводятся отличные операции, но бывают также и плохие операции, и некоторые люди после операции оказываются в значительно худшем состоянии, чем до нее. Прежде чем согласиться на какую-либо операцию, стоит изучить различные медицинские диагнозы плечевого сустава, их специфическое лечение и связанные с этим значительные опасности.
Первым шагом врача в решении вашей проблемы с плечом будет постановка диагноза. На основании этого диагноза врач порекомендует лекарства, операцию или другие медицинские процедуры. Оставшаяся часть этой главы посвящена наиболее распространенным диагнозам и наиболее часто рекомендуемым методам лечения.
Воспаление
Вероятно, это не скованность в плече или неудобство из-за потери диапазона движений, которые приводят вас к врачу; это боль. Проблема в том, что, хотя боль и несет вам важное сообщение, она редко говорит вам, что именно это сообщение означает. Врачу тоже не обязательно говорить.
Обычное медицинское обследование, направленное на выяснение причины боли в плече, проводимое у лечащего врача, семейного врача или врача общей практики обычно приводит к установлению на месте общего диагноза артрита, тендинита или бурсита. Это названия воспаления сустава, сухожилия или бурсы соответственно. В действительности представление о том, что ваше плечо страдает от воспаления, является заранее подготовленным объяснением, не основанным ни на каких доказательствах, кроме вашего заявления о том, что у вас есть боль в плече. Приписывание вашей боли воспалению, как если бы воспаление и боль были одним и тем же, считается признаком поверхностного диагноза. Воспаление может вызывать боль, но обычным делом также бывает боль без воспаления. Миофасциальные триггерные точки, которые являются основной причиной боли и скованности в плече, очень редко связаны с воспалением.
По определению, воспаление характеризуется четырьмя симптомами: болью, повышением температуры, покраснением и отеком. Боль сама по себе не диагностический признак воспаления. У вас должны быть и остальные три симптома. Взятые вместе четыре определяющих симптома воспаления являются проявлением заживляющей реакции тела на травму или заболевание. Если вы не чувствуете повышения температуры в плече и не видите некоторой степени покраснения и отека, проблема не в воспалении. Даже когда воспаление затрагивает какую-то часть вашего плеча, ваш врач должен искать причину, а не просто лечить симптомы воспаления.
Теперь, когда вы знаете о миофасциальной боли, вы, вероятно, догадались, что проблемы с плечом чаще связаны с мышцами, чем с суставами, сухожилиями или бурсами. Вполне разумно сделать вывод, что врач, ставящий диагноз воспаления, просто не знает о существовании триггерных точек и, следовательно, не сможет решить вашу проблему. Лучшее, что вы можете получить, – это стандартный набор рутинных процедур и лекарств для явно сомнительного диагноза.
Противовоспалительные препараты
Нет никаких сомнений в том, что хорошие лекарства находят хорошее применение, спасая бесчисленное количество жизней и делая сносной жизнь миллионов людей. Тем не менее как специалисты в области здравоохранения, так и общественность широко признают, что огромное количество людей подвергается излишнему и опасному чрезмерному приему лекарств. А в постоянном неустанном продвижении лекарств в средствах массовой информации обезболивающие препараты выходят на первое место.
Когда вы идете к обычному врачу по поводу проблемы с плечом, вы почти всегда получаете рецепт на нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) наряду с инструкцией попробовать его и вернуться, если он не поможет. Но при замороженном плече НПВП просто не решит проблему. Он может помочь при истинных физических травмах и заболеваниях, но при этом оказывает минимальное влияние на миофасциальную боль. Хуже того, при слишком длительном приеме или при приеме в чрезмерных количествах противовоспалительные препараты, даже отпускаемые без рецепта, могут нанести необратимый ущерб сердцу, желудку, почкам и печени (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 120). Кое-кого они даже убили, а ведь их раздают направо и налево так, словно от них не больше вреда, чем от конфет или витаминов.
Новые и, предположительно, улучшенные противовоспалительные препараты, такие как печально известные ингибиторы ЦОГ-2, не являются лучшим решением проблемы с плечом, и в действительности представляют еще больший риск для жизни ваших жизненно важных органов, чем старые противовоспалительные препараты (Вольфе и др., 2005, 281–286). Если какое-либо из этих веществ вообще уменьшат вашу боль, помните, что они лишь маскируют ее, создавая у вас иллюзию, что проблема решена. При замороженном плече нужно реальное решение, а не какая-то «подачка». Это настоящая трагедия, что так много людей отчаянно зависят от обезболивающих, не зная, что в действительности не просто скрыть, а именно вылечить их проблему можно простыми методами лечения миофасциальных триггерных точек.
