Для дебюта острого гепатита характерны так называемые «летучие» симптомы: боли в суставах, тошнота, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Большинство симптомов проходят одновременно с внезапным появлением желтухи, хотя тошнота и рвота могут даже усилиться. В редких случаях острый гепатит может стать причиной острой печеночной недостаточности, однако у большинства больных постельный режим, легкая с ограничением жиров диета и прекращение приема алкоголя приводят к полному выздоровлению.
В половине случаев инфекционного гепатита причиной заболевания является вирус гепатита А. Этот гепатит передается фекально-оральным путем при тесном бытовом контакте и может быть предотвращен путем вакцинации. Гепатит В встречается реже, его распространение происходит через передачу физиологических жидкостей: при гемотрансфузии, использовании зараженных инъекционных игл, образе жизни с высоким риском заражения. При тесном контакте с больным гепатитом В от заражения может защитить вакцинация.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Уточните, имело ли место кровотечение
• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать развитие желтухи.
• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.
• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.
• Расспросите о количестве выделяемой мочи.
• Осмотрите больного на предмет выявления асцита.
Первая помощь
• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).
• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму) и печеночные пробы.
• Установите катетер в периферическую вену.
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Проведите термометрию.
• Проведите контроль водно-электролитного баланса.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Контролируйте уровень билирубина плазмы и печеночных ферментов.
• По назначению врача проведите инфузионную и антибактериальную терапию.
• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.
• Контролируйте диурез пациента.
4.4. Острая диарея
Диарея, или понос – учащение дефекации более двух раз в сутки, при котором кал имеет жидкую консистенцию. Сама по себе диарея не является болезнью, она лишь признак неполадки в организме, чаще всего в пищеварительной системе. Диарея может быть острой (возникает неожиданно и прекращается в течение в 1 – 2 недель) и хронической (продолжается более 2 недель).
Патофизиология
Патофизиологические механизмы инфекционной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции.
Инфекционная диарея
Инфекционную диарею чаще всего вызывают шесть нижеследующих возбудителей:
• кампилобактер (Campуlocater);
• сальмонелла (Salmonella);
• кишечная палочка (E. сoli);
• клостридиум диффициле (Clostridium difficile, после энтеральной антибактериальной терапии преимущественно – цефалоспорины);
• небольшие вирусы сферической структуры (SRSV);
• ротавирусы (Rotavirus).
Основные признаки острой инфекционной диареи различной этиологии изложены в таблице.
Таблица 3
Основные признаки острой инфекционной диарии
Больных с диареей обычно госпитализируют для того, чтобы обеспечить адекватное возмещение жидкости, которая теряется как в верхних, так и в нижних отделах ЖКТ. Вторая по значимости проблема заключается в необходимости дифференцировать острую инфекционную диарею от воспалительной при системных заболеваниях кишечника – неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Уточните характер стула.
• Выясните, не отмечалось ли рвоты.
• Отметьте степень обезвоживания пациента.
• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать появление диареи.
• Отметьте характер питания пациента.
• Выясните эпидемиологический анамнез.
• Выясните факторы возможного неблагоприятного течения диареи (пожилой возраст, сахарный диабет, неполноценность иммунитета, заболевания сердца и почек).
• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.
• Расспросите о количестве выделяемой мочи.
Первая помощь
• Возьмите кровь на анализ ( уровень гемоглобина, гематокрита).
• Установите катетер в периферическую вену.
• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Измерьте ЦВД.
• Проведите термометрию.
• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.
• Проведите контроль водно-электролитного баланса.
• Отправьте фекалии пациента на бактериологическое исследование.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• Контролируйте уровень калия и натрия плазмы.
• По назначению врача введите водно-солевые растворы.
• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.
• Следите за частотой дыхания пациента.
• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.
• Ежечасно контролируйте диурез пациента.
Превентивные меры
Обязательное соблюдение правил гигиены, тщательное мытье рук.
Глава 5Неврологические синдромы и неотложные неврологические состояния
5.1. Аневризма головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние
Аневризмой называют местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки. Аневризмы являются главной причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния.
Патофизиология
• Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
– курение;
– хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах;
– артериальная гипертония (АГ);
– избыточная масса тела;
– прием наркотических средств.
• При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга.
• Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков.
• К клиническим проявлениям кровоизлияния относят:
– сильную внезапную головную боль «жгучего» или «распирающего» характера;
– утрату сознания (от нескольких секунд до нескольких дней и более);
– менингеальный синдром, который проявляется ригидностью мышц затылка, симптомом Кернига, светобоязнью, гиперакузией (болезненно острым слухом);
– гипертермию;
– психомоторное возбуждение.
По клиническому течению аневризмы разделяют на три основные группы:
• разорвавшиеся (апоплексическая форма), которые приводят к субарахноидальным или другим видам кровоизлияния;
• неразорвавшиеся (паралитическая форма);
• случайно обнаруживаемые (бессимптомные).
Первичный осмотр
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, тахипноэ, брадипноэ, признаков гипоксии.
• Изучите историю болезни пациента, особое внимание обратите на жалобы о внезапной сильной головной боли, тошноте, рвоте.
Диагноз субарахноидального кровоизлияния
Диагноз субарахноидального кровоизлияния обычно не вызывает серьезных затруднений – внезапное развитие выраженной головной боли, появление менингеальных симптомов, нарушение сознания. Однако небольшие по объему кровоизлияния могут проявляться лишь умеренной головной болью с поздним (на 2–3-й день заболевания) присоединением менингеальных симптомов, что иногда приводит к ошибкам в диагностике и неправильной тактике ведения больного. Поэтому при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходима экстренная госпитализация больного и проведение КТ или МРТ головы, а при их недоступности – люмбальной пункции.
Во всех случаях субарахноидального кровоизлияния, при которых планируется хирургическое лечение, показано проведение ангиографии сосудов головного мозга для выявления аневризмы. В настоящее время это самый информативный метод исследования.
В план обследования больного субарахноидальным кровоизлиянием, как и при других инсультах, входят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки. В случаях неясной причины субарахноидального кровоизлияния необходимо исключить геморрагический диатез и другие гипокоагуляционные состояния.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Отметьте наличие/отсутствие у пациента лихорадки, беспокойства, раздражительности; расспросите, нет ли у него пятен перед глазами.
• Проверьте наличие визуальных дефектов.
Первая помощь
• Уложите пациента в постель в положение Фавлера, затемните комнату, следите за соблюдением пациентом постельного режима.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Установите внутривенный катетер.
• По назначению врача начните внутривенные вливания (коллоиды, кристаллоиды).