Развитие. Помимо врожденных ресурсов, необходимых для жизни в равновесии и гармонии, человеческим системам требуется
время для их развития и становления. Можно сравнить это со свеженабранной баскетбольной командой; каждый игрок обладает огромным сырым талантом, но до тех пор, пока они не сыграются и не научатся подчиняться тренеру, они не будут играть так хорошо, как могли бы. Так же и необходимая житейская мудрость, позволяющая поддерживать здоровое состояние, есть в каждой человеческой системе, но нужно время, чтобы освоить необходимые навыки или вступить в отношения, необходимые для воплощения этой мудрости. Следовательно, эффективное руководство и ясные границы развиваются постепенно и могут быть подвержены влиянию окружения системы. Если изучаемая система включена в гармоничную, сбалансированную большую систему, у нее будет и достаточно свободы, и достаточно поддержки для того, чтобы стать гармоничной и сбалансированной. Способность человеческой системы использовать свои ресурсы для здорового развития может быть ограничена, если система развивается внутри поляризованной, неуравновешенной большей системы, и может заимствовать у большой системы радикальные убеждения и запредельные эмоции.
Развивающаяся система может стать более ограниченной, если на пути оказывается нагружена бременем. Так происходит, если система травмирована (выведена из равновесия) до того, как успела полностью развиться. Одно из возможных следствий травмы «заморозка», фиксация некоторых членов системы в состоянии на момент травмы. Такие члены системы больше не оказывают помощи, а их сильные эмоции налагают дополнительные ограничения на систему и вынуждают других членов к гиперопеке.
Эти четыре принципа принцип равновесия, гармонии, руководства и развития существуют на всех уровнях человеческих систем, а также систем, в которые они входят и которые входят в них. Если в человеческой системе возникает проблема, можно поработать с членами системы и попытаться выяснить, что является ограничением и заключается ли ограничение в несбалансированности, поляризации, проблемах руководства или обремененном развитии.
Таким образом, ССТС является подходом, ослабляющим ограничения. В главах 4 и 5 будет раскрыта тема обычно встречающихся ограничений.
ПРИМЕР: БУЛИМИЯ
Мы с коллегой начали работать с булимичными клиентами и членами их семей в начале 1980-х, когда мало что было известно об этиологии и подходах к лечению этого расстройства. Вообще-то моя первая встреча с этим явлением состоялась до того, как я о нем узнал. Я сидел с отвисшей челюстью и пытался сдержать изумление, пока моя клиентка-подросток рассказывала, как она лихорадочно поедает все, что под руку попадется, а потом идет в туалет и ее рвет. Она говорила, что ненавидит себя за это, но ничего не может с собой поделать. Она чувствовала, что не контролирует себя не только в еде, но и в чувствах. Девушка ощущала чередующиеся приступы одиночества и ярости, и отчаянно искала помощи.
Я был одновременно растерян, заинтригован и потрясен. Что заставляло поступать так странно набивать себя едой только для того, чтобы через минуту тебя стошнило? Та сессия была началом пути, изменившего мой взгляд на людей, терапию и американское общество. Пытаясь понять смысл того, что казалось чудачеством, я начал изучать все уровни всех контекстов, в которые были включены мои клиенты от их внутреннего мира до их семей и культур, из которых они происходили. В ходе этого мне пришлось отказаться от некоторых прежде лелеемых убеждений, касавшихся людей и терапии, и прийти к тому, что стало Системной семейной терапией субличностей в том виде, как он описан во Введении.
С той первой сессии прошли годы, и булимия превратилась из психиатрической загадки в широко обсуждаемый и распространенный синдром. Прежде существовавшее только на страницах специальной литературы, теперь слово «булимия» вошло в повседневный лексикон. Тысячи людей (в основном молодых женщин) стали рабами привычки компульсивно заталкивать в себя еду, после чего следует прием слабительного или рвотного, промывание желудка, мочегонное, навязчивые изнурительные физ. нагрузки или голодание. На первый взгляд, лишенное логики поведение и распространившееся с космической скоростью знание о (и, по всей вероятности, возрастание количества случаев) булимии наводят на какие-то средневековые мысли о проклятии. Как сказал мне один разъяренный брат пациентки с булимией, «Да что же это такое? Полтора месяца назад узнал про свою сестру, а тут на днях моя девушка говорит, что она уже год это делает. Везде они!».
Что же это такое? Да, ситуация такова, что жизнь множества женщин и определенного количества мужчин сейчас строится вокруг такой вот пищевой привычки конечно, они составляют все-таки не 20 процентов старшеклассниц и младшекурсниц (эту преувеличенную цифру часто можно встретить в СМИ). За более достоверной меньшей цифрой, 1-2 процента, в любой выборке молодых женщин (Faibum et al., 1993) тоже стоят огромные страдания. Это мучительный синдром, хотя его иногда и пытаются приукрасить. Чревоугодническая экстравагантность чередования эпизодов поглощения и отталкивающего извержения пищи дает повод для острот и легкомысленного отношения к булимии. Все это только добавляет булимичным клиентам стыда, отвращения к себе и смущения, а их родным и близким нетерпимости.