Миорелаксанты
Если врач считает, что ваша боль вызвана мышечным спазмом, вам могут выписать рецепт на миорелаксант. Но миофасциальные триггерные точки – это не то же самое, что мышечные спазмы, и миорелаксанты оказывают незначительное влияние на отраженную миофасциальную боль. Предписанные дозы миорелаксантов не эффективны при боли, и они даже недостаточно высоки, чтобы расслабить непосредственно напряженные мышцы. Вместо этого они обладают обычным седативным эффектом, который может как расслабить ваши мышцы косвенным образом, так и не расслабить. Они имеют низкую дозировку из-за риска побочных эффектов, которые могут включать нечеткость зрения, сонливость, головокружение, изжогу, тошноту, рвоту, запор и диарею. В долгосрочной перспективе миорелаксанты могут ухудшить существующие состояния, такие как глаукома, увеличение простаты, заболевания печени и проблемы с сердцем. В популярном справочнике по злоупотреблению отпускаемыми по рецепту лекарствами «Худшие таблетки, лучшие таблетки» содержится предупреждение «Не использовать» в отношении всех миорелаксантов из-за их побочных эффектов и недостаточной эффективности (Вольфе и др., 2005, 483–487).
Наркотические препараты от боли
Сочетание противовоспалительных препаратов с такими наркотическими препаратами, как морфин, гидрокодон, оксикодон и другие производные кодеина, усиливает их болеутоляющее действие и уменьшает вредные побочные эффекты. Наиболее известными их торговыми марками являются демерол, дилаудид, лортаб, перкоцет и викодин. Добавленные наркотические препараты являются настоящими болеутоляющими, и они действительно помогают подавить большинство видов боли, включая миофасциальную боль, но они также вызывают сильное привыкание. В «Худших лекарствах», «Лучших лекарствах», относительно «Демерола» и шестнадцати других торговых марок наркотических обезболивающих также имеется предупреждение «Не использовать» (Вольфе и др., 2005, 260).
Хотя люди обычно знают, что эти комбинации не лечат основные состояния, вызывающие боль, многие попадают в ловушку, используя их для облегчения боли. Они, вероятно, действительно незаменимы в краткосрочной перспективе при лечении серьезных травм или заболеваний плеча, но по очевидным причинам лучше быть осторожными с их использованием. При миофасциальной боли использование комбинаций наркотических препаратов следует рассматривать только как неотложную помощь в краткосрочной перспективе, пока вы ждете, когда подействует терапия триггерных точек.
Инъекции кортизона
Инъекции кортизона часто назначают при постоянной боли в плече. Они могут дать вам более длительный период местного обезболивания, чем лекарства в форме таблеток, но их опасность значительно перевешивает любую временную пользу, которую вы можете получить. Кортизон – это кортикостероид, который ослабляет мышечные волокна и ткани сухожилий и значительно увеличивает риск разрывов, особенно после двух и более инъекций. К счастью, об опасностях кортизона уже известно, и большинство врачей используют его в очень ограниченных количествах (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 138). Иногда вы можете прочитать или услышать, что кортикостероиды вводят в триггерные точки, но это дезинформация. Для инъекций в триггерные точки используются относительно безвредные местные анестетики, такие как новокаин.
Адгезивный капсулит
Как обсуждалось ранее, в настоящее время почти повсеместно при замороженном плече ставят диагноз адгезивного капсулита, основанный на предположении, что проблема может заключаться исключительно в суставе. Подобный ход мыслей нередко приводит к рекомендациям инвазивных и иногда дорогостоящих методов лечения, включая принудительные манипуляции под анестезией (MUA), артрографию с растяжением, артроскопическое капсулярное высвобождение, открытое капсулярное высвобождение и инъекции в триггерные точки.
В целом врачи согласны с тем, что в большинстве случаев так называемый адгезивный капсулит в конечном итоге заживает самостоятельно. Это говорит о том, что в суставе нет реальных спаек, а если они и есть, то способны реабсорбироваться организмом в ходе нормального спонтанного выздоровления. Существуют значительные сомнения в том, насколько вообще возможно присутствие спаек, если только ваше плечо не будет заморожено на год или более. Тот факт, что терапия триггерных точек способна резко сократить время восстановления, делает факт наличия спаек весьма и весьма сомнительным. Тем не менее лечение «спаек» по-прежнему продолжается (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–606).
Манипуляции под анестезией
Врачи с опаской относятся к манипуляциям под анестезией, хотя многие все же к ним прибегают. Звуки разрыва, которые можно услышать во время этого процесса, считаются разрывом спаек и признаком успеха, но послеоперационные осложнения показали, что могут происходить и другие события. Принудительное манипулирование плечом может привести к разрыву вращательной манжеты плеча, подлопаточной мышцы или суставной губы. Это также может привести к чрезмерному растяжению нервов, которые иннервируют плечо, руку и кисть. Иногда это вызывает вывихи и рецидивирующую нестабильность плеча. Известны даже случаи перелома плечевой кости. Вы никогда не должны соглашаться на манипуляции под анестезией, если у вас есть какие-либо заболевания, ослабляющие ваши кости, такие как остеопороз (Бейерс и Бонутти, 2004, 332; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 126; Куомо, 1999, 411–415).
Рис. 10.30. Манипуляции под анестезией. Максимальное отведение руки может привести к разрыву подлопаточной мышцы или сухожилия
Рис. 10.31. Манипуляции под анестезией. При максимальном поперечном приведении возникает риск разрыва подостной, надостной и малой круглой мышц
Рис. 10.32. Манипуляции под наркозом. Максимальная наружная ротация может привести к вывиху и разрыву подлопаточной мышцы и сухожилия
Для выполнения манипуляций под анестезией вас подвергают общей анестезии, и вашу руку двигают в обычном диапазоне движения. Цель этого мероприятия состоит в том, чтобы достичь трех максимальных положений: полного отведения руки в положение над головой (рис. 10.30), полного поперечного приведения (рис. 10.31) и полной наружной ротации (рис. 10.32). Но поскольку анестезия не оказывает прямого воздействия на миофасциальные триггерные точки, мышцы могут сопротивляться этим движениям. Если силовое растяжение случайным образом не деактивирует триггерные точки, процедура может привести к разрыву мышц и сухожилий вращательной манжеты плеча. Однако иногда удается провести манипуляции под анестезией без повреждения мышц или сухожилий. В этих случаях может случиться так, что во время манипуляции происходит высвобождение триггерных точек, как и при технике «обезболивания и растяжения».
Реабилитация после манипуляций под анестезией включает в себя пятидневную блокаду межлестничного нерва для снятия боли в сочетании с немедленным началом программы физиотерапии, нацеленной на то, чтобы ваша рука двигалась. Хирурги, выполняющие эту процедуру, утверждают, что обеспечивают безболезненные результаты, но многие продолжают страдать в течение нескольких месяцев после этого, иногда даже с большей болью, чем первоначально. Вы также можете столкнуться с некоторой перманентной скованностью из-за рубцевания ткани, разорванной во время манипуляции (Куомо, 1999, 412–415).
Артрография растяжения
Чтобы избежать рисков манипуляций под анестезией, врач может порекомендовать артрографию растяжения. Эта процедура, также называемая субакромиальной декомпрессией, представляет собой процесс, при котором спайки разрушают путем введения в плечевой сустав физиологического раствора, содержащего анестетик, рентгеноконтрастное вещество и стероид. Давление жидкости раздвигает сустав и разрывает любую связывающую его ткань, и с суставом во время операции и после нее выполняют осторожные манипуляции. При использовании специальной рентгенографической техники изображения сустава, сделанные до и после процедуры (артрограммы), сообщают врачу о том, увеличилась ли суставная щель (Куомо, 1999, 407; Кайлиетт, 1991, 122).
Хотя хирурги-ортопеды заявляют об исключительном успехе артрографии растяжения, ее результаты могут оказаться под угрозой из-за ряда трудностей. Может вызвать трудности точное введение инъекции в суставную щель: жидкость может попасть в окружающие ткани, и в этом случае от процедуры следует отказаться. Более того, если причиной проблемы являются миофасциальные триггерные точки, вы, вероятно, не почувствуете никакого уменьшения боли.