Американское общество в целом и массовая (преобладающая) культура в частности нетерпимы к проявлениям слабоволия, особенно в том, что касается пищи. Тогда как исключительная сила воли анорексиков временами становится поводом для мрачноватого уважения или даже зависти, то булимики с их крайностями окружающим кажутся воплощением жалкой, презренной слабохарактерности. Часто масс-медиа раскатывают о проблеме с позиции «пугающей прямоты» особенно упирая на таящиеся в булимических привычках опасности для физического здоровья. В некоторых случаях тактика запугивания добавляет еще и слой страха к стыду, который у клиента уже есть, а в окружающих усиливает ощущение как собственного бессилия, так и неотложности решения проблемы.
Ни в коем случае не пытаясь принизить реальную медицинскую опасность, связанную с булимией, я хочу, однако, подчеркнуть те трудности, с которыми сталкиваются такие клиенты и их семьи. Клиент отчаянно пытается прекратить и не может, потому чувствует себя слабым и ничтожным, и остается с убеждением, что он вредит себе и разочаровывает других. Родные мечутся между злостью и отвращением к слабоволию клиента, бессилием и неспособностью оказать клиенту помощь, и чувством вины и взаимными упреками в возникновении синдрома. В таком поляризованном психологическом климате трудно найти решение, и терапевту легко оказаться притянутым к одному из полюсов. Помощь терапевта будет эффективной только в том случае, если его подход способен преодолеть поляризацию, придать сил клиенту и его близким.
При некоторых подходах клиент с булимией видится как бессильная жертва своего диагноза, патологической семьи или культуры.
В свою очередь, члены семьи иногда оказываются в позиции обвиняемых в том, что неправильно растили и воспитывали, в том, что симптомы клиента позволяют отвлечься от решения других семейных проблем или дают некоторую «гарантию», что клиент никогда не вырастет и не покинет отчий дом. Хотя в некоторых случаях так оно и есть, при работе с такими случаями терапевту бывает трудно продолжать иметь в виду скрытые ресурсы, которыми обладает клиент н его семья, и продолжать сочувствовать трудностям каждого. Зачастую терапевту приходится работать с клиентом или семьей, включенными в очень ограничивающие их изнутри и снаружи системы. Задача терапевта работать в таком подходе, который поможет найти и ослабить эти ограничения, а не добавить к ним еще одно.
Я начинал работу с булимичными клиентами, будучи молодым и упертым структурным/стратегическим семейным терапевтом. Я был свято уверен, что уровень семейной системы самый значимый и обладающий максимальным влиянием, и что членам семьи симптомы булимии нужны как отвлекающий маневр. Такие предпосылки привели к нескольким негативным последствиям. Я недооценил способность моих клиентов что-то в себе поменять. Я вел себя как натасканная на семейные патологии ищейка, вынюхивающая «реальную» проблему семьи, для которой булимия служила прикрытием. Еще я недооценивал то, в какой степени давление общества на женщину зависит от ее внешности, и второстепенную, подчиненную роль женщин в нашем обществе. То есть я слишком сфокусировался на одном из уровней (уровне семьи) из всех систем, в которые был включен клиент с синдромом булимии; работая же на этом уровне, я больше смотрел на изъяны семьи, чем на сильные стороны.
Мы с коллегами (Schwartz et al., 1985) отметили, что булимия часто встречается в так называемых «психосоматических семьях», как их описывали Минухин, Розман и Бейкер (Minuchin el аl., 1918). них были типичны спутанность, тенденция к гиперопеке, ригидность и избегание открытого обсуждения и разрешения конфликтов. Мы также обнаружили, что такие семьи были социально изолированы, в них было особое отношение ко всему, что имело отношение к еде, и обостренное внимание к проблеме внешности. Другая группа специалистов (Root et al., 1986) описывали семьи с булимией как перфекционистские, гиперопекающие или хаотичные, в зависимости от того, как семьи справлялись с конфликтами или воспитанием детей. И мы с коллегами, и та группа выступали за включение в процесс терапии самых близких людей клиента — предполагалось, что от их активного участия напрямую зависит положительный эффект работы.
Наиболее распространенный подход к терапии булимии, однако, предполагал особый упор на отдельных аспектах борьбы клиента с самим собой. Большая часть литературы по этой тематике относилась к наработкам когнитивно-бихевиоральной школы. Она направлена на изменение как самого поведения, так и иррациональных убеждений, вокруг которых строятся эпизоды поглощения и исторжения пищи, терапия проводится как в группе, так и индивидуально (см., напр., Fairbum et al., 1993). Также предлагались более традиционные психодинамические объяснения. По моим личным наблюдениям, хотя модели, основанные, в частности, на теории объектных отношений, и не являлись в литературе преобладающими, на практике же клиентов, проходивших коррекцию булимического расстройства в русле психодинамических подходов, было больше всего полагаю, из-за того, что в целом эти подходы популярнее всего (Johnson, 1991; Schwartz, 1986; Swift, Letven, 1984).