Артроскопический капсулярный релиз
Артроскопический капсулярный релиз, или артроскопический капсулолизис, часто сочетают с артрографией растяжения для более контролируемого ослабления плечевого сустава. В этом методе первым шагом является растяжение, которое увеличивает пространство, доступное для введения артроскопических инструментов. Затем пространство очищается путем удаления всех спаек и другой избыточной соединительной ткани. Часто после капсулярного релиза вашу руку перемещают по всему диапазону ее движения.
Преимущества такого подхода заключаются в возможности немедленного лечения таких состояний, как разрывы вращательной манжеты плеча, разрывы суставной губы, артриты или костные импинджменты. Недостатки заключаются в том, что артроскопия является более сложным с технической точки зрения и более дорогостоящим методом, который сопряжен с хирургическими рисками, такими как инфекция и непреднамеренное повреждение нерва (Николсон, 2003, 40–49).
Открытый капсулярный релиз
Открытый капсулярный релиз, или открытый артролиз, проводится тогда, когда у вас есть остеопороз или если у вас уже были переломы. Это процедура, к которой прибегают хирурги после неудачной манипуляции под анестезией или неудачной артроскопической операции. Операция начинается с длинного разреза в передней части плеча, что дает хирургу относительно беспрепятственный обзор важных составляющих плеча и обеспечивает более свободный доступ для хирургических инструментов. Открытый релиз может потребовать рассечения и повторного прикрепления дельтовидной мышцы, что может привести к некоторому ее ослаблению даже при хорошей физиотерапии. Из-за того что требуется обширный надрез, у вас будет еще больше боли, и вам потребуется более длительный период восстановления, чем влекут за собой другие процедуры. Другими возможными недостатками этого метода являются риск инфекций, непреднамеренного повреждения нервов и послеоперационной скованности из-за рубцевания кожи, мышц и других тканей (Куомо, 1999, 415).
Врачи, специализирующиеся на лечении плечевого сустава, по-видимому, согласны с тем, что должен пройти целый год, прежде чем вы восстановите полный диапазон движений в плече без боли – с хирургическим вмешательством или без него. Учитывая, что есть свидетельства того, что причиной большинства послеоперационных осложнений является хирург (Куомо, 1999, 415), кажется, что нет убедительных аргументов в пользу хирургии или любых других медицинских процедур, если только вы не перепробовали абсолютно все остальные способы. В будущем своевременное использование триггерной терапии может снизить распространенность операций на плече, отведя ей законную роль в восстановлении физических травм и повреждений, вызванных дегенеративными заболеваниями.
Инъекции в триггерную точку
При инъекциях в триггерные точки быстродействующий местный анестетик (прокаина гидрохлорид или новокаин) вводят непосредственно в триггерные точки, чтобы их деактивировать. Однако может быть трудно найти триггерную точку настолько точно, чтобы сделать в нее инъекцию. Их не всегда можно четко прощупать пальцами, особенно если они залегают где-то в глубине толстой мышцы. Введение иглы может быть неприятно болезненным, и может остаться некоторая постинъекционная болезненность, которая может пройти через несколько дней. Другим недостатком этого метода является то, что ваше тело также должно избавляться от анестетика, а это ограничивает количество триггерных точек, в которые можно одновременно вводить препарат.
Напротив, триггерные точки, как правило, довольно легко найти на себе, поскольку их чувствительность к давлению обеспечивает близкую обратную связь. Опытные и хорошо обученные массажисты также обычно без труда находят и успешно лечат даже самые неуловимые триггерные точки. За один сеанс массажист может уделить внимание каждой триггерной точке, которая у вас может быть, без какого-либо риска, кроме легкой болезненности в течение дня или двух.
Помимо всех других соображений, инъекция может быть самым быстрым методом лечения миофасциальной боли, если триггерные точки появились не слишком давно. Но даже в этом случае хроническая боль от давних триггерных точек может потребовать десятков инъекций. Это означает повторные визиты к врачу, а также сопутствующие неудобства, боль от инъекций и расходы. Если вы зависите от инъекционной терапии, вы будете часто посещать своего врача, и ваша страховая компания может не захотеть все это оплачивать (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 150–166). Хотя Джанет Трэвелл впервые исследовала эффективность инъекций в триггерные точки и обнаружила, что они хорошо работают, Трэвелл и Саймонс по-прежнему выступают за то, чтобы сначала попробовать более консервативные методы лечения. В частности, они рекомендуют дать шанс методу «обезболивания и растяжения» и массажу триггерных точек, прежде чем прибегать к инъекциям в триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605–609).
Субакромиальные синдромы
Субакромиальные синдромы представляют собой аномальные состояния в различных тканях, лежащих между нижней стороной акромиона и верхней частью головки плечевой кости. Все эти состояния взаимосвязаны, и применимые к ним диагностические термины нередко используются взаимозаменяемым образом в случаях, когда плохо понятны различия. Различные специфические диагнозы включают импинджмент-синдром, надостный тендинит, субакромиальный бурсит, тендинит двуглавой мышцы плеча и разрывы вращательной манжеты плеча (Фуриа и Браун, 2004, 103–106). В эту группу также можно включить артрит, когда дегенерация костей и хрящей вызывает повышенную компрессию в субакромиальном пространстве.
Импинджмент-синдром
Для диагностики импинджмент-синдрома используют различные тесты, при которых поднятие руки вызывает острую боль в плече (см. рис. 10.7, 10.8 и 10.9). Импинджмент определяется как чрезмерное сдавление вращательной манжеты плеча и субакромиальной сумки между акромионом и головкой плечевой кости. Наибольшая боль возникает при активном подъеме руки по «болевой дуге» от 60 до 120 градусов. Если инъекция анестетика под акромион полностью купирует боль при этом движении, это подтверждает диагноз импинджмент-синдрома. Прежде чем рассматривать хирургическое вмешательство, врачи обычно стремятся попробовать консервативное лечение этого состояния (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 137).
Хирургическое лечение импинджмент-синдрома направлено на увеличение субакромиального пространства с помощью артроскопической обработки (удаление поврежденной ткани) и акромиопластики для уменьшения размера или формы акромиона. Во время артроскопической операции субакромиальную сумку можно удалить (рис. 10.33), особенно если она сильно опухла и заполнена отложениями кальция. Иногда также удаляют акромиально-ключичную связку и наружный конец ключицы в дополнение к любым отложениям кальция в сухожилии надостной мышцы (рис. 10.34).
Рис. 10.33. Субакромиальную сумку можно удалить, чтобы увеличить пространство между акромионом и головкой плечевой кости
Рис. 10.34. Область, где в сухожилии надостной мышцы могут образовываться отложения кальция
Некоторые хирурги считают, что изогнутый акромион или акромион неправильной формы (рис. 10.35) является серьезной причиной импинджмента, а также основным фактором разрывов вращательной манжеты плеча (Шер, 1999, 11–15). Для удаления этого «лишнего» костного образования с нижней поверхности акромиона обычно используется механизированный бор. Акромионэктомия, или удаление значительной части акромиона (рис. 10.36), является спорным решением, но некоторые хирурги могут сделать выбор в ее пользу (Виллиамс, 1999, 93–98). В прошлом некоторые выступали за отказ от всего акромиона, считая его бесполезной структурой. Совсем недавно акромион стал рассматриваться как структура, обеспечивающая надежную защиту плечевого сустава и помогающая стабилизировать плечо во время движений руки (Арройо и Флатов, 1999, 42).
Рис. 10.35. Вид сбоку на впадину плечевого сустава. Крючковатый акромион справа будет изменен по форме, чтобы напоминать нормальный акромион слева
Рис. 10.36. Вид сбоку на суставную впадину правого плечевого сустава, показывающий удаление значительной части акромиона
Трэвелл и Саймонс считают, что импинджмент обычно вызывают триггерные точки в мышцах-ротаторах. Любое нарушение баланса силы и функционирования этих мышц приводит к тому, что головка плечевой кости поднимается вверх по суставной ямке, вызывая хроническую компрессию сумки и сухожилия надостной мышцы. Это может привести к различным видам ухудшения состояния субакромиального пространства. Высвобождение триггерных точек, вызывающих импинджмент, может позволить поврежденной ткани заживать самостоятельно, без необходимости хирургического вмешательства (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546).
Тендинит надостной мышцы
Из-за того что сухожилие надостной мышцы играет важную роль при поднятии руки, существует высокий риск его повреждения в результате субакромиального импинджмента. Эта самая верхняя часть вращательной манжеты плеча является тем местом, где происходит большая часть разрывов. Считается, что у большинства людей старше шестидесяти пяти лет наблюдается дегенерация и некоторая степень разрыва этого сухожилия. Тендинит надостной мышцы – это боль, отек и изнашивание сухожилия, предшествующие фактическому разрыву (Кайлиетт, 1991, 54).
При достаточном физическом напряжении в результате импинджмента в сухожилии надостной мышцы и субакромиальной сумке могут образовываться отложения кальция, вызывая кальцифицирующий тендинит и субдельтовидный бурсит. Эти «кальциевые фурункулы» в сухожилиях или сумках могут быть аспирированы или удалены хирургическим путем (Кайлиетт, 1991, 63–68). Однако терапия триггерных точек может устранить аномальную компрессию и позволить этой области зажить естественно.
Тендинит двуглавой мышцы плеча
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча лежит в межбугорковой борозде спереди и сверху головки плечевой кости (рис. 10.37). При движении руки сухожилие должно свободно скользить вверх и вниз по этой канавке. Связки помогают удерживать сухожилие в борозде, а синовиальная жидкость смазывает его. Напряжение, чрезмерная нагрузка, ущемление или повреждение тканей, окружающих сухожилие двуглавой мышцы, могут ограничивать его движение, что приводит к хронической боли и такому диагнозу, как тендинит двуглавой мышцы плеча. Тем не менее наиболее частой причиной боли и болезненности в этой области являются триггерные точки дельтовидной и подостной мышц. Но, разумеется, возможны и настоящие травмы.
Рис. 10.37. Вид спереди на правое плечо, показывающий оба сухожилия бицепса. Сухожилие длинной головки пролегает в межбугорковой борозд
Повреждение связок может привести к выскальзыванию сухожилия из борозды. Кроме того, возраст и чрезмерная нагрузка способны стать причиной эрозии верхней части плечевой кости, в результате чего межбугорковая бороздка станет менее глубокой, и сухожилие двуглавой мышцы будет легче из нее выскакивать (Кайлиетт, 1991, 57). Чтобы изучить эту вероятность, врач нажимает на сухожилие, одновременно выполняя внутреннюю и наружную ротацию руки. Тест считается положительным, если наряду с болью слышится или пальпируется щелчок (Каппел и др., 2001, 95–96). При экстремальном напряжении или чрезмерном использовании бицепс и его сухожилия подвержены разрыву, что требует квалифицированного хирургического вмешательства.
Травмы вращательной манжеты плеча
Разрывы вращательной манжеты плеча редко возникают у людей моложе тридцати лет, но считается, что у 50 % людей старше сорока лет с болью в плече имеется та или иная степень разрыва (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 107–108). Но разрыв вращательной манжеты может быть не таким катастрофическим, как кажется. Ультразвуковое исследование показало, что разрыв ротаторной манжеты может присутствовать без боли или заметного снижения функции. Среди людей старше семидесяти лет без симптомов у половины разрывы присутствовали у половины, и около 80 процентов людей старше восьмидесяти лет имели безболезненные разрывы (Милгром и др., 1995, 296–298). Поскольку другие мышцы могут компенсировать любую потерю функции, произошедшую вследствие разрыва вращательной манжеты плеча, хирургическое вмешательство может не являться абсолютным требованием. Очевидно, что лечение должно основываться на симптомах, а не на том, что показывает МРТ.
Причинами, способствующими разрыву вращательной манжеты плеча, являются старение, травмы, падения, вывихи и переломы. Разрывы сухожилий обычно чаще возникают у женщин и спортсменов, и определенную роль здесь может сыграть генетика (Кайлиетт, 1991, 95–96). Как отмечалось ранее, Трэвелл и Саймонс считают, что основной причиной импинджмента и окончательного разрыва вращательной манжеты плеча являются миофасциальные триггерные точки.
Сухожилие надостной мышцы – это часть ротаторной манжеты плеча, которая наиболее часто повреждается при столкновении с головкой плечевой кости. Компрессия этого сухожилия приводит к прекращению его кровообращения и подрывает его способность к самовосстановлению. Некоторые врачи связывают 95 % разрывов вращательной манжеты с субакромиальной компрессией и последующей потерей кровообращения в этой области (Кайлиетт, 1991, 59–60, 102). Чрезмерная субакромиальная компрессия также препятствует свободному перемещению сухожилия под акромионом при движении рукой. Это создает дополнительную нагрузку на сухожилие при сокращении надостной мышцы.
Дегенерация сухожилия надостной мышцы начинается с крошечных разрывов отдельных поверхностных волокон, затем прогрессирует до выявляемого частичного разрыва, чаще всего на верхней поверхности сухожилия (рис. 10.38). Любая оставшаяся способность поднять или повернуть руку указывает только на частичный разрыв, но в конечном итоге необходимо использовать МРТ или УЗИ, чтобы определить, является ли разрыв частичным или полным и действительно ли разрыв существует. Поскольку такая визуализация очень дорогая, некоторые врачи предпочитают подождать, чтобы увидеть, поспособствует ли консервативное лечение заживлению разрыва естественным путем. Исследования показывают, что консервативное лечение оказывается успешным более чем в половине случаев, а одно исследование показало, что успех был достигнут в 92 процентах случаев (Арройо и Флатов, 1999, 32–37).
Трэвелл и Саймонс согласны с тем, что частичные разрывы вращательной манжеты плеча могут зажить сами по себе, особенно при помощи терапии триггерных точек, способствующей снижению нагрузки на субакромиальную область (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545). При полных разрывах любого из сухожилий вращательной манжеты плеча может потребоваться хирургическое лечение, потому что нормальное сокращение мышц оттягивает разорванное сухожилие слишком далеко для самовосстановления (рис. 10.39).
Рис. 10.38. Частичные и полные разрывы сухожилия надостной мышцы вращательной манжеты под акромионом
Рис. 10.39. Восстановление полного разрыва сухожилия надостной мышцы. Остаток удаляют с головки плечевой кости, затем сухожилие обрезают и подшивают к встроенным в кость фиксаторам
Существует два основных подхода к восстановлению вращательной манжеты плеча: артроскопическая хирургия и открытая хирургия. Артроскопический метод используется в основном для сухожилия надостной мышцы. Открытые операции обычно проводят на сухожилиях подлопаточной и подостной мышц. Поскольку дельтовидная мышца покрывает все части плеча и должна быть разрезана и отведена в сторону при открытой операции, преимущество артроскопии состоит в том, что можно избежать отслоения дельтовидной мышцы (Арройо и Флатов, 1999, 37–49).
Исход операции зависит почти исключительно от способностей хирурга. Хирургические методы хорошо развиты и широко распространены в медицинском мире, и если хирург хорошо обучен и опытен, результаты обычно хорошие. Конечно, что-то может пойти не так, как при артроскопической, так и при открытой хирургии. Швы могут растягиваться или вытягиваться, ослабление фиксаторов в головке плечевой кости может привести к повреждению сустава, повторное прикрепление дельтовидной мышцы может ослабнуть, а нервы могут быть случайно перерезаны. Несмотря на риски, 80 процентов пациентов сообщают об уменьшении боли и улучшении функции (Арройо и Флатов, 1999, 46–53). Частично разорванное сухожилие обычно восстанавливает свою прочность через шесть недель после операции, а при полном разрыве на это требуется три месяца. В обоих случаях рекомендуется тщательный режим физиотерапии, чтобы свести к минимуму риск развития синдрома замороженного плеча.
Артрит плеча
Боль и тугоподвижность в шаровидном суставе, вызванные артритом, могут быть инициирующим фактором для развития синдрома замороженного плеча. Как остеоартрит, так и ревматоидный артрит обычно развиваются в течение многих месяцев или лет, поэтому боль по этим причинам возникает медленно и периодически. Следует быть готовыми к тому, что признаки артрита в других частях тела появятся у вас задолго до того, как вы заболеете замороженным плечом (Ферингер, 2004, 119–121).
Артрит плечевого сустава вызывает разрушение суставного хряща, потерю суставной щели, уменьшение диапазона движений, болезненность при прикосновении к передней и задней частям сустава и костную крепитацию (скрежетание и ощущение). Обычно при этом в суставе нет отека, а боль усиливается в задней части плеча. Все начинается с того, что сначала деградирует и становится шероховатым хрящ, покрывающий головку плечевой кости (рис. 10.40); в конечном итоге этот хрящ изнашивается, обнажая костную поверхность головки плечевой кости. Вокруг этой обнаженной поверхности могут развиваться толстые наросты, называемые остеофитами (шпорами). На рентгеновском снимке это придает головке плечевой кости вид лысеющей головы с кольцом волос, известный как симптом Фрайара Тука. На нижней поверхности головки плечевой кости часто образуется «козья борода» из шпор. Впадина плечевого сустава также может изнашиваться из-за истирания (Ферингер, 2004, 119–121).
Рис. 10.40. Вид спереди на правое плечо, позволяющий сравнить нормальный плечевой сустав с суставом, пораженным артритической дегенерацией
Медикаментозное и хирургическое лечение являются единственными вариантами лечения артрита плечевого сустава. Обычно в этом случае используются три типичные хирургические процедуры. Одним из вариантов является хирургическое удаление части суставных образований и шпор с помощью артроскопической синовэктомии и санации. Второй процедурой, которая активно продвигается и, возможно, наиболее распространена, является замена сустава с помощью гемиартропластики или полной артропластики. Третий метод – артродез плечевого сустава, или хирургическое сращение шаровидной головки плечевой кости и суставной впадины. Эта экстремальная процедура действительно иногда необходима, если замена сустава не удалась из-за ослабления компонентов протеза, а потеря костной массы ограничивает дальнейшую реконструкцию и имплантацию. Хотя это делает невозможным движение в полной амплитуде, такое слияние все же позволяет ограниченно использовать руку (Ферингер, 2004, 121–124; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 118–120).
Операция по замене плечевого сустава
Хирургия эндопротезирования суставов в последние годы претерпела феноменальное развитие. Два основных метода, используемых в настоящее время для плечевого сустава, – это гемиартропластика, замена только головки плечевой кости (шарика), и тотальная артропластика, замена как шара, так и гнезда сустава. Протез для шаровидной головки достаточно длинный, чтобы доходить до центра плечевой кости (рис. 10.41). Когда хирурги заменяют шаровидную головку, они должны сохранить бугорки, костную наружную часть головки плечевой кости, где крепятся сухожилия ротаторной манжеты плеча (рис. 10.42). Прикрепить удовлетворительным образом мышцы к шаровому протезу, изготовленному из стального сплава, не удается. Имплантированный протез плечевой кости фиксируют липким цементом (рис. 10.43). Реконструкция суставной ямки или впадины включает имплантацию небольшого пластикового вкладыша. К сожалению, гильза протеза может расшататься из-за тонкости суставной кости, к которой она прикреплена.
Рис. 10.41. Протезы для замены шара и гнезда сустава
Рис. 10.42. Удалена дефектная головка плечевой кости
Рис. 10.43. Протез головки плечевой кости зацементирован
Даже самый лучший результат хирургической операции и последние усовершенствования в аппаратуре не гарантируют бесконечной долговечности и полного избежания трудностей. Срок службы замены сустава обычно ограничивается примерно пятнадцатью годами, если все идет хорошо. Долговечность зависит от опыта и навыков хирурга, а также от качества и конструкции протезов. Детали должны быть точно подходящего размера, должна быть идеально выполнена подгонка, мышцы должны быть достаточно сильными, чтобы поддерживать правильное сочленение сустава, и все должно быть прочно закреплено в твердой кости.
Все может пойти наперекосяк даже после первоначально успешной операции. Цемент протеза может ослабнуть, а имплантированные части могут быть повреждены в результате слишком активного использования и чрезмерных нагрузок. Скованность и боль могут стать хуже, чем когда-либо. Когда вы читаете о 80 или 90 процентах успеха этих операций, вы должны задаться вопросом о других 10 или 20 процентах, которые не были успешными. Иногда, в конце долгой борьбы с болью в плече и многочисленных операций, финальным решением было остеосинтез плечевой кости. Иногда необходимо полное удаление головки плечевой кости, при котором для того, чтобы удерживать руку и обеспечивать минимальную функцию, оставляются только мышцы и дакроновая лента (Ферингер, 2004, 122–123; Григгс и др., 1999, 358).
Несмотря на риск плохого исхода, операция по замене плечевого сустава является хорошо зарекомендовавшей себя медицинской процедурой, которая, кажется, помогла многим людям избежать изнурительной боли и потери функции. По-настоящему хороший хирург может творить повседневные чудеса. Вопрос в том, как найти действительно хорошего хирурга. Помните, что Энн Ландерс сказала о врачах, что половина из них занимали последние места по успеваемости в своем классе.